Статьи по послеродовым кровотечениям
Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают ранними и поздними.
Ранние послеродовые кровотечения
Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.
Причины раннего послеродового кровотечения
Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:
- длительные и тяжелые роды;
- слабость родовых сил;
- стимуляция схваток окситоцином;
- перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
- возраст женщины (старше 30 лет);
- гестоз;
- заболевания крови;
- стремительные роды;
- применение обезболивающих во время родов;
- стрессы (например, боязнь операции);
- плотное прикрепление или приращение плаценты;
- задержка части последа в матке;
- разрыв матки и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
- пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.
Клиника раннего послеродового кровотечения
Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).
Гипотоническое кровотечение
Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.
Атоническое кровотечение
Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.
Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении
В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.
Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).
Послеродовые кровотечения
Поздние послеродовые кровотечения
Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель. В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки. Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.
Причины поздних послеродовых кровотечений
К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:
- задержка частей последа и/или оболочек плода;
- нарушения свертываемости крови;
- субинволюция матки;
- сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
- эндометрит.
Клиника позднего послеродового кровотечения
Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку. Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина). Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.
Лечение позднего послеродового кровотечения
При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.
При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или бесплодию). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.
Анна Созинова
Загрузка…
Источник
Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.
Общие сведения
Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.
Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.
Послеродовое кровотечение
Причины послеродового кровотечения
Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.
Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.
Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.
Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.
Симптомы послеродового кровотечения
Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.
Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.
Диагностика послеродового кровотечения
Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.
Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.
Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.
Лечение послеродовых кровотечений
При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.
Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.
При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.
В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.
Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.
Профилактика послеродового кровотечения
Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.
С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.
Источник
В статье представлена информация о классификациях послеродовых кровотечений. Предложена дискуссия о целесообразности уточнения классификации послеродовых кровотечений, принятой в РФ, с точки зрения этиологии и регламентированных алгоритмов акушерской тактики ведения послеродовых кровотечений.
Последовый период, завершая собой великий акт рождения человека, является самым серьезным для матери
периодом родов.
Г.Г. Гентер
Акушерские кровотечения остаются основной причиной материнской заболеваемости и смертности в мире. Более половины случаев материнской смертности происходят в течение 24 часов после родов. По данным ВОЗ (2012 г.), в мире от послеродового кровотечения умирают около 140 тыс. женщин в год, т. е. одна женщина — каждые 4 минуты [1]. Более 80% в структуре акушерских кровотечений занимают послеродовые кровотечения. Мероприятия по профилактике кровотечений и акушерская тактика в мире определены [1–7] и не имеют принципиальных отличий. Однако вопрос классификации послеродовых акушерских кровотечений, на наш взгляд, требует уточнения.
Многие профессиональные сообщества, в т. ч. Международная федерация акушеров-гинекологов (The International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), рекомендуют классифицировать послеродовые кровотечения на ранние (первичные), реализованные в течение первых 24 часов после родов, и поздние (вторичные), возникшие между 24 часами и 6 нед. после родов [6–8].
В определении American College of Obstetricians and Gynecologists (Американская коллегия акушеров и гинекологов) [5] период поздних послеродовых кровотечений увеличен до 12 нед.
Причины развития послеродовых кровотечений принципиально отличаются. Ранние послеродовые кровотечения (РПК) в подавляющем большинстве случаев непосредственно связаны с родовым актом и реализуются в ближайшие минуты (при наружном кровотечении) или часы (в случаях образования ретроперитонеальных гематом, при дефектах наблюдения и др.), как правило, в течение 24 часов. В 70–80% случаев причинами РПК являются атония матки, связанная, в частности, с перерастяжением миометрия, задержкой ткани плаценты, травмой матки, повреждением тканей родовых путей и выворотом матки (встречается крайне редко), а также коагулопатией, вызванной врожденными (первичными) дефектами гемостаза или нерациональным применением антикоагулянтов.
Поздние (вторичные) послеродовые кровотечения (ППК) реализуются, как правило, не ранее 2-х суток послеродового периода и связаны с субинволюцией плацентарного ложа на фоне инфекционного процесса, задержкой воспалительного детрита или тканей плаценты с формированием плацентарных полипов. Таким образом, данная классификация является в большей мере этиологической, т. к. подразумевает причины возникновения послеродовых кровотечений.
В РФ широкое распространение получила классификация послеродовых кровотечений, основанная на времени их возникновения и относящая РПК к раннему послеродовому периоду, который составляет 2 часа и при влагалищных родах, как правило, совпадает с пребыванием пациентки в родильном отделении. При развитии кровотечения после 2-х часов, т. е. после перевода родильницы в послеродовое отделение, оно классифицируется как позднее [3]. Согласно приказу Минздрава России № 572н от 01.11.2012 (в ред. от 12.01.2016) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) послеродовые кровотечения (рубрика О.72) классифицируются как по времени возникновения (O72.0 кровотечение в третьем периоде родов, O72.1 другие кровотечения в раннем послеродовом периоде), так и по этиологии (O72.2 позднее или вторичное послеродовое кровотечение, O72.3 послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз).
Действительно, классифицируя послеродовые кровотечения по времени их возникновения, мы имеем в виду момент диагностики кровопотери. Однако причины ранних и так называемых «поздних» послеродовых кровотечений, реализованных, а точнее диагностированных, в течение нескольких часов после родоразрешения, идентичны.
Очевидный критерий ранней диагностики патологической кровопотери — это объем наружного кровотечения. Однако патологическая кровопотеря не всегда является синонимом наружной кровопотери. Так, при травматическом повреждении матки с образованием ретроперитонеальной гематомы наружное кровотечение незначительно и ранняя диагностика патологической кровопотери затруднена. В этих случаях симптомы кровопотери и шока могут появиться через несколько часов.
В случаях недиагностированной задержки части последа или травмы матки, в т. ч. разрыва шейки матки при хорошей сократительной активности матки, объем наружного кровотечения может быть невыраженным и патологическая кровопотеря диагностируется позднее, как правило, при наружном массаже матки перед переводом родильницы в послеродовое отделение.
Причинами «запоздалой» диагностики кровотечения после кесарева сечения могут быть нарушение эвакуации лохий и перерастяжение матки, сопровождающиеся снижением ее сократительной активности и увеличением объема. Эти случаи «позднего» кровотечения, а точнее несвоевременной диагностики, являются, как правило, дефектом наблюдения, т. е. ятрогенными. В редких случаях родоразрешение путем кесарева сечения может осложниться образованием ретроперитонеальной гематомы и развитием шока и отсроченного кровотечения, связанного с коагулопатией потребления.
Таким образом, при выявлении или реализации патологической кровопотери более чем через 2 часа после родоразрешения кровотечение классифицируется как позднее. Однако с этиологической точки зрения такое кровотечение является ранним, т. к. причины его возникновения непосредственно связаны с процессом родов. По нашим данным, около 5% кровотечений, непосредственно связанных с процессом родов, диагностируются более чем через 2 часа после родоразрешения и в первую очередь это касается кровотечений после кесарева сечения.
К сожалению, причиной запоздалой диагностики кровотечений часто является неадекватное наблюдение в раннем послеродовом периоде. И до настоящего времени, несмотря на развитие современных технологий и фарминдустрии, актуально изречение известного отечественного акушера Г. Г. Гентера: «Нет числа случаям, где последовый период принял патологическое течение благодаря действиям рук человеческих, и неисчислимы страдания женщин, происходящие вследствие неправильного ведения послеродового периода» [9].
Таким образом, распространенная в отечественном акушерстве классификация РПК как возникших в течение 2-х часов после родов не в полной мере согласуется с этиологией. На наш взгляд, номинальное увеличение периода реализации, или, точнее, диагностики, РПК до 24 часов позволит считать отечественную классификацию этиологической.
Не менее весомым аргументом в пользу увеличения периода для ранних гипотонических кровотечений служит унификация акушерской тактики ведения. Классификация любой патологии подразумевает или должна подразумевать четкий алгоритм действий. Так, мероприятия при послеродовых кровотечениях соответствуют единым стандартам как в мире, так и в РФ [1, 3, 6]. Регламентированные алгоритмы ведения ранних гипотонических кровотечений связаны с объемом кровопотери, эффективностью последовательных этапов оказания помощи, но не с временем начала кровотечения. Во избежание несоответствия диагноза и акушерской тактики, на наш взгляд, целесообразно относить к РПК кровотечения, непосредственно связанные с осложнениями родового акта и диагностированные в течение 24 часов послеродового периода.
Поздние (вторичные) кровотечения реализуются в период от 24 часов до 6–12 нед. послеродового периода [1, 5–7, 10]. Частота ППК составляет 0,01–2%. Риск кровотечения, как правило, связан с воспалительным процессом в матке, вторичным снижением сократительной активности, субинволюцией и нарушением отторжения децидуальной ткани, обычно происходящего в течение 7–9 сут. Частой причиной ППК является задержка плацентарных фрагментов, которые обычно подвергаются некрозу, покрываются фибрином и принимают форму плацентарных полипов. Отторжение плацентарного полипа может служить причиной ППК в течение всего послеродового периода [10–12].
К крайне редким причинам ППК относят врожденные дефекты гемостаза, хориокарциному, псевдоаневризмы маточных артерий и артериовенозные фистулы [12]. ППК, как правило, возникают в течение 1–2 нед. после родов и не ранее 2–3-х суток.
Следует сказать, что многие отечественные акушеры не давали четкого временного определения поздних кровотечений, а указывали на этиологические факторы их возникновения [9, 11]. Например, Н. С. Бакшеев придерживался этиологической классификации послеродовых кровотечений. По его мнению, РПК как следствие нарушения моторной функции матки (гипотония, остатки плаценты), травмы родовых путей, опухолей матки и дефектов гемостаза реализуются в течение 24 часов после родов [10]. Аналогичного определения РПК придерживается В. Е. Радзинский [13].
Таким образом, мы считаем целесообразным обсудить необходимость увеличить в классификации кровотечений период РПК до 24 часов и период ППК с 24 часов
до 6 нед., т. е. до 42 дней послеродового периода, включенного в статистику материнской смертности. Увеличение периода реализации и диагностики РПК позволит привести в соответствие отечественную классификацию с этиологией послеродовых кровотечений, акушерской тактикой ведения и принятыми международными стандартами.
Источник
