Соэ при желудочном кровотечении

   Желудочно-кишечные кровотечения – это обобщающее понятие, включающее в себя патологии, осложненные кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта. В настоящее время насчитывают более сотни патологий, которые могут привести к развитию данного состояния.

Кровоизлияние из органов ЖКТ в брюшную полость, в класс желудочно-кишечных кровотечений не входят и классифицируются как полостные.

Внимание! Следует понимать, что желудочно-кишечное кровотечение является жизнеугрожающим состоянием, которое может привести к геморрагическому шоку. Поэтому, при появлении первых симптомов, следует немедленно вызвать бригаду скорой помощи.

Классификация и причины желудочно-кишечных кровотечений

Все желудочно-кишечные кровотечения разделяют в соответствии с:

• расположению источника (верхнее или нижнее кровотечение);
• клиническим течением (кровопотеря может быть продолжающейся, профузной, остановившейся, повторной);
• тяжестью кровотечения (легкие, среднетяжелые, тяжелые, осложненные геморрагическим шоком).

Механизм развития кровотечения (геморрагии) может быть обусловлен первичными заболеваниями, приводящими к развитию язвы, повреждению или разрыву сосудов, ВРВ (варикозное расширение вен), аневризмами, повышенной ломкостью сосудистых стенок, нарушениями системы гемостаза (гемофилия, синдром Бернара-Сулье, тромбастения Гланцмана и т.д.), травмами.

Важно. Наиболее распространенной причиной геморрагии являются «верхние» желудочно-кишечные кровотечения (ВЖКК), происходящие из пищевода, желудка, ДПК (12-типерстная кишка). Они занимают около восьмидесяти процентов всех случаев.

Главной причинной ВЖКК являются язвы желудка и ДПК. Также сюда относятся:

• эрозии и язвы слизистых, выстилающих стенки пищевода и желудка: стрессового, медикаментозного, термического характера, а также ожоги слизистых;
• эрозивно-геморрагические гастриты;
• полипы в желудке;
• ущемление хиатальной грыжи;
• болезнь Менетрие (гастрит, сопровождающийся гипертрофией слизистой оболочки желудка);
• варикозное расширение вен (важнейшая причина – это геморрагия из ВРВ пищевода, развившееся как исход прогрессирующего цирроза печени);
• разрыв слизистых, выстилающих пищевод и желудочную кардию (синдром Маллори-Вейса, может быть связан с неукротимой рвотой, алкоголизмом, постоянным перееданием);
• синдром Бурхаве (спонтанные разрывы пищеводной слизистой оболочки при родах, после кашля, эпилептического приступа);
• распад опухолей пищевода (зловонный запах, тяжелая интоксикация, исхудание, рвота с алой кровью);
• туберкулез желудка;
• множественный эндокринный аденоматоз первого типа (синдром Вермера);
• злокачественные новообразования в пищеводе, желудке и ДПК.

Нижнекишечные геморрагии происходят из тощей, подвздошной и толстой кишок. Кишечные кровотечения обуславливаются множеством факторов. К ним могут приводить острые инфекции, новообразования, воспалительные поражения слизистой, сосудистые патологии и т.д. Многообразие факторов приводит к тому, что примерно в десяти процентах случаев установить сразу причину геморрагии невозможно.

«Нижнее» кишечное кровотечение – причины

Очень важно! Особая опасность кишечных кровотечений заключается в том, что они часто могут протекать скрыто.

   Кровотечение в желудке, как правило, сопровождается яркой симптоматикой. Крайне редко, эрозивные гастриты или язвы малых размеров могут некоторое время сопровождаться скрытой кровопотерей. Также, скрытое желудочно-кишечное кровотечение может быть спровоцировано длительным приемом аспирина или антикоагулянтных ср-в.

Кишечные кровотечения, вызванные гельминтозами, одиночным полипом (малых и средних размеров) либо злокачественной опухолью на ранних стадиях, чаще всего не сопровождаются яркой специфической симптоматикой и выявляются при проведении теста на скрытую кровь в кале.

Признаком скрытого желудочно-кишечного кровотечения может быть железодефицитная анемия в анализе крови.

Чаще всего кишечные кровотечения развиваются из-за:

• дивертикулитов;
• дивертикула Меккеля;
• ангиодисплазий (патологических изменений сосудов);
• неспецифического язвенного колита (НЯК);
• заболевания Крона;
• онкологического поражения кишечника;
• наследственного полипоза ЖКТ;
• единичных полипов;
• острого ишемического поражения кишечника в результате тромбоза, эмболии, атеросклероза и т.д.;
• инвагинации кишечника (как правило, встречается у детей от трех месяцев до трех лет жизни);
• радиационного колита (после лучевого лечения онкологии ЖКТ);
• геморроя;
• анальных трещин;
• туберкулеза кишечника;
• свищей (чаще всего аортокишечных);
• сифилиса кишечника;
• амилоидоза кишечника;
• псевдомембранозного колита (после курса антибиотикотерапии);
• трав и инородных тел;
• гельминтозов;
• инфекций (дизентерии, брюшного тифа);
• бега на марафонские дистанции (спортсмены).

Желудочно-кишечное кровотечение. Признаки и симптомы

По тяжести геморрагии бывают:

• легкие (от десяти до пятнадцати % от ОЦК (объема циркулирующей крови) – то есть, от 500-та до 700-та миллилитров);
• средние (от 15-ти до тридцати % ОЦК – от 750-ти до 1500 мл);
• тяжелые (от 30-ти до сорока % ОЦК – от 1500 до 2000 мл).

   У пациентов с легкой геморрагией возможен однократный черный стул (оформленный) или рвота по типу «кофейной гущи» (черно-коричневое, зернистое содержимое). Состояние пациентов ближе к удовлетворительному, диурез не снижен (почечная функция не нарушена), ЧСС от восьмидесяти до ста уд. /мин., систолическое АД больше ста двадцати миллиметров ртутного столба.

При средней тяжести, состояние пациентов ухудшается, прогрессирует рвота или мелена (дегтеобразный разжиженный черный кал). Снижается диурез за сутки – менее двух литров, сист. АД выше ста, но ниже ста двадцати миллиметров ртутного столба, ЧСС от ста до 110-ти уд. /мин.

При тяжелом желудочно-кишечном кровотечении отмечается рвота практически неизмененной кровью или кровавый стул. Систолическое давление опускается ниже ста миллиметров ртутного столба, тахикардия выше 120 уд. /мин., функция почек нарушена, появляется олигурия, характерно развитие метаболического ацидоза. Гемоглобин ниже ста грамм на литр. Состояние пациента тяжелое, как правило, такие больные поступают в отделение без сознания. Возможны коллапс и кома.

Важно. Следует отметить, что к отягощающим параметрам желудочно-кишечного кровотечения, относят возраст пациента старше шестидесяти лет и наличии сопутствующих патологий, которые требуют неотложного лечения или угрожают жизни больного. Значительно отягощает состояние пациента артериальная гипертензия.

Тяжелые пациенты должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Признаки желудочного кровотечения, помогающие отдифференцировать его от «нижнего» кишечного – это рвота по типу «кофейной гущи» или, в тяжелых случаях, неизмененной кровью. Темная неизмененная кровь, специфична для геморрагий из ВРВ пищевода, а также эрозивно-язвенных дефектов слизистой.

Следует отметить, что геморрагия из ВРВ является завершающим этапом прогрессирующих осложнений цирроза печени. Прогрессирующий фиброз печеночной ткани приводит к формированию портальной гипертензии, сброса крови по коллатералям, способствующего прогрессирующему расширению пищеводных вен и приводящего к их разрыву.

Геморрагия из ВРВ пищевода является крайне тяжелым состоянием, требующего немедленной госпитализации в ОРИТ. Важно помнить, что существует крайне высокий риск развития повторных кровотечений.

При разрыве слизистой пищевода также характерна рвота неизмененной ярко-алой кровью после отхождения неоднородного желудочного содержимого (то есть, кровавая рвота появляется после обычной рвоты).

Внимание. Симптомы желудочного кровотечения присоединяются при разрыве слизистой кардии желудка. Разрыв можно заподозрить, если геморрагия развилась на фоне многократной рвоты (токсикоз беременных, острый панкреатит и т.д.), алкоголизма, переедания.

Также следует отметить, что разрыв слизистой и синдром Бурхаве сопровождаются острой болью за грудиной, потерей сознания, дисфагией (нарушение глотания).

Для желудочно-кишечного кровотечения из желудочной или ДПК язвы характерны рвота по типу «кофейной гущи» и, в тяжелых случаях, чистая кровавая рвота, дегтеобразный кал, выраженная бледность и слабость, страх смерти, появление холодного пота. Характерно, что геморрагии часто предшествуют сильные боли, исчезающие при появлении рвоты.

Кровавая рвота из-за эрозивно-геморрагических гастритов, часто развивается после физического перенапряжения, приступа кашля или значительного стресса.

Доброкачественный аденоматоз (полипы в желудке) к тяжелым геморрагиям, как правило, не приводит. Возможен черный оформленный кал, однократная рвота кофейной гущей. Множественные полипы чаще возникают в толстом кишечнике.

При болезни Менетрие, желудочное кровотечение развивается в результате защемления части слизистой. Отмечаются сильные боли, тошнота, тяжесть в эпигастрии.

   Дивертикулы в желудке и 12-типерстной кишке часто могут протекать бессимптомно, приводя к хронической железодефицитной анемии. Рвота кофейной гущей и мелена появляются при значительном изъязвлении дивертикула. Сопутствующими симптомами служат боли при приеме твердой пищи, субфебрильной температурой, болями в эпигастрии и за грудиной.

Для туберкулеза желудка характерны значительное исхудание, постоянные боли в животе, частый разжиженный стул с кровью, рвота. Для постановки диагноза проводится реакция Манту, поиск микобактрий в кале, фиброгастроскопия с биопсией.

Синдром Вермера возникает при развитии доброкачественной опухоли аденогипофиза и ПЖ (поджелудочная железа). Заболевание сопровождается развитием пептических язв в желудке и ДКП, меленой и спонтанными гипогликемиями.

Рвота «кофейной гущей» может также развиваться при ущемлении хиатальной грыжи (пищеводное отверстие диафрагмы). В такой ситуации характерны также выраженная изжога, боли при глотании, затруднение глотания, срыгивание, коронароподобный синдром, боли за грудиной и в эпигастрии.

Желудочное кровотечение, симптомы (общие):

• рвота по типу «кофейной гущи» (изменение цвета крови происходит после ее взаимодействия с соляной кислотой);
• рвота неизмененной кровью (пищеводные геморрагии);
• мелена (зловонный, черный, дегтеобразный стул);
• появление резкой слабости, головокружения, пятен перед глазами;
• появление холодного липкого пота;
• резкая бледность;
• при тяжелой кровопотере возможен обморок и коллапс;
• тахикардия, снижение АД.

Кишечное кровотечение, симптомы

Внимание. Следует отметить, что мелена характерна как раз для ВЖКК. Она развивается из-за того, что кровь вступает в реакцию с соляной кислотой. В дальнейшем, наблюдается переход гемоглобина в солянокислую форму гематина, который разлагается под влиянием ферментов кишечника.

   Кишечное кровотечение может сопровождаться меленой только при значительном замедлении перистальтики (в таком случае хватает времени для трансформации гемоглобина до гематина), значительном количестве измененной крови, нетяжелом кровотечении (тяжелое будет сопровождаться выделение неизмененной крови).

Кровотечение из дивертикула Меккеля, полипа или злокачественного новообразования может быть незначительным и протекать незаметно, приводя к развитию железодефицитной анемии. Следует отметить, что опухоли, дивертикулы и полипы часто сопровождаются расстройствами стула (чередование поноса и запоров), кишечной непроходимостью, ощущением неполного опорожнения кишечника. Для опухолей характерна выраженная интоксикация, высокое СОЭ в анализах крови, потеря веса.

Значительные кровопотери могут развиваться при перфорации дивертикула, отрыве полипа или перекрутке его ножки с повреждением сосуда.

Онкологическое поражение толстой кишки часто сопровождается отхождением алой крови перед актом дефекации.

При НЯК характерны боли, отхождения гноя и крови из прямой кишки, частые поносы, боли в суставах, лихорадка, гепатит и поражение кожи по типу экземы.

Болезнь Крона осложняется массивным кишечным кровотечением при перфорации стенки кишки, а также из свищей и анальных трещин.

Важно. Редкой причиной кровотечения из кишечника может стать травма печени или рак ПЖ (поджелудочная железа). Выраженность геморрагии будет варьировать от скудных прожилок крови в кале до массивного кровотечения алой кровью. Характерна также желтуха и геморрагическая сыпь на коже.

При геморрое, показательно выделение крови из прямой кишки. Степень кровопотери различна и зависит от тяжести повреждения слизистой оболочки. Также следует отметить, что при длительных эпизодических кровопотерях возможно развитие тяжелой анемии.

Инвагинация кишечника наблюдается у детей от трех месяцев до трех лет жизни. Для нее характерно резкое беспокойство малыша, «сучение» ножками, крики, плач, отхождение стула в виде «малинового желе».

Для всех кишечных кровотечений показательно наличие свежей алой крови в ампуле прямой кишки. Это легко обнаружить при проведении пальцевого обследования (кровь остается на перчатке).

Скрытое кишечное или желудочное кровотечение признаки:

• железодефицитная анемия в анализах;
• постоянные головокружения, сонливость, вялость;
• выраженная утомляемость;
• бледность, желто-серый оттенок кожи;
• симптомы железодефицитной анемии (желание есть мел, глину, извращение обоняния, ломкость ногтей, выпадение волос, заеды в уголках рта и т.д.).

Первая помощь при желудочном кровотечении

Очень важно! Первая помощь при желудочном кровотечении заключается в незамедлительном вызове бригады скорой помощи. Следует отметить, что частая, распространенная ошибка заключается в том, что при однократной рвоте по типу «кофейной гущи» и прекращении болей, многие пациенты считают, что приступ был единичным и они справятся самостоятельно (холод, покой и т.д.).

Важно понимать, что кровотечение не бывает единичным и при отсутствии своевременного лечения, легкая кровопотеря очень быстро перейдет в среднетяжелую и тяжелую.

Никакие травы и народные методы не могут заменить квалифицированной помощи в условиях хирургического стационара или ОРИТ.

Неотложная помощь при желудочном кровотечении до приезда «скорой», заключается в том, что больного укладывают на спину, обеспечивая ему полный покой. Также при возможности необходимо положить на живот пузырь со льдом (завернутый в тонкую ткань).

Внимание! Самостоятельные попытки промывания желудка холодной водой запрещены!

Зондирование и промывание могут проводиться уже в условиях стационара.

Желудочное кровотечение – лечение медикаментозное и хирургическое

   Комплекс проводимых мероприятий зависит от тяжести пациента. Базисной терапией при желудочно-кишечном кровотечении является внутривенное применение этамзилата, викасола и хлорида кальция.

Объем инфузионной терапии рассчитывается в зависимости от тяжести геморрагии. При легкой степени используют переливание препаратов кристаллоидов. При средней – кристалоидов и коллоидов в соотношении три к одному.

При тяжелой – переливают кристаллоиды и коллоиды в соотношении два к одному, а также компоненты крови (эритроцитарную массу, альбумин, тромбоконцентрат).

При постоянном подтекании крови (чаще при язве желудка) может применяться лечебная эндоскопия (малоинвазивный метод прекращения геморрагии). Как правило, выполняют эндоскопическую коагуляцию сосуда или селективную инфузию сосудосуживающих препаратов либо эмболизацию поврежденного сосуда.

Внимание. При отсутствии эффективности консервативного лечения, а также при высоком риске рецидива, показано хирургическое вмешательство.