Скрининг колоректальных кровотечений 14

Иммунологический метод количественного определения гемоглобина в кале, который позволяет диагностировать незначительное скрытое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Синонимы русские

Скрытая кровь в кале (количественный иммунохимический метод).

Синонимы английские

FOB Gold Test, Immunological faecal occult blood test (iFOBT).

Метод исследования

Иммунохимический метод.

Единицы измерения

Нг/мл (нанограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Кал.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонны, пилокарпина и др.), за 72 часа до сбора кала.
• Исследование проводить перед выполнением ректороманоскопии и других диагностических манипуляций в области кишечника и желудка или не менее чем через 2 недели после таковых.

Общая информация об исследовании

Колоректальный рак – один из самых распространенных видов опухолей как по частоте заболеваемости, так и по летальным исходам. Он занимает второе место по смертности среди злокачественных новообразований у мужчин и женщин. Каждый год регистрируется более 1 миллиона новых случаев заболевания во всем мире, а ежегодная смертность превышает 500 000. Риск развития заболевания увеличивается с возрастом, 90 % заболевших – это население в возрасте более 55 лет. По эпидемиологическим данным, наследственность является причиной развития колоректального рака у 5-30 % больных. К наследственным синдромам, при которых значительно повышается риск заболеть им, относятся семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча, ювенильный полипоз и некоторые более редкие состояния. 5-тилетняя выживаемость пациента зависит от стадии рака на момент диагностики.

Колоректальный рак развивается медленно, в течение нескольких лет. Опухоль нередко возникает в результате преобразования полипа слизистой оболочки кишечника. Данный процесс может занимать от 8 до 12 лет. Не все виды полипов способны превращаться в опухоль, однако их наличие, особенно в больших количествах, существенно увеличивает риск развития колоректального рака. К другим предраковым состояниям относится дисплазия, которая характерна для людей с язвенным колитом, болезнью Крона.

При колоректальном раке кровь с каловыми массами может выделяться задолго до первых симптомов болезни. Скрининговое исследование кала на скрытую кровь среди людей из групп риска помогает вовремя диагностировать болезнь и снизить смертность от колоректального рака на 15-33 %. Эффективность такого скрининга подтверждена несколькими исследованиями.

Для выявления скрытой крови в кале наиболее часто используются гваяковая или бензидиновая пробы, однако для их проведения требуется строгое выполнение некоторых правил, в частности соблюдение диеты за несколько дней до сдачи анализа. Кроме того, в отличие от гваяковой пробы современные иммунохимические методы обладают высокой чувствительностью и специфичностью.

Доказано, что иммунологический тест на скрытую кровь в кале (FOB) – это самый удобный тестовый метод, благодаря простоте и эффективности работы с пациентами. Он позволяет точно определить количество гемоглобина (НЬ) в кале, при этом пациентам не требуется соблюдать диету или менять свой образ жизни. Метод основан на реакции агглютинации антиген-антитело между присутствующим в образце гемоглобином человека и анти-гемоглобин-антителом на латексных частицах. Агглютинация измеряется как увеличение при абсорбции в 570 нм, единица которой пропорциональна количеству гемоглобина человека в образце. При исследовании определяется скрытая кровь, которая попала в просвет кишечника в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, так как гемоглобин из верхних отделов разрушается при прохождении через пищеварительный тракт.

Положительный результат анализа требует дальнейшего обследования для уточнения причин, так как источником незначительной кровопотери может служить доброкачественный полип, дивертикул, геморрой или воспалительные заболевания кишечника. Тест на скрытую кровь положителен в среднем у 1-5 % людей, из них у 2-10 % выявляется рак, а у 20-30 % – аденоматозные полипы толстой кишки. При положительной реакции на скрытую кровь проводится дополнительное обследование в целях обнаружения рака, полипа или другой причины, вызывающей кровотечение. Для подтверждения диагноза больным при отсутствии противопоказаний назначается колоноскопия, сигмоскопия или рентгенография с двойным контрастированием. Отсутствие крови в кале не позволяет полностью исключить возможность наличия колоректального рака, поэтому лицам с высоким риском (при семейном анамнезе) рекомендована эндоскопия даже при отрицательном результате анализа.

Для чего используется исследование?

• Для скрининга рака толстой и прямой кишки.
• Для диагностики кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при некоторых доброкачественных и воспалительных заболеваниях (полипы толстого кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, геморрой).

Когда назначается исследование?

• При профилактическом ежегодном обследовании лиц в возрасте 50-75 лет.
• При подозрении на скрытое кишечное кровотечение.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0 — 50 нг/мл.

Положительный результат указывает на незначительное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Для уточнения причины кровотечения необходимы эндоскопические методы диагностики (сигмоскопия, колоноскопия).

Возможные причины положительного результата:

• рак толстой или прямой кишки,
• полипы и аденомы толстого кишечника,
• воспалительные заболевания толстого кишечника (болезнь Крона, язвенный колит),
• дивертикулез кишечника,
• геморрой.

Отрицательный результат не может полностью исключить возможность наличия колоректального рака.

Что может влиять на результат?

• Повреждение слизистой кишечника при медицинских манипуляциях (колоноскопии, сигмоскопии, клизмах), проведенных за несколько дней до исследования, способно привести к ложноположительным результатам.

Важные замечания

• Пробу необходимо отбирать из трех разных участков.
• Исследование не рекомендовано проводить в течение двух недель после колоноскопии, сигмоскопии, очистительных клизм.

Также рекомендуется

• CA 72-4
• CA 242
• Tumor Marker 2 (TM 2) – пируваткиназа
• Раковый эмбриональный антиген (РЭА)
• Анализ кала на скрытую кровь
• Общий лабораторный скрининг (онкологический)
• Предрасположенность к колоректальному раку

Кто назначает исследование?

Гастроэнтеролог, проктолог, хирург, терапевт, онколог.

Литература

• European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication. Endoscopy. 2013 Jan;45(1):51-9.
• Haug U, Hundt S, Brenner H. Quantitative immunochemical fecal occult blood testing for colorectal adenoma detection: evaluation in the target population of screening and comparison with qualitative tests. Am J Gastroenterol. 2010 Mar; 105(3):682-90.
• Levi Z, Rozen P, et al. A quantitative immunochemical fecal occult blood test for colorectal neoplasia. Ann In tern Med. 2007 Feb 20;146(4):244-55.

Люди, страдающие заболеваниями желудка и кишечника, регулярно сдают анализ кала на скрытую кровь. Этот тест применяется для выявления бессимптомных кровотечений из разных отделов пищеварительного тракта.

Исследование проводится в клинической лаборатории, не считается трудоемким. Имеет значение в дифференциальной диагностике анемий. Врачам хорошо известны правила, согласно которым следует организовать сбор кала на скрытую кровь для получения достоверных результатов. С ними непременно должны ознакомиться пациенты при направлении в лабораторию.

Методы диагностики постоянно совершенствуются. Кроме испытанной годами практики бензидиновой пробы (реакции Грегерсена), появился и стал доступным иммунохимический анализ. Выявление в кале скрытой крови оказывает существенную помощь врачам в диагностике заболевания, выборе лечения.

Какая кровь считается скрытой?

Прежде всего следует определиться с терминологией. Если кровь видна на поверхности кала после акта дефекации, то она не относится к скрытому кровотечению. Его и так видно без каких-либо анализов. Причиной такого признака у взрослых людей наиболее часто является разрыв геморроидальных вен, трещины в прямой кишке.

Тест на скрытую кровь в кале имеет в виду выявление незаметного по характеру испражнений признака, когда присутствие крови не видно не только на глаз, но также не определяется при микроскопическом исследовании.

Лабораторные методики способны показать наличие желудочно-кишечного кровотечения при объеме кровопотери менее 50 мл. Это характерно для острых стадий следующих заболеваний:

• язвенной болезни;
• полипов кишечника;
• опухолей;
• неспецифического язвенного колита;
• эрозивного гастродуоденита;
• дивертикулов желудка и кишечника.

Злокачественное новообразование — одно из причин появления скрытой крови в каловых массах

В дифференциальной диагностике врач должен учитывать возможный положительный результат:

• при кровотечениях из носа, десен;
• воспалительных заболеваниях небных миндалин и глотки,
• варикозном расширении вен пищевода, вызванном циррозом печени;
• язвах пищевода и эрозивном эзофагите;
• болезни Крона;
• туберкулезном поражении кишечника;
• гельминтах у ребенка;
• заболеваниях крови.

Оценка результатов анализа кала на скрытую кровь проводится врачом в комплексе с другими исследованиями и клиническими проявлениями. Методы выявления имеют свои особенности. В диагностике нужно учитывать их целевое предназначение.

Исследование кала с помощью бензидиновой пробы

Бензидиновая проба получила свое название по основному реактиву в реакции с калом на скрытую кровь. Чаще применяется в модификации Грегерсена (проба Грегерсена), который добавил к бензидину (парадиаминодифенилу по химическому строению) перекись бария и уксусную кислоту для большей активации тестового раствора.

Суть реакции: использование свойства гемоглобина эритроцитов окислять бензидин. Этим методом можно выявить микропримеси крови (гемоглобина эритроцитов) не только в испражнениях, но и в рвотных массах, желудочном соке. Применяется для экспертизы пятен, похожих на кровь, в судебной медицине. Чувствительность пробы составляет 1:100 000. Вспомните опыты Шерлока Холмса (стоит напомнить, что Конан Дойль был врачом).

Важный момент: положительный результат получается не только при воздействии гемоглобина, но и при реакции миоглобина мышечной ткани (в мясе), некоторых витаминов и лекарств с бензидином. Это требует соблюдения подготовительного периода, ограничений в диете.

Техника проведения бензидиновой пробы

Собранный кал в небольшом количестве размазывается по предметному стеклу. На него наносят несколько капель реактива. Если присутствует кровь, то получается сине-зеленая окраска.

При жидком стуле реакцию проводят на фильтровальной бумаге, сквозь которую впитывается лишняя жидкость

Кому назначается реакция Грегерсена?

Основное направление применения — диагностика кровотечений из желудка и кишечника:

• при уточнении характера и причины анемии;
• геморрагическом диатезе;
• подозрении на раковую опухоль и полипоз кишечника;
• выявлении активности язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• подозрении на язвенный колит.

Простота исследования делает возможным его применение для профилактических осмотров лиц в возрасте 50 лет и старше раз в два года. Это помогает в ранней диагностике рака.

Какая нужна подготовка?

Возможность перекрестной реакции с миоглобином требует предварительной подготовки пациента за 3 дня перед взятием кала:

• необходимо исключить из питания мясные и рыбные продукты, блюда из печени;
• одновременно нельзя употреблять богатые железом овощи и фрукты (яблоки, шпинат, болгарский перец, белый сорт фасоли, зеленый лук, кабачки, помидоры, цветную капусту);
• следует прекратить прием препаратов железа, витамин С, Аспирин и содержащие его средства от головной боли, нестероидные препараты противовоспалительного действия (Диклофенак, Напрофен, Ибупрофен);
• противопоказаны слабительные лекарства и клизмы;
• для исключения влияния кровоточивости десен не рекомендуется чистить зубы.

Если незадолго до направления на исследование использовались такие диагностические методы, как ректороманоскопия, колоноскопия, рентген желудка и кишечника, то взятие кала на скрытую кровь необходимо отложить на трое суток. Девушки и женщины не должны сдавать анализ кала на скрытую кровь во время месячных. Отсутствие подготовки приводит к ложным положительным результатам.

У детей грудного возраста материал для исследования берут из подгузника

Оценка результатов бензидиновой пробы

Расшифровка анализа кала на скрытую кровь и интерпретация результатов — дело врача. Реакция оценивается только качественно, отрицательный результат отмечается в заключении лаборатории.

Насколько интенсивен исход пробы можно судить по количеству крестов: от одного (+) до четырех (++++). Иногда вместо (+) пишут «следы». В любом случае это означает возможность бессимптомного кровотечения, если не нарушены правила подготовки и сбора кала на скрытую кровь.

Как собрать кал на проведение анализа?

Кал для анализа на скрытую кровь должен быть получен в день исследования естественным путем без клизм и слабительных. Людям с запорами придется, имея направление на руках, подождать стула.
В аптеке продаются специальные стерильные емкости с ложечкой и плотной крышкой.

У детей кал собирают из горшка, у грудничков — с подгузника. Взрослому человеку тоже правильно было бы приспособить акт дефекации в чистый горшок или судно, на целлофан или лист бумаги.

Специального подмывания перед сбором не требуется, подходят обычные гигиенические процедуры с теплой водой.

Доставить в лабораторию контейнер нужно до 10 часов утра

Для исследования достаточно количество кала объемом с чайную ложку. Забрать биоматериал нужно понемногу из 2–3 разных участков.Собирать материал для исследования следует в тот же день, на который назначена сдача анализа. Лучше не задерживать транспортировку. Разрешено кратковременное хранение в холодильнике при температуре не ниже +6 градусов.

Иммунохимический метод и его преимущества

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом имеет ряд преимуществ перед реакцией Грегерсена:

• чувствительность значительно выше;
• специфичен только к человеческому гемоглобину, не реагирует на миоглобин мяса, витамины и лекарства;
• не требует специальной диетической подготовки;
• более подходит для диагностики кровотечений из нижних отделов кишечника, потому что в методике используется реакция на белковую часть гемоглобина, а она активно переваривается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Тест включен в алгоритм обследования пациентов при подозрении на колоректальный рак (с локализацией в ободочной и прямой кишках). Результат анализа не содержит информации о конкретном участке кровоточащей пищеварительной системы и причинах кровотечения.

Не следует относиться к нему, как к готовому диагнозу. В случае положительного результата тест показывает, что рекомендуется дополнительно провести колоноскопию для выявления причины кровотечения. Суть метода: использование антител к гемоглобину человека позволяет выявить наличие антигенов в исследуемом материале и дать количественную характеристику.

Когда показано иммунохимическое исследование?

Главными показаниями исследования патологии нижних отделов кишечника является подозрение:

• на опухоль;
• полипы;
• язвенный колит;
• болезнь Крона.

Использование методики в ранней диагностике колоректального рака (наиболее частой причины онкологической смертности населения) помогает своевременно провести последующее обследование и улучшить прогноз течения болезни.

Алгоритм скрининга населения предусматривает первоочередное проведение иммунохимического исследования со сдачей кала всеми лицами старше 50 лет, а при наследственном неблагополучии с 40 лет – трехкратное. При выявлении положительного результата — назначение колоноскопии.

Специалисты считают, что следование этой программе позволяет сократить показатель смертности от колоректального рака на 25%.

Техника проведения иммунохимического исследования

В методике используется принцип иммунохроматографии:

• каплю исследуемого материала помещают в лунку планшета, в который предварительно нанесен реактив со специфическими антителами и красителем;
• при наличии антигена из гемоглобина эритроцитов между ними происходит реакция;
• образуется окрашенный комплекс;
• с жидкостью комплекс переходит в тестовую зону, по ходу соединяется дополнительно с антителами;
• в зоне тестирования задан определенный пороговый уровень концентрации гемоглобина, его превышение в образце проявляется маркировкой розово-фиолетового цвета.

Лаборант может проводить сразу несколько анализов

Как проводится интерпретация результатов?

Тест дает ложноотрицательный ответ при отсутствии в сданной пробе кала свободного гемоглобина, наличии только неразрушенных эритроцитов, например, если имеется наружное кровотечение из трещины заднего прохода.

Физиологическая потеря эритроцитов с калом формирует предел для нормального уровня результата —14 нг/мл. Диагностические пороги устанавливаются в зависимости от целей исследования. Например, для выявления рака в группе риска — 50 нг/мл считается нормальной концентрацией свободного гемоглобина.

Нужна ли специальная подготовка к анализу?

В отличие от бензидиновой пробы не требуется специальных ограничений диеты. Но есть свои особенности:

• необходимо решить с лечащим врачом вопрос о возможности до исследования применения препаратов, повышающих риск кровотечений (производных Аспирина, нестероидные противовоспалительных препаратов);
• анализ не проводится в течение 14 дней после инструментальных исследований желудка и кишечника, очищающих клизм, колоноскопии, ректороманоскопии (они могут вызвать повреждение слизистой);
• не рекомендуется делать забор фекалий из унитаза, лучше использовать лист бумаги, клеенку, целлофан;
• стандартный контейнер нужно заполнить на 1/3;
• доставка в лабораторию должна быть обеспечена в течение 12 часов после дефекации;
• можно до транспортировки хранить образец в холодильнике при температуре плюс 4–8 градусов.

Кал нужно получить без клизм и слабительных

Возможна ли ускоренная экспресс-диагностика?

Вопрос сколько времени делается анализ нужно узнать в лаборатории, куда доставляют материал исследования. В аптечной сети можно найти специфичный тест «ИммуноХРОМ-ГЕМ-Экспресс». Это вариант иммунохимического быстрого определения гемоглобина.

Провести можно в домашних условиях. Но предварительно очень внимательно следует ознакомиться с инструкцией и выполнить требования подготовки. На получение результата бензидиновой пробы уходит несколько минут. Заключение пациент может получить к концу рабочего дня. Проведение иммунохимического теста потребует 3–6 дней.

Проведение исследования кала на скрытую кровь — важный момент диагностики многих заболеваний. К подготовке и правилам сдачи анализа следует относиться серьезно. Это позволит избежать тяжелых осложнений в будущем.