Статистика акушерских кровотечений в россии

Массивные акушерские кровотечения

Массивные акушерские кровотечения

Курцер М.А.

Массивные акушерские кровотечения

Диагностируются при наличии хотя бы одного из следующих показателей (даже в отсутствии наружного кровотечения):

* кровопотеря более 1500 мл (более 1% от массы тела);

* снижение ОЦК более 20%;

* систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;

* снижение гемоглобина более 25%.

Причины массивных акушерских кровотечений

Нарушение сократимости эндометрия

* Имбибация кровью (матка Кувелера).

* Перерастяжение миоцитов (многоплодие, многоводие).

* Замещение миоцитов соединительной тканью при врастании плаценты.

* Снижение содержания гликогена в мышечных волокнах: «усталость клетки», дефицит энергии на клеточном уровне, снижение энергообразовательной функции митохондрий (упорная слабость родовой деятельности, длительная родоактивация окситоцином, передозировка утеротоников, клинически узкий таз).

Родовой травматизм

* Разрыв матки непроникающий («трещина слизистой»).

* Разрыв шейки матки III степени.

* Отрыв матки от сводов влагалища.

* Разрыв боковой стенки влагалища с повреждением ветвей запирательной артерии (a.obturatoria).

ДВС-синдром

Никогда не развивается при острых кровопотерях (не только акушерских), хотя часто указывается как причина смерти пациенток, перенесших массивное кровотечение. ДВС-синдром — это следствие: дефицит потребления. Тогда как при кровотечении, пациент за считанные минуты теряет весь ОЦК, при вскрытии обнаруживаются пустые сосуды и нет характерных для ДВС сливных петехиальных кровоизлияний.

Статистика

Частота акушерских кровотечений в ЛПУ ДЗ г. Москвы, 2003-2018 гг. (форма №32)

С 2003 г по 2018 г частота кровотечений снизилась с 2,6% до 1,6%. Исходя из количества родов — ежедневно 5 кровотечений.

Структура (2018 г, n=1897)

* Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде — 55% (1039).

* ПОНРП — 32% (604).

* Предлежание плаценты — 11% (203).

* Разрывы матки — 2% (39).

* Нарушение свертываемости — менее 1% (12).

Количество массивных акушерских кровотечений в ЛПУ ДЗ г. Москвы в 2005-2014 гг. по данным эпикризов — n=1059. Их средний возраст составил 33,8 ± 5,6 лет. 28% — первые роды. Практически ни у одной не определялись те или иные факторы риска, таким образом, группы риска не существует! Все беременные, роженицы и родильницы заслуживают особого внимания и ведутся как угрожаемые по кровотечению.

Общие принципы диагностики массивных акушерских кровотечений

* Мониторирование основных гемодинамических показателей. Продолжительность не определена, однако, важно учитывать существующие риски и продолжать монитор максимально долго.

* УЗ-контроль через 2 ч.

* Контроль Hb.

* Вагинальный осмотр перед переводом в послеродовое отделение!

* Выделение групп риска.

Расчет объема депонированной крови в полости матки по УЗИ: V=(AxBxC)x0,523, где:

* А — длина;

* В — высота;

* С — ширина полости матки;

* 0,523 — коэффициент.

По возможности и при необходимости, рекомендуется проведение МРТ, поскольку в ряде случаев невозможно выявить источник кровотечения по данным УЗИ.

Интенсивная терапия в критических ситуациях

Эффективная терапия может быть обеспечена только слаженной работой реанимационной бригады, когда каждый из специалистов знает свои обязанности.

* Анестезиолог-реаниматолог: искусственная вентиляция легких, адекватный объем инфузионной терапии, катетеризация центральной вены, применение вазопрессоров и других препаратов. Должен руководить процессом и своевременно уведомлять о нарушении гемодинамики у пациентки!

* Трансфузиолог или акушер-гинеколог: обеспечение препаратами крови, использование аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной эритровзвеси (Sell-Saver 5 +, CATS Plus Fresenius).

* Акушер-гинеколог: хирургический этап. Нередко принятие решения о хирургической остановке кровотечения запаздывает.

Принципы остановки массивных акушерских кровотечений

1 этап: механическая (мгновенная, моментальная, временная) остановка.

2 этап: восполнение ОЦК, реанимационные мероприятия.

1 и 2 этапы выполняются одномоментно.

3 этап: окончательная остановка кровотечения, стабилизация состояния пациентки.

Механическая интраоперационная остановка кровотечения (или окклюзионная баллонная дилатация) (1 этап)

1. Прижатие бифуркация аорты хирургом или ассистентом. При необходимости пациентка транспортируется в таком состоянии.

2. Временная компрессия кровеносных сосудов, питающих матку (бинты, жгуты, зажимы Сатинского). Тугое бинтование матки — новая концепция лечения атонического маточного кровотечения после операции кесарево сечение: прижатие брюшного отдела аорты, внутриматочный баллон, тампонада влагалища, бинты на матку. Придатки бинтуются вместе с маткой, мочевой пузырь не отсепаровывается. Время экспозиции — 30-40 минут (или на сутки — забинтованная матка укладывается в брюшную полость, накладываются швы).

3. Ревизия брюшной полости.

4. Контроль наружного кровотечения.

Восполнение ОЦК (2 этап)

* Катетеризация периферических и центральных вен. Обеспечение доступа не менее 2 сосудов. При катетеризации подключичной вены, обязателен рентгенологический контроль.

* Адекватный объем инфузионно-трансфузионной терапии: препараты крови, включая СЗП, реинфузию аутологичной крови.

* Вазопрессоры.

* ИВЛ.

* Стабилизация АД.

* Гемоглобин не менее 70 г/л.

* Пульс не более 100 уд/мин.

* Фибриноген не менее 2-3 г/л.

* ЦВД не менее 5-10 см вод.ст.

* Диурез — 60 мл/ч.

Окончательная остановка кровотечения (3 этап)

Только после стабилизации состояния пациентки! Переход к 3 этапу — через 20-30 минут — 12 часов от начала кровотечения.

* Компрессионные швы.

* ЭМА.

* Ушивание сосудистых пучков.

* Ревизия родового канала.

* Гистерэктомия.

Компрессионные швы на матку — окончательный гемостаз

* Шов, сшивающий переднюю и заднюю стенки матки (П-образный).

* Шов, стягивающий нижний сегмент матки. При работе в нижнем сегменте, рекомендуется спустить пузырно-маточную складку вместе с мочевым пузырем.

* Прошивание плацентарного ложа.

Во избежание формирования синехий, швы рекомендуется снимать лапароскопически, через цервикальный канал или при гистерорезектоскопии.

Эмболизация маточных артерий при массивных акушерских кровотечениях

ПМЦ, КГ «Лапино», КГ «Авиценна», 2012-2018 гг. (n=70).

Рекомендуется начало эмболизации при кровопотере 500-600 мл, поскольку кровотечение продолжается во время проведения эмболизации и объем кровопотери нарастает.

ЭМА проводится в условиях рентгенологической операционной под местной анестезией. Пунктируется правая общая бедренная артерия с введением эмболов.

С целью повышения надежности эмболизации, рекомендуется незначительная ротация матки в разные стороны, чтобы выявить плотность прилегания эмболов и отсутствие дополнительного кровотока. Если таковой отмечается, вводится дополнительный эмбол.

Только после стабилизации гемодинамики и неэффективности всех указанных мероприятий — удаление матки.

Вопросы

Как часто после наложения компрессионных швов на матку формируются внутриматочные синехии?

Не часто. Всего 2 пациентки, после которых была введена практика удаления швов на 4-5 сутки. Иногда швы снимаются отсрочено — через месяц.

Как можно объяснить понятие дефицита убыли при маточном кровотечении?

Это понятие противопоставляется понятию дефицита потребления, который развивается на фоне ДВС-синдрома. ДВС — это один из фаз шока, когда нарушается сердечная деятельность и микроциркуляция, тромбоциты образуют сладж-комплексы (ДВС-комплексы), борьба с которыми заключается в их растворении. При маточном (или любом другом) кровотечении также отмечается дефицит тромбоцитов в кровеносном русле, но он обусловлен не образованием сгустков, а их потерей вместе с другими форменными элементами.

Источник

Сюда перенаправляется запрос Кровотечение при беременности.

Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности.

Кровотечения в первой половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются:

Самопроизвольный аборт
Пузырный занос
Шеечная беременность
Рак шейки матки
Внематочная беременность

Самопроизвольный аборт[править | править код]

Выкидыш— самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты.

Пузырный занос[править | править код]

Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.

Шеечная беременность[править | править код]

Редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.

Рак шейки матки[править | править код]

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.

Внематочная беременность[править | править код]

Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.

Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть:

Менструальное кровотечение
Прикрепление к стенке матки

Менструальное кровотечение[править | править код]

Гормоны, которые контролируют менструальный цикл, могут вызвать небольшое кровотечение в положенное для него время. У некоторых женщин такие кровотечения случаются неоднократно в течение беременности, как правило, в соответствии с периодами менструального цикла.

Прикрепление к стенке матки[править | править код]

При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два.

Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами:

Раздражение шейки матки
Инфекция влагалища или шейки матки
Полип шейки матки
Узлы миомы
Наследственное заболевание
«Исчезающий близнец»
Травма

Раздражение шейки матки[править | править код]

Во время беременности гормоны воздействуют на шейку (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям.

Инфекция влагалища или шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки.

Узлы миомы[править | править код]

Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента.

Наследственное заболевание[править | править код]

Например, болезнь Виллебранда.

«Исчезающий близнец»[править | править код]

«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.

Травма[править | править код]

Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием.

Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике[источник не указан 1810 дней], около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребёнка.

Кровотечения во второй половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются:

Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты[править | править код]

Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Неотложная помощь:

госпитализация в акушерский стационар;
при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[править | править код]

ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Диагностика

Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза.

Кровотечения в родах[править | править код]

Первый период родов[править | править код]

Разрыв шейки матки[править | править код]

Второй период родов[править | править код]

Разрыв матки[править | править код]

Третий период родов[править | править код]

Кровотечения в третьем периоде связаны с нарушением отделения и выделения последа:

Частичное плотное прикрепление
Частичное или полное истинное приращение
Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева

Кровотечения в раннем послеродовом периоде[править | править код]

Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения.

Гипотонические и атонические кровотечения[править | править код]

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.

Литература[править | править код]

Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. — М., 1986. — 78 с.
Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н-Новгород, 1995. — 281 с.
Акушерские кровотечения / Под общ. ред. В. И. Кулакова. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. — М., 1997. — 96 с.
Кулаков B. И. Акушерские кровотечения. — М.: Н-Л, 2009. — 60 с.

Источник

На аудит представлено 20 историй родов и 11 амбулаторных карт наблюдений в ЖК женщин, погибших от акушерских кровотечений в 2013 году.

Средний возраст 32,4 ± 1,7 лет, преобладали повторнородящие (75%) с отягощенный анамнезом (аборты, самопроизвольные выкидыши, ручное вхождение в матку и кровотечение в предыдущих родах, воспалительные заболевания матки и придатков).

Основной причиной массивной кровопотери явились:

· Преждевременная отслойка плаценты (n=5, 25%);

· Предлежание плаценты (n=3, 15%), из них истинное врастание плаценты в стенку матки и мочевой пузырь – 2 случая;

· Гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде (n=7, 35%);

· Разрыв матки (n=5, 25%)

Таким образом, наиболее частой причиной материнской смертности от акушерских кровотечений является кровотечение в послеродовом периоде, обусловленное гипо- и атонией матки. У каждой четвертой основной причиной смерти явились преждевременная отслойка плаценты (25%), разрыв матки (25%). Предлежание плаценты имело место у 15%.

Объем кровопотери составил:

— у 2 женщин (10%) в пределах 3500 мл;

— у 8 (40%) – 3600 – 4000 мл;

— у 10 (50%) – более 4000 мл.

Объем кровопотери (свыше 35% ОЦК) свидетельствует о том, что имело место тяжелое (IV степень тяжести) кровотечение сочетанного характера (гипотоническое и коагулопатическое).

У 12 из 20 (60%) развился ДВС-синдром, о чем свидетельствуют замечания, что вытекающая кровь не свертывается или образуются рыхлые, легко распадающиеся сгустки. Диагноз у большинства подтвержден гемостазиограммами.

У 17 (85%) диагностирован геморрагический шок II-IV степени, из которого вывести пациенток не удалось.

У четырех рожениц геморрагический шок сочетался с травматическим (обширный разрыв матки, применение приема Кристеллера в родах, четыре лапаротомии в течение суток при истинном врастании ворсин плаценты в стенку мочевого пузыря, транспортировка пациентки с неостановленным кровотечение из ЦРБ в перинатальный центр).

Массивные кровотечения чаще возникали при родоразрешении путем кесарева сечения, что отмечено у 16 женщин (80%).

Релапаротомия по поводу неостановленного или рецидивирующего кровотечения произведена у 5 женщин, у 3 из 16 – в первые 1-3 часа после кесарева сечения, что составило 50% (!) оперированных. Из 20 пациенток экстирпация и надвлагалищная ампутация произведены у 8 (40%); перевязка внутренних подвздошных артерий – у 6 (30%); гемостатические швы на матку – у 7 (35%).

После ряда попыток остановить кровотечение хирургическими методами (гемостатические швы на матку, перевязка маточных и магистральных сосудов, введение сокращающих матку средств и интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия), со значительным опозданием приступали к удалению матки. В 2010 году гистерэктомия выполнена у каждой второй (53,7%), погибшей от кровотечения, в 2013 году – у 40%.

Следует отметить возрастание частоты родоразрешения путем кесарева сечения, которое в группе анализируемых погибших от кровотечения составило 80% (!).

Имеют место случаи, когда у женщины 26 лет в анамнезе имелось уже 2-3 рубца на матке.

Родоразрешение через естественные родовые пути имело место у 4 (20%).

Показания к кесареву сечению:

— рубец на матке (8),

— клинически узкий таз (4),

— слабость родовой деятельности (5),

— миома, аденомиоз (3),

— дородовое излитие околоплодных вод (3),

— выраженное ожирение (7),

— сочетание перечисленных причин (12).

Дети:

Родился 21 ребенок (одна двойня).

Доношенных – 13 (65%).

Недоношенных – 7 (35%).

Мертворожденных – 8 (40%).

Основная причина смерти:

Острая постгеморрагическая анемия – 20 (100%)

Отек головного мозга (постгипоксическая энцефалопатия) – 11 (55%)

Полиорганная недостаточность – 12 (60%)

Основные врачебные ошибки:

1. агрессивное ведение родов (чрезмерное расширение показаний к кесареву сечению, родовозбуждение, родостимуляция);

2. отсутствие прогнозирования и диагностики тяжелых осложнений при родоразрешении (возможность истинного врастания плаценты при ее локализации по рубцу после кесарева сечения);

3. ошибки при кесаревом сечении (незашитый угол разреза матки, продленный в разрыв, повреждение мочевого пузыря, сосудов брыжейки, селезенки, наличие гематом, пропитанных кровью);

4. попытка длительного консервативного лечения гипотонии матки, несмотря на рецидивирующее или продолжающееся кровотечение (в течение от 3,5 до 9 (!) часов;

5. запоздалое и неадекватное возмещение кровопотери. Так при кровопотере около 2 л введены только кристаллоидные растворы, тогда как должны быть перелиты коллоиды, СЗП, эритроцитарная масса и др. Через 3 часа после остановки кровотечения Hb 16 г/л, Ht 11%, эритроциты 1,2 х 1012/л;

6. единичные случаи (n=2) использования новых технологий в предупреждении и лечении акушерских кровотечений у беременных группы риска аутоплазмотрансфузии, интраоперационной реинфузии эритроцитов для восстановления глобулярного объема при кесаревом сечении;

7. имеют место случаи, когда существует запись в истории родов «в роддоме нет эритроцитарной массы», а также «… вызваны специалисты из перинатального центра по санавиации для оперативного лечения, до их приезда рекомендована гемостатическая терапия». Часы ожидания составляют 9 часов у пациентки с преждевременной отслойкой плаценты. Далее – геморрагический шок II-III ст.;

8. в ряде наблюдений гистерэктомия, как окончательный этап остановки маточного кровотечения носит запоздалый характер (операция на фоне ДВС-синдрома, геморрагического шока);

9. плохо собран анамнез (у пациентки – стромальный эндометриоз, на фоне которого – слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение);

10. в ЖК при наличии факторов риска по развитию акушерского кровотечения не проводят исследование системы гемостаза. Применяют лекарственные средства (йодомарин, эссенциале, витрум пренатал, MgSO4 25%-5,0 мл в/м и др) без указаний на их необходимость и обоснованность.

Предотвратимость материнской смертности от кровотечений по данным аудита составила 80%.

Источник