Способы остановки кровотечения при травмах печени
Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.
При небольших поверхностных разрывах печени для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, накладывая их в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени применяют викрил или кетгут № 4 на атравматичной игле. В случае отсутствия атравматичного материала возможно использование круглой иглы с нитью № 4 или № 6. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае наблюдаются длительная воспалительная реакция и нередко абсцедирование, которое требует повторной операции и удаления шовного материала, являющегося инородным телом.
При разрывах печени глубиной более 3 см выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов (отступая от края раны не меньше чем на 1 см) и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. Швы следует затягивать осторожно, чтобы избежать их прорезывания. Для этого ассистент хирурга обеими руками старается максимально сблизить края разрыва. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При этом следует избегать травматизации или захватывания в шов сосудов, питающих прядь большого сальника. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной серповидной связкой.
При закрытой травме печени наблюдаются самые разнообразные повреждения печени — от небольшого разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты (с различной степенью жизнеспособности) Наиболее часто встречаются неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и желчи (60— 70 %), Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1—2 ‘, случаев Нередко при закрытой травме живота хирург встречает большие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы с сохраненной капсулой (15—20 %). Подкапсульная гематома выглядит как флюктуирующее плоское образование темного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипеченочные гематомы (10—12 %), которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться. Косвенными внешними признаками внутрипеченочной гематомы могут быть участок кровоизлияния темного цвета или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутри печеночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.
При наличии глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Хиари — Алферову — Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмалыюй или нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки с диафрагмой по линии ее прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или с задним листком париетальной брюшины (при наличии травмы по нижней поверхности). После такой операции искусственно создается замкнутое щелевидное пространство емкостью 15—25 мл, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпеченочное пространство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветиыс дренажи.
Схематическое расположение подкапсульной (а) и внутрипеченочной гематом (б).
При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложенными выше приемами не всегда удастся добиться полного гемостаза, особенно при значтслкном разрушении ее паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если при временном пережатии геиатодуодснальной связки имеется достаточный гемостатический эффект, печеночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю гепатодуоденальной связки выделяют общую печеночную, собственную печеночную и пузырную артерии Собственную печеночную артерию перевязывают викрилом дистальнее места отхождения пузырной артерии (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря, и тогда потребуется холецистэктомия). Необходимо подчеркнуть, что перевязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20—25 % случаев к летальным исходам за счет развития множественных мелких сегментарных некрозов, поэтому данный прием следует использовать при крайней необходимости.
У пострадавших с повреждением печени IV степени по Мооге паренхима печени представлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов не представляет сложности после раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневую поверхность печени в таких случаях прикрывают прядью большого сальника и фиксируют его к капсуле печени отдельными швами.
Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот прием называется дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки.
При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза производят частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит края печени, а хирург пальцами левой руки постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные протоки, следуя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматичной игле.
Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву.
После окончательной остановки кровотечения из печени постепенно ослабляют турникет с гепатодуоденальной связки, при этом в течение 10—15 мин наблюдают за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответствующего сегмента, однако при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическое вмешательство следует отложить на 2—3 сут до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. Необходимо помнить, что выполнение таких расширенных вмешательств приводит к резкому увеличению леальности (до 60-80 %).
При невозможности выделения сосудисто-секреторных ножек и продолжающемся кронетечении из печени как исключение можно применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 марлевых тампонов, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.
При обширных повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении также вынолняют тугую тампонаду марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показаны дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпеченочного пространств и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей путем наружного дренирование холедоха по Керу или, в крайнем случае, наложения холецистостомы.
Тугая тампонада разрыва печени
Таким образом, оперативному лечению подлежат любые повреждения печени при продолжающемся кровотечении в брюшную полость. Применяемые при этом способы гемостаза зависят от опыта хирурга, технического оснащения операционной и характера повреждении печени.
Объем вмешательства на печени должен быть максимально щадящим, имея своей целью достижение темо- и желчестаза. Эффективным является применение как физических (электрическая, ультразвуковая, лазерная коагуляция), так и химических (фибриновый клей, тахокомб и др.) методов.
Обширные разрывы и глубокие раны паренхимы печени с повреждением сегментарных сосудисто-секреторных образовании требуют полноценной хирургической обработки с удалением нежизнеспособных тканей и отдельным лигированием кровеносных сосудов и желчных протоков. В случае неэффективного гемостаза могут быть использованы тампонада биологическим материалом, френогепатопексия, а также наружное сдавление печени. Метод наружного сдавления может вызывать резкое нарушение кровоснабжения органа и используется только при наличии определенного опыта.
Обширные первичные резекции печени при ее повреждении сопровождаются чрезвычайно высокой летальностью и не могут быть рекомендованы в широкую клиническую практику, тем более при тяжелой сочетанной травме.
— Также рекомендуем «Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.»
Оглавление темы «Операции на паренхиматозных органах при сочетанной травме.»:
1. Оперативный доступ при сочетанной травме. Временный гемостаз и эвакуация крови при сочетанной травме.
2. Ревизия органов брюшной полости при сочетанной травме.
3. Реинфузия крови при сочетанной травме.
4. Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.
5. Операции при повреждении селезенки. Методы остановки кровотечений из селезенки.
Источник
Для временной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдавление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночнодвенадцатиперстной связки.
Последний способможет применяться не более 15 мин из-за угрозы некроза печени, венозного стаза с кровоизлияниями в органах желудочно-кишечноготракта и явлений коллапса. Сдавление печеночнодвенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажимом.
Для окончательной остановки кровотеченияиз паренхимы печени предложены механические, физические, химические, биологические способы, а также специальные гемостатические препараты.
Наиболее просты и надежны механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны.
Среди специальных печеночных швов следует отметить шов Кузнецова — Пенского, Оппеля и др. (рис. 240).
Сущность шва Кузнецова — Пенского заключается в прошивании печеночной ткани через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени и не затягивают.
Одну из нитей в местах выхода ее на поверхность пересекают, а затем концы отдельных смежных нитей связывают между собой и затягивают. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных швов над капсулой. Удобным, простым и надежным является наложение обычных матрацных швов с проведением их через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз.
Джиардано прошивает паренхиму печени отдельными двойными нитями. После рассечения нитей концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени.
В. А. Оппель применял цепочный шов, состоящий из отдельных матрацных швов, нити которых связывают между собой.
Н. А. Рубанова предложила строчечный шов, который заключается в том, что паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.
Для предупреждения прорезывания ткани печени можно перед наложением матрацных швов край печени окутать полоской, выкроенной из сальника, фасции или синтетических материалов (капрон, лавсан и др.).
Изолированная перевязка сосудов применяется в качестве дополнения к печеночному шву.
Из физических методов остановки кровотечения используют горячие компрессы. Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в течение 5—10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию, однако образующийся при этом на поверхности среза печени струп может расплавиться и отторгнуться, вызвав вторичное кровотечение.
Из биологических методов остановки кровотечения наиболее часто используют тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами. Сальник является хорошим пластическим материалом, быстро прирастающим к поврежденной поверхности печени.
В качестве гемостатического препарата дляостановки кровотечения из печени предложены фибринные и коллагеновые пленки и губки.
Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:
1. механические (гемостатические швы);
2. физические(электрокоагуляция, лазерное излучение);
3. химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота);
4. биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
С целью временной остановки кровотечения при повреждении печени можно произвести пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней сосудами в течение 10–12 минут.
Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Наложение линейного шва на рану печени возможно только при небольших краевых повреждениях.
Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают культю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются герметизации швов линейной раны печени дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея).
Источник
Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, и может быть использовано для остановки кровотечения при травматических повреждениях печени. Способ включает контакт криоаппликатора, наполненного жидким азотом, с раневой поверхностью печени. Для исключения примораживания рабочей поверхности криоаппликатора к ткани печени им проводят 2-3 круговых движения по раневой поверхности. Криовоздействие проводят в три цикла, продолжительность каждого цикла — одна минута. Способ исключает возможность кровотечений и желчетечения после операций на печени у пациентов-людей, снижает риск повторных кровотечений и формирования центральных гематом печени. 1 табл., 5 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для остановки кровотечения при травматических повреждениях печени.
В настоящее время для остановки кровотечения при травмах печени используют ушивание ткани в различных модификациях.
Одним из способов достижения гемостаза является окутывание органа при его значительном повреждении компрессирующей сеткой из рассасывающего материала [Stevens, S.L. Total mesh wrapping for parenchymal liver injuries-a combined experimental and clinical study / S.L.Stevens, K.I.Maull, B.L.Enderson //J.trauma. — 1991. — Vol.31. — Pt.8. — P.1103 — 1109; Bakker, F.C. Surgical treatment of liver injury with an absorbable mesh: an experimental study / F.C.Bakker, F.Wille, P.Patka // J.trauma. — 1995. — Vol.38. — Pt.6. — P.891-894]. Описанный метод не приводит к образованию гематом, но в тканях развивается спаечный процесс в области имплантируемой сетки.
Для достижения гемостаза в практической медицине известны примеры применения механического шва металлическими скобками [Петрова Н.П. Реакция тканей на металлические скобки / Н.П.Петрова // Хирургия. — 1988. — №5. — С.87-93.; Тарабарин С.А. Хирургическое лечение повреждений паренхиматозных органов с использованием конструкций из материалов с памятью формы /С.А. Тарабарин // Имплантаты с памятью формы. -1996. — №1-2. — С.52-66].
Метод применим для глубоких колото-резаных ран печени. Авторы используют конструкции из материала с памятью формы. Недостатком этого метода является: прорезывание тканей конструкцией; возможность чрезмерной ее деформации и оставления конструкции в брюшной полости; разрыв и повторное кровотечение при грубом удалении конструкции.
Применение электрокоагуляции эффективно при небольших кровотечениях и дефектах. Однако образующийся при этом некротический струп (толщиной до 5 мм) служит субстратом для инфицирования, повторного кровотечения и образования желчных свищей.
При электрохирургической обработке раны коагулируют лишь капилляры и мелкие лимфатические сосуды, кровотечение же из более крупных сосудов остановить не удается [Шапкин B.C. Закрытые и открытые повреждения печени: Монография / B.C.Шапкин, Ж.А.Гриненко — М: Медицина, 1977. — 183 с.; Вишневский В.А. Современная техника резекций печени / В.А.Вишневский, А.В.Чжао, Н.А.Назаренко // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. — М., 1996. — С.16-18].
Использование высокоэнергетического плазменного скальпеля позволяет подвести высокоэнергетическую струю ионизированного газа с температурой в несколько тысяч градусов [Кудрявцев Б.П. Применение плазменных потоков в хирургии. Военно-медицинские аспекты: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Б.П.Кудрявцев — СПб, 1993. — 38 с.; Юшкин А.С. Сравнительная оценка использования разных физических способов диссекции и коагуляции при операциях на желудке, печени, селезенке: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.С.Юшкин. — СПб, 1993. — 22 с; Литвин, А.А. Экспериментально-клиническое обоснование способов местного гемостаза при повреждениях печени и селезенки: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А.Литвин. — СПб, 1994. — 24 с.].
Плазменный скальпель имеет небольшие габариты, удобен в управлении, недорог, однако имеется возможность термического поражения печени.
Гемостатическая губка на основе желатины позволяет дополнить другие методы остановки кровотечения, но как самостоятельный метод при травматических повреждениях печени применяться не может.
Наиболее эффективным хирургическим способом остановки кровотечения является использование сальника для тампонады раны. Описан «Способ ушивания обширных повреждений печени у больных с сочетанной травмой» (Патент РФ №2155002).
По данному способу остановка кровотечения осуществляется путем тугой тампонады раны печени сальником, который гофрируют проведенной лигатурой, проводят через дно раны и всю толщу печени, выводят лигатуру на нижнюю поверхность печени, достигают тугой тампонады раны сальником и фиксируют лигатуру к тканям задней стенки брюшной полости. Данный способ выбран в качестве прототипа.
Недостатками способа являются: частое прорезывание паренхимы печени в зоне швов приводит к дополнительной травме ткани печени; ограниченность использования, связанной с локализацией раны и кровоснабжением сальника; невозможность визуально определить источник кровотечения, что делает невозможным завершить хирургически гемостаз. В связи с этим при данном способе наблюдается высокий процент повторных операций и осложнений, причиной которых чаще является образование внутрипеченочной гематомы, продолжающееся кровотечение.
Задачей настоящего изобретения является исключить возможность кровотечений и желчетечения после поведения операций на печени, снизить риск повторных кровотечений и формирования центральных гематом печени после операций.
Технический результат простой — использование криовоздействия на поврежденные участки печени человека.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению осуществляют контакт криоаппликатора, наполненного жидким азотом, с раневой поверхностью печени, для исключения примораживания рабочей поверхности криоаппликатора к ткани печени проводят 2-3 круговых движения криоаппликатором по раневой поверхности, криовоздействие проводят в три цикла, продолжительность каждого цикла — одна минута.
Сущность способа достигается тем, что использована сверхнизкая температура для остановки кровотечения и желчестаза.
Предложенный способ осуществляли следующим образом: криоаппликатор наполняли жидким азотом, контактную поверхность его устанавливали на рану паренхимы печени, для предупреждения примораживания криоаппликатора к ткани печени проводили 2-3 круговых движения криоаппликатором. Для достижения окончательного гемо- и желчестаза проводили 3 цикла воздействия криоапликатором, продолжительность одного цикла составляла 1 минуту.
Описанный способ поясняется графическим материалом: на фиг.1 отражена кровоточащая колотая рана печени (1); на фиг.2 — контакт криоаппликатора (2) с раной печени (1); на фиг.3 — образование ледяной корки (3) на ткани печени; на фиг.4 — оттаивание ледяной корки (3); на фиг.5 — рана печени (1) после полного оттаивания (4).
Примеры практического использования
Пример 1
Больная М., 36 лет, поступила в ОКБ №2 г.Тюмени через 2 часа после ножевого ранения в живот. При поступлении предъявляет жалобы на наличие раны в области передней брюшной стенки, боль в правой половине живота, слабость. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, тахикардия до 100 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации имеется напряжение, болезненность в правых отделах, положительная перитонеальная симптоматика. В правом подреберье по среднеключичной линии имеется колото-резаная рана размерами 3×2 см.
При ПХО раневой канал идет снизу вверх и проникает в брюшную полость. В срочном порядке больная была оперирована. Выполнена лапаротомия. В брюшной полости до 1 литра крови. При ревизии имеется сквозная рана 4 сегмента печени, входная рана 3×4 см, выходная — 2,5×3,5 см с умеренным кровотечением, раневой канал длиной до 5 см. Выполнена криоаппликация раневого канала печени.
Криоаппликатор наполняли жидким азотом, контактную поверхность которого устанавливали на рану, для предупреждения примораживания криоаппликатора к ткани печени проводили 2-3 круговых движения аппаратом. Для достижения окончательного гемо- и желчестаза провели 3 цикла воздействия криоапликатором на каждую рану, продолжительность одного цикла составляла 1 мин. Криовоздействие проводили из 2 точек (со стороны входной и выходной раны). При осмотре крово- и желчеистечения не обнаружено.
Подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой. Срединная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. По дренажу в 1-е сутки выделялось геморрагическое отделяемое (до 50 мл). На 2-е, 3-е сутки отделяемого по дренажу нет. Дренаж удален.
При контрольном УЗИ жидкости в брюшной полости, ограниченных гематом в 4 сегменте печени не обнаружено. Больная выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больной К., 30 лет, поступил в ОКБ №2 г.Тюмени через 1 час после спортивной травмы, получил удар в живот при игре в футбол. При поступлении предъявлял жалобы на боли в животе. При осмотре определена перитонеальная симптоматика, преимущественно в правых отделах живота. Выполнено УЗИ. В подпеченочном пространстве и в малом тазу жидкость. Установлен диагноз: тупая травма живота, внутрибрюшное кровотечение.
Выполнена лапаротомия. В проекции 5 сегмента печени имеется разрыв 4×1,5 см, глубиной до 2 см. Выполнена криоаппликация из 2 рядом расположенных точек.
Криоаппликатор наполняли жидким азотом, контактную поверхность которого устанавливали на рану паренхимы печени, для предупреждения примораживания криоаппликатора к ткани печени проводили 2-3 круговых движения аппаратом. Для достижения окончательного гемо- и желчестаза провели 3 цикла воздействия криоапликатором, продолжительность одного цикла составила 1 мин.
Подпеченочное пространство дренировали силиконовой трубкой. Срединная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. По дренажу в 1-е сутки выделялось до 30 мл геморрагического отделяемого. На 2-е, 3-е сутки отделяемого по дренажу нет. Дренаж удален.
При контрольном УЗИ жидкости в брюшной полости, ограниченных гематом в 5 сегменте печени не обнаружено. Больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Приведенные примеры иллюстрируют возможность применения предложенного способа для остановки крово- и желчестаза. Предложенный способ апробирован и внедрен на базе Тюменской областной клинической больницы №2 после предварительных исследований на 87 беспородных собаках массой 6-31 кг. В контрольную группу (прототип) вошло 24 животных, а в опытную (предлагаемый способ) 63 животных.
Результаты проведенных операций показали преимущества предложенного способа по сравнению с прототипом. Предложенный способ позволяет экономить 1927600 рублей при проведении 100 операций, учитывая стоимость операции, койко-дни, лабораторные и инструментальные исследования.
В таблице 1 представлена частота возникновения осложнений при проведении операций в контрольной и опытной группах животных.
| Таблица 1 | ||
| Частота возникновения послеоперационных осложнений у беспородных собак массой 6-31 кг (в %) | ||
| Осложнения | Прототип | Предлагаемый способ |
| Точечные кровотечения | 29,1±9,3 | 0 |
| Ишемия тканей | 16,6±7,6 | 0 |
| Повторное кровотечение | 25,0±8,8 | 2,8±2,1 |
| Перитонит | 16,6±7,6 | 0 |
| Спаечный процесс | 29,2±9,3 | 2,8±2,1 |
| Летальность | 12,5±6,7 | 0 |
Способ остановки кровотечения при травмах печени включает контакт криоаппликатора, наполненного жидким азотом, с раневой поверхностью печени, для исключения примораживания рабочей поверхности криоаппликатора к ткани печени проводят 2-3 круговых движения криоаппликатора по раневой поверхности, криовоздействие проводят в три цикла, продолжительность каждого цикла 1 мин.
Источник
