Современные методы остановки акушерских кровотечений

Применение современной лечебной тактики при акушерских кровотечениях

Частота акушерских кровотечений в настоящее время колеблется от 3 до 8%, причем их число в последние годы увеличивается с возрастанием частоты кесарева сечения, при котором кровотечения развиваются в 3–5 раз чаще, чем при самопроизвольных родах. В последние годы существенно изменилась структура акушерских кровотечений: возросла частота кровотечений, обусловленных патологией плаценты и нарушениями в системе гемостаза. На сегодняшний день установлено, что любое акушерское кровотечение имеет смешанную природу и, наряду с гипотонией, всегда присутствует коагулопатия. Лечение таких кровотечений невозможно без адекватной коррекции системы гемостаза и устранения их основной причины.

На IX Всероссийском форуме “Мать и дитя” (октябрь 2007 г.) было уделено внимание вопросу о методах лечения акушерских кровотечений. Было одобрено применение современных кровосохраняющих технологий и органосберегающих операций при массивных акушерских кровотечениях. Также была предложена тактика комплексного лечения при акушерских кровотечениях, анализ применения которой в г. Москве представлен в настоящей статье.

Обзор современных методов лечения акушерских кровотечений

Органосберегающие операции

Управляемая внутриматочная баллонная тампонада (предложена проф. В.Е. Радзинским).

Показания к применению – кровотечения, продолжающиеся после:

• ручного обследования полости матки и удаления остатков последа;
• проводимой внутривенной инфузии утеротонических препаратов;
• исключения кровотечения из разрывов родовых путей.

В полость матки вводят специальный стерильный баллон, к которому присоединяют резервуар (поднятый на 40–45 см). Через резервуар в баллон поступает жидкость (до 30 мл), резервуар и баллон действуют по типу сообщающихся сосудов.

По мере восстановления сократительной активности матки уровень жидкости в резервуаре начинает повышаться, т. к. жидкость из баллона вытесняется обратно в резервуар. Постепенно резервуар опускают.

Отсутствие кровотечения в течение 30–40 мин позволяет считать процедуру баллонной тампонады законченной.

Компрессионные гемостатические швы по Б-Линчу. Это швы, которыми прошивают матку спереди назад, стягивающие и сдавливающие ее мышцу, что вызывает гипоксию тканей и рефлекторное сокращение мышц. В 50% случаев кровотечение останавливается, матку сохраняют. Техника операции и течение послеоперационного периода легче, чем после удаления матки.

Перевязка внутренних подвздошных артерий. Данная операция производится при гипотонических кровотечениях в раннем послеродовом периоде при безуспешности консервативных методов гемостаза. Благодаря выраженным сосудистым анастомозам односторонняя перевязка подвздошной артерии малоэффективна и в данных ситуациях не применяется. К двухсторонней перевязке внутренних подвздошных артерий следует относиться как к способу остановки кровотечения и сохранения матки.

При сохраненной матке после двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий сохраняется репродуктивная функция женщин. Благодаря этой методике пульсовой кровоток в тазовых органах временно снижается на 70%, это не ведет к некрозам, но способствует гемостазу. В последующем репродуктивная функция у пациентки восстанавливается.

Итак, перевязка внутренних подвздошных артерий, представляя собой эффективный, менее травматичный, менее технически сложный метод для экстренного гемостаза при гипотоническом маточном кровотечении в послеродовом периоде, является альтернативой гистерэктомии и методом выбора, особенно у молодых женщин, не имеющих детей или с одним ребенком, планирующих в будущем беременность.

Эмболизация маточных артерий. Эмболизация внутренних подвздошных и маточных артерий при массивных акушерских кровотечениях – это минимально инвазивная процедура, выполняющаяся по ангиографической технике под рентгеноконтролем, при которой прекращается ток крови в сосуде. Чаще всего проводят эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий с двух сторон. Процедуру выполняют под местной анестезией. Доступ к артериям осуществляют посредством катетеризации бедренных артерий. Сначала выполняют ангиографию внутренней подвздошной артерии, затем под контролем рентгенотелевидения в маточные или внутренние подвздошные артерии медленно вводят частички эмболизирующего материала. После окклюзии сосудов снова проводят ангиограмму.

Основными показателями к эмболизации являются массивные акушерские кровотечения, которые невозможно остановить консервативно с использованием новых подходов (аутоплазмодонорство, интраоперационная реинфузия и др.), при:

• предлежании плаценты;
• преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
• послешоковом кровотечении;
• дефекте гемостаза;
• гипотоническом кровотечении в послеродовом периоде;
• глубоких разрывах влагалища и шейки матки с переходом на своды.

Данный метод выступает как альтернативный по отношению к операции при массивном акушерском кровотечении.

Таким образом, эмболизация маточных артерий при массивных акушерских кровотечениях является относительно новой методикой, сохраняющей жизнь, качество здоровья, репродуктивную систему женщины. Отсутствие осложнений после процедуры позволяет рекомендовать ее при ургентных состояниях в акушерской практике, сопровождающихся массивными кровотечениями.

Современные аспекты трансфузиологии в акушерской практике

В настоящее время во всем мире наблюдается тенденция к ограничению использования донорской крови в связи с опасностью инфицирования вирусами (ВИЧ, гепатитов В и С и др.), бактериями (бледная трепонема), простейшими (возбудители малярии) и возникновения иммунологических реакций.

Все это требуют поиска альтернативных методов возмещения кровопотери. Особенно актуальна данная задача в акушерской клинике, где массивные кровопотери, всегда возникающие на фоне коагулопатии, представляют значительную угрозу жизни женщины. В последние годы в развитых странах мира все больше внимания уделяется внедрению методов кровосбережения. Главный принцип – сберечь как можно больше крови человека, оказавшегося на операционном столе.

К основным методам кровосбережения относят:

• аутоплазмодонорство;
• нормоволемическую гемодилюцию;
• интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов.

Аутоплазмодонорство – процесс заготовки и консервации собственной крови беременной перед плановым кесаревым сечением при большом риске возникновения  кровопотери.

За 2–5 сут до операции в отделении переливания крови у беременной осуществляют забор 400 мл крови. Кровь разделяют на фракции (эритроцитарную массу и плазму) и хранят до операции в специальном холодильнике. Во время операции или в раннем послеоперационном периоде по показаниям пациентке производят переливание ее собственной крови, что позволяет избежать риска инфицирования и иммунологических реакций.

Показанием к заготовке аутокомпонентов крови является принадлежность женщины к группе риска развития кровотечения:

• рубец на матке;
• многоплодная беременность;
• миома матки;
• аномалии развития матки;
• аутоиммунные нарушения;
• редкая группа крови;
• планируемое кесарево сечение;

Противопоказания:

• заболевания крови;
• сердечно-сосудистая декомпенсация;
• острые воспалительные заболевания;
• выраженное нарушение функции почек и печени;
• гемофилия;
• эпилепсия;
• тромбозы, тромбофлебитическая болезнь;
• тяжелая форма бронхиальной астмы.

Интраоперационная реинфузия крови (ИРК) – переливание крови пациентки, теряемой в ходе операции при массивном кровотечении и реинфузируемой непосредственно во время операции или в ближайшие 6 ч.

Во время операции проводится непрерывно-поточное центрифугирование собранной крови. Этот механизм позволяет отмывать клеточные компоненты от большей части примесей, а плазму и промывные воды удалять. Новым поколением аппаратов для ИРК стали селл-сэйверы, основной их частью является центрифуга – при ее помощи кровь собирается, стабилизируется, фильтруется, отмывается, а затем реинфузируется.

С целью профилактики эмболии околоплодными водами ИРК во время кесарева сечения при массивных акушерских кровотечениях применяется после рождения ребенка и последа.

Дальнейшая разработка и внедрение современных методов кровосбережения и гемостатических препаратов в профилактике и лечении кровотечений в акушерской практике позволит реализовать органосохраняющую тактику, сохранить репродуктивную функцию женщины, минимизировать объемы донорских компонентов крови, снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что в настоящее время широкое внедрение методов бескровной хирургии и их рациональное применение позволяют в значительном большинстве случаев уменьшить использование донорской крови и, соответственно, избежать осложнений, связанных с ее трансфузией, а также существенно снизить заболеваемость и летальность из-за массивных акушерских кровотечений.

Применение алгоритма медицинской помощи при акушерских кровотечениях

Студентами IV курса ГОУ СПО ММУ № 2 им. К. Цеткин проведен анализ оказания медицинской помощи женщинам с послеродовыми кровотечениями в родильном доме № 15 ЮВАО г. Москвы (и. о. гл. врача А.Ю. Пастарнак).

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся одновременно с постоянной оценкой объема кровопотери на фоне оценки состояния и контроля жизненно важных функций с целью своевременного изменения тактики.

Очередность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде делится на 2 этапа: консервативный и хирургический.

Консервативный этап применяется при кровопотере менее 1000 мл. Этот этап делится на следующие моменты:

• осмотр родовых путей и ушивание разрывов;
• контрольное ручное обследование послеродовой матки (для улучшения тонуса матки);
• переливание факторов свертывания крови (гидроксиэтилкрахмал, свежезамороженная плазма (СЗП), перфторан);
• утеротоники (окситоцин, метилэргометрин, простагландины);
• ингибиторы протеаз (трансамин);
• применение аутоплазмодонорства, аутоэритроцитарного донорства, ИРК.

Применяются промежуточные мероприятия между консервативным и хирургическим этапами для подготовки родильницы к операции и в операционной:

• сдавление брюшной аорты.

Второй этап – хирургический, при кровопотере более 1000 мл и продолжающемся кровотечении. Он разделен на 2 подэтапа: кровопотеря 1000–1500 мл и более 1500 мл.

Очередность мероприятий, проводимых на первом подэтапе:

• инъекция простагландинов в миометрий (динопростон 0,5 мг);
• ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии);
• гемостатические компрессионные швы на матку;
• перевязка внутренних подвздошных артерий;
• ампутация или экстирпация матки.

Очередность мероприятий, проводимых на втором подэтапе:

• инъекция простагландинов в миометрий (динопростон 0,5 мг);
• перевязка внутренних подвздошных артерий;
• гемостатические компрессионные швы на матку;
• ампутация или экстирпация матки.

Анализ историй родов показал, что при кровопотере от 1000–1500 мл в70% случаев оказалось достаточным применение 0,9% р-ра NaCl, солевых и коллоидных растворов. В 30% наблюдений помимо растворов было показано применение СЗП. Всем пациенткам вводились утеротоники.

При более массивных кровотечениях (кровопотеря более 1500 мл) СЗП и 0,9% р-р NaCl вводились всем пациенткам, кроме того, в 40% случаев, при Hb менее 80 г/л переливалась эритроцитарная масса. В 80% наблюдений применялся ГЭК. Утеротоники вводились всем пациенткам.

В данной группе пациенток с массивными акушерскими кровотечениями в 60% случаев была применена ИРК. Пациенткам с кровопотерей 1500 мл во время кесарева сечения после удаления плода и последа из раны была собрана кровь, в аппарате селл-сейвер отмыты эритроциты и затем пациенткам перелито 250–300 мл их эритроцитарной массы.

Перевязка внутренних подвздошных артерий была произведена у женщин с кровопотерей более 1500 мл (60%). У этих пациенток благодаря данной операции кровотечение было остановлено. У других пациенток этой группы (40%) благодаря своевременности и правильности лечения кровотечение удалось остановить консервативно.

Анализ показал, что при восполнении кровопотери помимо непосредственно кровопотери следует учитывать наличие анемии, а также процент кровопотери к весу женщины. Как последствия массивной кровопотери у большинства пациенток выявлена постгеморрагическая анемия, и у 1 – пневмония (кровопотеря 4100 мл). Было проведено соответствующее лечение.

Проведенный анализ влияния массивных акушерских кровотечений на состояние новорожденных показал, что чем меньше срок беременности, при котором была произведена операция, и больше кровопотеря, тем ниже оценка по шкале Апгар и хуже прогноз для новорожденного.

Таким образом, при массивных акушерских кровотечениях помощь оказывается своевременно, с применением современных методов лечения, в т. ч. органосохраняющих и кровосберегающих технологий, согласно рекомендациям IX форума “Мать и дитя”.

Материал проверен экспертами Актион Медицина