Современные методы остановки кровотечения в хирургии
Глава V. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение — это состояние, угрожающее жизни больного, требующее проведения экстренных гемостатических мероприятий. Любое кровотечение
независимо от его интенсивности или объема потерянной крови должно быть остановлено. «Современная хирургия как учение о лечении болезней…
стоит на трех китах. Первый кит -…учение о хирургической профилактике… Второй кит -…учение об обезболивании и третий кит — …учение
об остановке кровотечения… Учение об остановке кровотечения представляет собой интереснейшую главу основ хирургической терапии…», —
таким образом определял значение проблемы остановки кровотечения В. А. Оппель (1926, с. 30, 45).
Существует большое количество различных способов остановки кровотечения. В каждом конкретном случае необходимо избрать наиболее
оптимальный вариант проведения гемостаза. Однако все методы и способы гемостаза должны удовлетворять основному требованию — надежно
останавливать кровотечение.
Для остановки кровотечения могут быть применены физические (механические или термические), биологические и медикаментозные средства.
С помощью этих средств можно произвести временную (предварительную) или постоянную (окончательную) остановку кровотечения. Первая
предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для транспортировки больного, уточнения диагноза и подготовки к радикальным
мероприятиям по остановке кровотечения. Несомненно одно, что во всех случаях необходимо отдавать предпочтение постоянной (окончательной)
остановке кровотечения. Однако довольно нередко возникают ситуации, когда вынужденно производится временная (предварительная) остановка
кровотечения. В этой связи существуют различные методы и способы временной и постоянной остановки кровотечения.
Медикаментозные и биологические кровоостанавливающие средства общего действия особенно эффективны в тех случаях, когда топографические и
анатомические особенности источника кровотечения не исключают возможности его самопроизвольной остановки. Основным же средством борьбы с
кровотечением, малосклонным к самопроизвольной остановке, служат способы местного воздействия на источник кровотечения, в первую очередь
механические. С их помощью может быть осуществлено или восстановление непрерывности поврежденных сосудов, или закрытие их концов наглухо,
или, наконец, только прекращение притока крови к поврежденному отрезку сосуда. Первые два способа обычно используют для окончательной
остановки кровотечения, а третий — как для окончательного, так и для временного гемостаза. В последнем случае выключение сосуда носит
временный характер и осуществляется преимущественно бескровным способом, тогда как для постоянного выключения кровеносного сосуда из
кровотока необходимо оперативное вмешательство.
Временная остановка кровотечения достигается наложением кровоостанавливающего жгута, закрутки, турникета, давлением на кровоточащий сосуд
в месте нарушения целостности или на его протяжении выше места повреждения (по току крови). В месте повреждения кровеносный сосуд может быть
сдавлен давящей повязкой, грузом, пальцами, наложенными на рану или введенными в нее, или, наконец, тугой тампонадой. Для сдавления сосуда
на протяжении может быть применено пальцевое прижатие артерий, фиксация конечности в определенном «гемостатическом» положении, а также
специальные инструменты-компрессоры. Надежным средством временной остановки кровотечения является наложение кровоостанавливающего жгута
(главным образом на конечности).
За время непродолжительного выключения из кровотока поврежденный сосуд нередко тромбируется. В этих случаях временная остановка
кровотечения может оказаться окончательной. Подобный гемостаз из небольших сосудов может возникнуть под воздействием давящей повязки.
Важнейшими средствами окончательной остановки кровотечения являются сосудистый шов и перевязка в ране обоих концов кровоточащего сосуда.
Идеальным методом остановки кровотечения, несомненно, должен быть сосудистый шов, так как он «…является в одно и то же время средством
остановки кровотечения и восстановления непрерывности тока кровообращения», — подчеркивал В. А. Оппель (1926, с. 56). Однако следует
согласиться с Ф. М. Плоткиным (1955), который считает, что плохой сосудистый шов хуже правильно наложенной лигатуры. Неумелое грубое
вмешательство, произведенное на сосудах при попытках наложить шов, значительно снижает эффективность самых сложных реконструктивных
вмешательств, произведенных в дальнейшем высококвалифицированными хирургами. Поэтому одним из самых эффективных и надежных способов
остановки кровотечения, главным образом из средних и крупных артерий и вен, остается по-прежнему лигирование обоих концов кровоточащего
сосуда.
К методам остановки кровотечения, применяемым при оперативных вмешательствах, относят введение в ткани анестезирующего раствора,
обшивание, обкалывание.
Метод обшивания с целью остановки кровотечения по время операции заключается в том, что участок тканей, подлежащий рассечению, обшивают
с двух сторон с помощью непрерывного или узлового швов. Например, такой гемостатический шов применяют при операциях на волосистой части
головы.
Обкалывание производят с помощью отдельных швов на игле, например при отделении желудка или кишки от брыжейки или сальника. При
обкалывании с помощью иглы в шов захватывают не только кровоточащий сосуд, но и окружающие ткани, которые перевязывают одновременно с ним.
Причем завязывание лигатуры должно производиться по обе стороны зажима. В тех случаях, когда обкалывание производят тупым путем с помощью
пинцета или иглой Дешампа, которыми проводят лигатуру, принято говорить о наложении лигатуры способом en masse.
К предварительной остановке кровотечения во время операции относится наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд, с тем, чтобы потом
перевязать оба конца пересеченного сосуда. Среди способов, применяемых для остановки кровотечения во время операции, применяют
непосредственное прижатие кровоточащего сосуда марлевым шариком, захватывание сосуда кровоостанавливающим пинцетом или зажимом, ангиотрипсию
(вращение сосуда по оси зажимом), электрокоагуляцию. Более редко оставляют кровоостанавливающий зажим непосредственно на сосуде до тех пор,
пока окончательно не образуется тромб, закупоривающий просвет сосуда. Подобные ситуации иногда возникают при остановке в огнестрельной ране,
особенно в труднодоступных анатомо-топографических областях.
Большую сложность представляет остановка кровотечения в глубине раны. Вначале кровоточащий сосуд захватывают зажимом, а затом накладывают
лигатуру. Наложение лигатуры и затягивание узлов производят или с помощью вводимых в рану пальцев, или длинных пинцетов, или зажимов,
которыми концы лигатуры захватывают непосредственно у петли лигатуры. При кровотечении из капилляров или из многих небольших сосудов, когда
не удается захватить и перевязать каждый сосуд в отдельности, применяют тампонаду.
Хороший гемостатический эффект может быть достигнут с помощью различных сшивающих аппаратов. Их преимущество состоит в быстроте наложения
гемо-статических швов и почти полном отсутствии кровотечения при этом.
Надежным способом окончательной остановки кровотечения может быть удаление кровоточащего органа (например, поврежденной селезенки) или
части его (например, части желудка вместе с кровоточащей язвой).
При кровотечении из многочисленных сосудов, расположенных в хрупкой ткани (например, в паренхиме печени) или, наоборот, в плотных
неподатливых тканях (например, покровы черепа), пользуются кровоостанавливающим швом, в петли которого захватывают ткань вместе с проходящими
в них сосудами.
При паренхиматозном кровотечении, обильном кровотечении из мелких сосудов инфицированной раны применяют тампонаду обычной марлей, которую
к 8-10-му дню постепенно извлекают из раны, или каким-нибудь рассасывающимся материалом.
Гемостатические препараты из крови помимо механического действия оказывают биологический эффект, способствуя более быстрому
тромбообразованию. При паренхиматозном (капиллярном) кровотечении может быть применено покрытие кровоточащей поверхности специальным
гемостатическим клеем. Хорошим способом остановки кровотечения из раны печени является ее тампонада мышечной тканью или сальником (свободным
лоскутом или лоскутом на ножке). Такой биологический тампон в сочетании с наложением швов на рану печени, одновременно фиксирующих и лоскут
сальника, также оказывает как биологическое, так и механическое действие. Кровотечение из раны легкого обычно останавливают наложением швов.
Термические способы остановки кровотечения основаны на способности белков свертываться при высокой температуре. Они имеют значение
главным образом для борьбы с кровотечением во время проведения оперативного вмешательства. При диффузном кровотечении из костной ткани может
быть использовано прикладывание салфеток или шариков, смоченным горячим (+50-+60°С) изотоническим раствором хлорида натрия. Основным
термическим способом остановки кровотечения является электрокоагуляция, которая имеет большое значение, особенно тогда, когда лигирование
мелких сосудов затруднено или невозможно (например, сосуды мозга или его оболочек, сосуды мочевого пузыря и т. д.). Электрокоагуляцией
широко пользуются и для остановки кровотечения из подкожной клетчатки и мышц при любом оперативном вмешательстве.
Электрокоагуляцию следует более часто использовать вместо лигатур при разрезах грудной и брюшной полости, на шее, волосистой части головы,
при кровотечении из внутриплевральных и внутрибрюшных спаек, так как оставление в тканях лигатур из кетгутовых, шелковых и синтетических
материалов создает условия для различных иммунологических реакций, отрицательно влияющих на процесс заживления раны.
Однако большая площадь соприкосновения инструмента, применяемого для электрокоагуляцни, с тканями может вести к более глубокой и обширной
коагуляции и вызывать серьезные повреждения прилегающих к кровоточащему сосуду полых органов, крупных кровеносных сосудов, нервных стволов
и т. д. Кроме того, при использовании для гемостаза электрокоагуляции образуется асептический некроз участков тканей, подвергнутых
коагуляции, и возможен отрыв тромба из просвета коагулируемого сосуда с последующим кровотечением. Поэтому для электрокоагуляции
целесообразно применять специальные инструменты, имеющие минимальную площадь соприкосновения концов рабочей части бранш с коагулируемым
сосудом, чтобы была возможна прицельная или точечная коагуляция сосуда с надежной остановкой кровотечения [Петровский Б. В., 1983].
Все более широкое применение для остановки кровотечения находят лазер и методы криохирургии.
Гемостатические средства общего действия широко используют при нетравматических внутренних кровотечениях (например, кровохарканье,
маточное кровотечение и т. п.). При травматических кровотечениях эти средства имеют в большей степени вспомогательное значение, а основное
гемостатическое действие осуществляется за счет местных средств гемостаза. Роль их особенно велика при кровоточивости, вызванной тем или
иным патологическим состоянием. Из кровоостанавливающих средств общего действия наиболее эффективны прямое переливание крови, переливание в
малых дозах (100-150 мл) свежей изогенной крови, плазмы [Ревской А. К., 1981].
Из кровоостанавливающих средств местного действия особое значение имеют различные биологические препараты, изготовленные из донорской
или животной крови. Медикаментозные препараты местного действия, обладающие сосудосуживающими свойствами, имеют ограниченное применение.
Для остановки легочных, желудочно-кишечных, мозговых кровотечений применяют методы искусственной эмболизации сосудов с помощью
рассасывающихся (мышечный гомогенат, желатиновые губки и др.) и нерассасывающихся (полистерол, силикон и др.) материалов.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку —
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 — Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума «Компас здоровья» — Библиотека сайта «Островок здоровья»
Источник
ПРЕДМЕТ: « Общая хирургия, реанимации и анестезиология» ДЛЯ ЛД
Методическая разработка по теоретическому занятию для учащихся по теме: «Кровотечения»
— Знать методы временной и окончательной остановки кровотечения. Знать первую медицинскую помощь при наружных кровотечениях. Знать принципы и технику транспортировки больных с кровотечениями и кровопотерей. Уметь оказывать само- и взаимопомощь при кровотечениях.
— Воспитывать пунктуальность, исполнительность, отзывчивость, аккуратность, собранность, последовательность действий, чуткость.
— Развивать интерес к избранной профессии и углублению знаний.
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Гемостаз. Виды кровотечений. Клиника. Методы остановки кровотечений.
В кровеносном русле циркулирует в среднем 2,5- 5 л крови. ОЦК, объём циркулирующей крови = м тела х 50.
Причины кровотечений:
- Прямая травма кровеносного сосуда (разрез, укол, размозжение, удар, растяжение, отрыв);
- Патологические изменения в стенки сосуда (атеросклероз, гипертония, варикозное расширение вен);
- Нарушение химического состава крови (желтуха, сепсис, болезни крови).
Классификация:
По источнику:
А) артериальное кровотечение, из поврежденных артерий, массивный выброс ярко-красной крови;
Б) венозное кровотечение, из поврежденной вены, толчкообразно темно-вишневая кровь;
В) капиллярное кровотечение, истечение крови из мельчайших кровеносных сосудов, капилляров, при парезах, ссадинах;
Г) паренхиматозное, истечение крови с поврежденных поверхностей паренхиматозных органах (печень, селезенка, почки), нарушается целостность сосудов всех видов;
По интенсивности:
а) профузное, истечение крови из крупных артерий или вен;
б) слабое, кровь изливается медленно, умеренно;
По характеру проявления:
а) явные, проявляются визуально при осмотре;
б) скрытые, в серозную полость, межмышечные пространства, не доступны обычному осмотру;
По отношению к внешней среде:
а) наружное кровотечение, поступление крови во внешнюю среду;
б) наружно скрытое кровотечение, кровотечение через поврежденные слизистые оболочки в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь, трахея);
в) внутреннее кровотечение, истечение крови в полость тела, не сообщающееся с внешней средой ( гематоракс, в плевру, гемоперитонеум, в брюшную полость, гемоперикардиум, в полость перикарда, гемартроз, в суставную полость, гематома, кровотечение в межтканевое клетчаточное пространство);
г) смешанное, сочетание наружного и внутреннего кровотечения (огнестрельные, ножевые ранения);
По времени:
а) первичное, возникает сразу после повреждения сосуда;
б) вторичное раннее, это повторное кровотечение из того же сосуда, через несколько часов, или 1-3 дня (соскальзывание лигатур, срывание тромба, при неправильной транспортировке, или повышении АД);
в) вторичное позднее, при развитии гнойного осложнения в ране ( расплавлении тромба, прорезывании лигатуры, пролежень в стенке сосуда).
Клиника:
- Общие симптомы: слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, нехватка воздуха, тошноту, обморок, потеря сознания. При осмотре сонливость, заторможенность, возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, пульс слабого наполнения, одышка, учащенное дыхание, снижение АД.
- Местные симптомы: кровотечения при явных – классификация; при скрытых, менее выражены, если кровотечение в плевральную полость, притупление в нижних границах легких, ослабленное дыхание; в брюшную полость, боли в животе, притупление перкуторного звука, + с-м Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей, при быстром отведении руки после легкого надавливания на брюшную стенку); скопление крови в полости перикарда, расширение границ абсолютной тупости сердца, приглушение тонов сердца, одышка, цианоз губ, острая сердечная недостаточность, тампонада сердца; при кровотечении в желудочно-кишечный тракт: рвота кровью, цвет «кофейной гущи» (соляная кислота + гемоглобин + хлористоводородный гематин), при кровотечении в 12-перстную кишку и тонкую, жидкий черный стул (дегтеобразный) ( гемоглобин + сероводород = сульфат железа); кровотечение из толстой и прямой кишки, неизмененная кровь.
Критерии оценки кровопотери:
- Легкая: ЧСС = 90-100 уд в мин, АД не ниже 100 мм.рт.ст., показатели крови в норме;
- Средняя степень: ЧСС = 120-140 уд в мин, АД – ниже 70-80 мм.рт.ст.;
- Тяжелая степень: ЧСС = 140-160 уд в мин, гемоглобин = 60 г/л, гематокрит до 20%, ОЦК на 30-40%.
Если кровопотеря составляет от 2 до 2,5 литров – смерть. Потеря 1-1,5 литра крови, тяжелое состояние, картина острого малокровия.
Осложнения кровотечений:
- Острое малокровие ( потеря 1-1,5), нарушение кровообращения, функции сердца, микроциркуляции, кислородное голодание тканей и органов;
- Сдавление органов и тканей излившейся кровью ( тампонада сердца, сдавление головного мозга, сдавление магистральных сосудов, приводит к гангрене конечности);
- Воздушная эмболия, при ранении крупных магистральных вен, воздух проникает в просвет сосуда;
- Коагулопатические нарушения, нарушения свертывающей и противосвертывающей системы.
Методы остановки кровотечений:
Методы временной остановки наружного кровотечения, применяются для оказания первой медицинской помощи на месте:
- Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к сердцу;
- Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами;
- Прижатие поврежденной артерии выше места кровотечения на протяжении;
- Прижатие кровоточащего сосуда в ране с помощью давящей повязки;
- Пережатие артерий фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе;
- Пережатие артерии с помощью наложения жгута;
- Остановка кровотечения наложением кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране;
- Тугая тампонада раны, полости;
Капиллярное кровотечение, останавливается наложением на рану обычной повязки, поднимают поврежденную конечность, что уменьшает приток крови к ране.
Венозное кровотечение, останавливается с помощью наложения давящей повязки, несколько слоёв марли, плотный комок ваты и туго бинтуют, что способствует сдавлению вены, и кровоток в ней прекращается. Прижимают пальцем, кистью руки, придав возвышенное положение поврежденной части тела.
Артериальное кровотечение:
- Прижатие артерии на протяжении, то есть выше (ближе к сердцу) ранения, прижимают бедренную артерию в паху к лобковой (лонной) кости; плечевую артерию, к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча; сонной артерии, к 6 шейному позвонку;
- Давящая повязка, тугая тампонада ран, стерильной салфеткой, марлевым бинтом;
- Наложение резинового жгута Эсмарха. Жгут накладывается выше кровоточащей раны, перед наложением жгута конечность обматывают куском ткани, жгут растягивают двумя руками, подводят его под конечность и в растянутом состоянии делают один виток, затем 2-3 до прекращения кровотечения. При правильном положении жгута кровотечение прекращается, конечность бледнеет, пульс отсутствует ниже раны. Жгут на конечности держат не более 2 часов, прикрепляют записку с датой, час, минут. Если более 2 часов, необходимо на 10-15 минут снять жгут и наложить выше или ниже, раннего места наложения.
- Круговое перетягивание, можно осуществить при помощи закрутки (кусок ткани, шарф, платок), накладывают на конечность с образованием петли, в которую проводят палку или дощечку и вращая её, закручивают до полной остановки кровотечения, после фиксируют палку к конечности, чтоб закрутка не развернулась.
- Каксимальное сгибание конечности: подколенную артерию – максимальное сгибание в коленном суставе, с последующей фиксацией повязкой или ремнем; плечевую артерию, в области локтевого сустава, сгибают предплечье, бедренную артерию, сгибают бедро, в зону сгибания укладывают марлевый валик, подключичную артерию, согнутые плечи максимально разводят назад, лопатки сближают.
- Наложение кровоостанавливающего зажима, зажим накладывают поперек сосуда и фиксируют повязкой.
Методы окончательной остановки кровотечения:
Проводят в условиях стационара, первичная хирургическая обработка раны, при внутренних кровотечениях, вскрывают брюшную полость – лапаротомия, плевральную –торакотомия.
Механический метод:
А) перевязка сосудов в ране, дефект ушивают с помощью линейного сосудистого шва (атравматичной иглой), циркулярным швом, протезирование сосудов;
Б) закручивание сосудов, с помощью кровоостанавливающего зажима;
В) прошивание и перевязка сосудов вместе с окружающими тканями;
Г) тугая тампонада, полость сдавливают, при этом образуется тромб;
Д) перевязка артерий на протяжении, т.е обнажают и перевязывают артерии в более доступном месте;
Е) при паренхиматозном кровотечении, удаляют часть или целый орган.
Физические методы:
А) холод, снижает приток крови (криодеструкция);
Б) высокая температура, белки и ткани крови свертываются, марлевый тампон, смоченный горячим 75С изотоническим раствором;
В) стерильный воск (губчатые кости);
Г) электрокоагуляция, сваривание стенок сосуда и закрытие его просвета.
Химические способы:
А) 10% глюконат или хлорид кальция в/в 5-10 мл;
Б) 0,3% раствор викасола в/в;
В) питуитрин, повышает тонус гладкой мускулатуры, аминокапроновая кислота, протамин сульфат.
Биологические способы:
Переливание крови, цельной консервированной, плазмы, тромбоцитарной массы, фибриноген, контрикал, гордокс. Местный гемостаз, для остановки паренхиматозных кровотечений используют ткани больного сальник, мышцы, жировую клетчатку. Биопрепараты, гемостатическую губку, фибринную плёнку, тромбин, биологический антисептический тампон.
Дата добавления: 2015-05-20; просмотров: 18559; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9798 — | 7487 — или читать все…
Читайте также:
Источник
