Скачать реферат легочные кровотечения

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìîñêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà

Ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå

Ì.È.Ïåðåëüìàí

Ïîä ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ïîíèìàþò èçëèÿíèå çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà êðîâè â ïðîñâåò áðîíõîâ. Æèäêóþ èëè ñìåøàííóþ ñ ìîêðîòîé êðîâü áîëüíîé, êàê ïðàâèëî, îòêàøëèâàåò.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå óñëîâíî ðàçëè÷àþò ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå è êðîâîõàðêàíüå. Îòëè÷èå ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ îò êðîâîõàðêàíüÿ â îñíîâíîì êîëè÷åñòâåííîå. Êðîâîõàðêàíüå — ýòî íàëè÷èå ïðîæèëîê êðîâè â ìîêðîòå èëè ñëþíå, âûäåëåíèå îòäåëüíûõ ïëåâêîâ æèäêîé èëè ÷àñòè÷íî ñâåðíóâøåéñÿ êðîâè. Ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè êðîâü îòêàøëèâàåòñÿ â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå îäíîìîìåíòíî, íåïðåðûâíî èëè ñ ïåðåðûâàìè.  çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà âûäåëåííîé êðîâè ðàçëè÷àþò êðîâîòå÷åíèÿ ìàëûå (äî 100 ìë), ñðåäíèå (äî 500 ìë) è áîëüøèå, èëè ïðîôóçíûå (ñâûøå 500 ìë). Ïðè ýòîì ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî áîëüíûå è èõ îêðóæàþùèå ñêëîííû ïðåóâåëè÷èâàòü êîëè÷åñòâî âûäåëåííîé êðîâè. ×àñòü êðîâè èç äûõàòåëüíûõ ïóòåé áîëüíûå ìîãóò íå îòêàøëèâàòü, à àñïèðèðîâàòü èëè çàãëàòûâàòü. Ïîýòîìó êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà ïîòåðè êðîâè ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè âñåãäà ïðèáëèçèòåëüíàÿ. Ïðîôóçíîå ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ïðåäñòàâëÿåò áîëüøóþ îïàñíîñòü äëÿ æèçíè è ìîæåò áûñòðî ïðèâåñòè ê ñìåðòè. Ïðè÷èíàìè ñìåðòè ÿâëÿþòñÿ àñôèêñèÿ èëè òàêèå äàëüíåéøèå îñëîæíåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ, êàê àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ, ïðîãðåññèðîâàíèå òóáåðêóëåçà, ëåãî÷íî-ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Ïàòîãåíåç è ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Ïðè÷èíû è èñòî÷íèêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ âåñüìà ìíîãîîáðàçíû. Îíè çàâèñÿò îò ñòðóêòóðû ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé è ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ìåòîäîâ èõ ëå÷åíèÿ. Îòíîñèòåëüíî íåäàâíî, 40-50 ëåò íàçàä, áîëüøèíñòâî ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé íàáëþäàëîñü ó áîëüíûõ äåñòðóêòèâíûìè ôîðìàìè òóáåðêóëåçà, àáñöåññîì, ãàíãðåíîé è ðàñïàäàþùèìñÿ ðàêîì ëåãêîãî. Èñòî÷íèêàìè êðîâîòå÷åíèÿ ñ÷èòàëè â îñíîâíîì ñîñóäû ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ — àððîçèðîâàííûå âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ëåãî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ÷àùå ïðîèñõîäÿò èç ñîñóäîâ áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè õðîíè÷åñêèõ íåñïåöèôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðè õðîíè÷åñêîì áðîíõèòå. Ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ÷àùå îñëîæíÿåò èíôèëüòðàòèâíûå ôîðìû, êàçåîçíóþ ïíåâìîíèþ, ôèáðîçíî-êàâåðíîçíûé òóáåðêóëåç. Èíîãäà êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò ïðè öèððîòè÷åñêîì òóáåðêóëåçå èëè ïîñòòóáåðêóëåçíîì ïíåâìîôèáðîçå. Äðóãèìè ïðè÷èíàìè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ãðèáêîâûå è ïàðàçèòàðíûå ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ è â ïåðâóþ î÷åðåäü — àñïåðãèëëåìà â îñòàòî÷íîé êàâåðíå èëè âîçäóøíîé êèñòå. Ðåæå èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ñâÿçàí ñ êàðöèíîèäîì áðîíõà, áðîíõîýêòàçàìè, áðîíõèîëèòîì, èíîðîäíûì òåëîì â òêàíè ëåãêîãî èëè â áðîíõå, èíôàðêòîì ëåãêîãî, ýíäîìåòðèîçîì, ïîðîêîì ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ ãèïåðòåíçèåé â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ, îñëîæíåíèÿìè ïîñëå îïåðàöèé íà ëåãêèõ. Êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü òàêæå ïðè ñèíäðîìàõ Ãóäïàñ÷åðà è Âåãåíåðà, â ñëó÷àÿõ çàêðûòîé òðàâìû ëåãêèõ è äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðîôóçíîå ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ìîæåò ïðîèçîéòè â ñëó÷àå ïðîðûâà àíåâðèçìû àîðòû â ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ. Ìîðôîëîãè÷åñêîé îñíîâîé äëÿ êðîâîòå÷åíèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿþòñÿ àíåâðèçìàòè÷åñêè ðàñøèðåííûå è èñòîí÷åííûå áðîíõèàëüíûå àðòåðèè, èçâèòûå è õðóïêèå àíàñòîìîçû ìåæäó áðîíõèàëüíûìè è ëåãî÷íûìè àðòåðèÿìè íà ðàçíûõ óðîâíÿõ, íî â îñíîâíîì — íà óðîâíå àðòåðèîë è êàïèëëÿðîâ. Ñîñóäû îáðàçóþò çîíû ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèè ñ âûñîêèì äàâëåíèåì êðîâè. Àððîçèÿ èëè ðàçðûâ òàêèõ õðóïêèõ ñîñóäîâ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå èëè â ïîäñëèçèñòîì ñëîå áðîíõà âûçûâàþò êðîâîèçëèÿíèå â ëåãî÷íóþ òêàíü è áðîíõèàëüíîå äåðåâî. Âîçíèêàåò ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ðåæå êðîâîòå÷åíèå ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå ðàçðóøåíèÿ ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïðè ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîì ïðîöåññå èëè èç ãðàíóëÿöèé â áðîíõå ëèáî êàâåðíå.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è äèàãíîñòèêà.Ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó ìóæ÷èí ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà. Îíî íà÷èíàåòñÿ ñ êðîâîõàðêàíüÿ, íî ìîæåò âîçíèêíóòü âíåçàïíî, íà ôîíå õîðîøåãî ñîñòîÿíèÿ. Ïðåäóñìîòðåòü âîçìîæíîñòü è âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, êàê ïðàâèëî, íåëüçÿ. Àëàÿ èëè òåìíàÿ êðîâü îòêàøëèâàåòñÿ ÷åðåç ðîò â ÷èñòîì âèäå èëè âìåñòå ñ ìîêðîòîé. Êðîâü ìîæåò âûäåëÿòüñÿ è ÷åðåç íîñ. Îáû÷íî êðîâü áûâàåò ïåíèñòîé è íå ñâåðòûâàåòñÿ. Âñåãäà âàæíî óñòàíîâèòü õàðàêòåð îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è îïðåäåëèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Òàêàÿ äèàãíîñòèêà íåðåäêî áûâàåò âåñüìà ñëîæíîé äàæå ïðè èñïîëüçîâàíèè ñîâðåìåííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ è ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Ïðè âûÿñíåíèè àíàìíåçà îáðàùàþò âíèìàíèå íà áîëåçíè ëåãêèõ, ñåðäöà, êðîâè. Ïîëó÷àåìàÿ îò áîëüíîãî, åãî ðîäñòâåííèêîâ èëè íàáëþäàâøèõ åãî âðà÷åé èíôîðìàöèÿ ìîæåò èìåòü âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Òàê, ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè â îòëè÷èå îò êðîâîòå÷åíèÿ èç ïèùåâîäà èëè æåëóäêà êðîâü âñåãäà âûäåëÿåòñÿ ñ êàøëåì è áûâàåò ïåíèñòîé. Àëûé öâåò êðîâè ñâèäåòåëüñòâóåò î åå ïîñòóïëåíèè èç áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé, à òåìíûé — èç ñèñòåìû ëåãî÷íîé àðòåðèè. Êðîâü èç ñîñóäîâ ëåãêîãî èìååò íåéòðàëüíóþ èëè ùåëî÷íóþ ðåàêöèþ, à êðîâü èç ñîñóäîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà — îáû÷íî êèñëóþ. Èíîãäà â ìîêðîòå, âûäåëÿåìîé áîëüíûì ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì, ïðè ìèêðîñêîïèè ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû êèñëîòîóñòîé÷èâûå áàêòåðèè, ÷òî ñðàçó æå âûçûâàåò îáîñíîâàííîå ïîäîçðåíèå íà òóáåðêóëåç. Ñàìè áîëüíûå ðåäêî ÷óâñòâóþò, èç êàêîãî ëåãêîãî èëè èç êàêîé åãî îáëàñòè âûäåëÿåòñÿ êðîâü. Ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ áîëüíîãî ÷àñòî íå ñîîòâåòñòâóþò äåéñòâèòåëüíîñòè, è îöåíèâàòü èõ ñëåäóåò ñ îñòîðîæíîñòüþ. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé íåîáõîäèìî îñìîòðåòü íîñîãëîòêó, â ñëîæíîé ñèòóàöèè ñ ïðèâëå÷åíèåì îòîðèíîëàðèíãîëîãà. Ïîñëå îáû÷íîãî ôèçèêàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåãêèõ — ðåíòãåíîãðàôèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ è ïðè âîçìîæíîñòè çíà÷èòåëüíî áîëåå èíôîðìàòèâíûé ìåòîä — êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ.

Äàëüíåéøàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ òàêòèêà èíäèâèäóàëüíà. Îíà çàâèñèò îò ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, õàðàêòåðà îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïðîäîëæåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ è äîëæíà áûòü òåñíî ñâÿçàíà ñ ëå÷åíèåì. Áðîíõîñêîïèþ ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè åùå 20-25 ëåò íàçàä ñ÷èòàëè ïðîòèâîïîêàçàííîé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áëàãîäàðÿ ñîâåðøåíñòâîâàíèþ àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ, àïïàðàòóðû è òåõíèêè èññëåäîâàíèÿ áðîíõîñêîïèÿ ñòàëà âàæíåéøèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. Ïîêà ýòî åäèíñòâåííûé ñïîñîá, êîòîðûé ïîçâîëÿåò îñìîòðåòü äûõàòåëüíûå ïóòè è íåïîñðåäñòâåííî óâèäåòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ëèáî òî÷íî îïðåäåëèòü áðîíõ, èç êîòîðîãî âûäåëÿåòñÿ êðîâü. Äëÿ áðîíõîñêîïèè ó áîëüíûõ ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ïðèìåíÿþò êàê æåñòêèé, òàê è ãèáêèé áðîíõîñêîï (ôèáðîáðîíõîñêîï). ×åðåç æåñòêèé áðîíõîñêîï ìîæíî ýôôåêòèâíåå îòñàñûâàòü êðîâü è ëó÷øå âåíòèëèðîâàòü ëåãêèå, à ÷åðåç ãèáêèé óäàåòñÿ îñìîòðåòü áîëåå ìåëêèå áðîíõè.

Âûÿâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ÷àñòî ïîçâîëÿåò ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé — àðòåðèîãðàôèÿ. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ áðîíõèàëüíîé àðòåðèîãðàôèè ïóíêòèðóþò ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé áåäðåííóþ àðòåðèþ è ïî ìåòîäó Ñåëüäèíãåðà ïðîâîäÿò ñïåöèàëüíûé êàòåòåð â àîðòó è äàëåå â óñòüå áðîíõèàëüíîé àðòåðèè. Ïîñëå ââåäåíèÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî ðàñòâîðà íà ñíèìêàõ îáíàðóæèâàþò ïðÿìûå èëè êîñâåííûå ïðèçíàêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðÿìîé ïðèçíàê — ýòî âûõîä êîíòðàñòèðîâàííîé êðîâè çà ïðåäåëû ñîñóäà (ðèñ. 1). Êîñâåííûìè ïðèçíàêàìè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ðàñøèðåíèå ñåòè áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé (ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèÿ) â îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ëåãêîãî, àíåâðèçìàòè÷åñêèå ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ, íàëè÷èå àíàñòîìîçîâ ìåæäó áðîíõèàëüíûìè è ëåãî÷íûìè àðòåðèÿìè, òðîìáîç ïåðèôåðè÷åñêèõ âåòâåé áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé (ðèñ. 2).

Ëå÷åíèå.Âîçìîæíîñòè ýôôåêòèâíîé ïåðâîé ïîìîùè ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè â îòëè÷èå îò âñåõ íàðóæíûõ êðîâîòå÷åíèé î÷åíü îãðàíè÷åíû. Âíå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ó áîëüíîãî ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì âàæíî ïðàâèëüíîå ïîâåäåíèå ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, îò êîòîðûõ ïàöèåíò è åãî îêðóæåíèå òðåáóþò áûñòðûõ è ðåçóëüòàòèâíûõ äåéñòâèé. Ýòè äåéñòâèÿ äîëæíû çàêëþ÷àòüñÿ â ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî. Ïàðàëëåëüíî áîëüíîãî ñòàðàþòñÿ óáåäèòü íå áîÿòüñÿ êðîâîïîòåðè è èíñòèíêòèâíî íå ñäåðæèâàòü êàøåëü. Íàîáîðîò — âàæíî îòêàøëèâàòü âñþ êðîâü èç äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ñ öåëüþ ëó÷øèõ óñëîâèé äëÿ îòêàøëèâàíèÿ êðîâè ïîëîæåíèå áîëüíîãî âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè äîëæíî áûòü ñèäÿ÷èì èëè ïîëóñèäÿ÷èì. Ãîñïèòàëèçèðîâàòü áîëüíîãî ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì íåîáõîäèìî â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð ñ íàëè÷èåì óñëîâèé äëÿ áðîíõîñêîïèè, êîíòðàñòíîãî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñîñóäîâ è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ.

 ñòàöèîíàðå áîëüíîìó îáåñïå÷èâàþò ïîêîé â ïîëóñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè. Èçìåðÿþò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ). Ïî öâåòó îòêàøëèâàåìîé êðîâè îðèåíòèðîâî÷íî îïðåäåëÿþò èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ — áðîíõèàëüíûå àðòåðèè (àëàÿ êðîâü) èëè âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè (òåìíàÿ êðîâü). Ìåòîäû îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü ôàðìàêîëîãè÷åñêèìè, ýíäîñêîïè÷åñêèìè, ðåíòãåíî-ýíäîâàñêóëÿðíûìè è õèðóðãè÷åñêèìè.

Ê ôàðìàêîëîãè÷åñêèì ìåòîäàì îòíîñÿò óïðàâëÿåìóþ àðòåðèàëüíóþ ãèïîòåíçèþ, êîòîðàÿ âåñüìà ýôôåêòèâíà ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ èç ñîñóäîâ áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ — áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé. Ñíèæåíèå ÀÄ äî 85-90 ìì ðò. ñò. ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ òðîìáîçà è îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Ñ ýòîé öåëüþ ïðè êîíòðîëå çà äàâëåíèåì èñïîëüçóþò îäèí èç ñëåäóþùèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.

1. Àðôîíàä — ðàñòâîð 0,05-0,1% â 5% ðàñòâîðå ãëþêîçû èëè â èçîòîíè÷åñêîì ðàñòâîðå íàòðèÿ õëîðèäà âíóòðèâåííî êàïåëüíî (30-50 êàïåëü â 1 ìèí è çàòåì áîëåå).

2. Íèòðîïðóññèä íàòðèÿ — ðàñòâîð 0,25-10 ìêã/êã/ìèí — âíóòðèâåííî.

3. Ïåíòàìèí — 0,5-1 ìë 5% âíóòðèìûøå÷íî — äåéñòâèå ÷åðåç 5-15 ìèí.

4. Íèòðîñîðáèä — 0,01 ã (2 òàáëåòêè ïîä ÿçûê), ìîæíî â êîìáèíàöèè ñ èíãèáèòîðàìè àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà.

 ñëó÷àÿõ êðîâîòå÷åíèÿ èç ëåãî÷íîé àðòåðèè äàâëåíèå â íåé ñíèæàþò âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ýóôèëëèíà (5-10 ìë 2,4% ðàñòâîðà ýóôèëëèíà ðàçâîäÿò â 10-20 ìë 40% ðàñòâîðà ãëþêîçû è ââîäÿò â âåíó â òå÷åíèå 4-6 ìèí). Ïðè âñåõ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ äëÿ íåêîòîðîãî óñèëåíèÿ ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè ìîæíî âíóòðèâåííî êàïåëüíî ââîäèòü èíãèáèòîð ôèáðèíîëèçà — 5% ðàñòâîð àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû â èçîòîíè÷åñêîì ðàñòâîðå íàòðèÿ õëîðèäà — äî 100 ìë. ×àñòî ðåêîìåíäóåìîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå õëîðèäà êàëüöèÿ, ïðèìåíåíèå äèöèíîíà, âèêàñîëà íå èìååò ñóùåñòâåííîãî çíà÷åíèÿ äëÿ îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ïîýòîìó íå ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî.

Ïðè ìàëûõ è ñðåäíèõ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, à òàêæå â ñëó÷àÿõ íåâîçìîæíîñòè áûñòðîé ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñïîñîáû ïîçâîëÿþò îñòàíîâèòü ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ó 80-90% áîëüíûõ.

Ýíäîñêîïè÷åñêèì ìåòîäîì îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ áðîíõîñêîïèÿ ñ ïðÿìûì âîçäåéñòâèåì íà èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ (äèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ, ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ) èëè ñ îêêëþçèåé áðîíõà, â êîòîðûé ïîñòóïàåò êðîâü. Ïðÿìîå âîçäåéñòâèå îñîáåííî ýôôåêòèâíî ïðè êðîâîòå÷åíèè èç îïóõîëè áðîíõà.

Ðèñ. 1. Áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ ó áîëüíîãî ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì. Êîíòðàñòèðîâàíà ðåçêî ðàñøèðåííàÿ ïðàâàÿ áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèÿ. Ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèÿ è ïðîíèêíîâåíèå êîíòðàñòèðîâàííîé êðîâè çà ïðåäåëû ñîñóäîâ. Ñòðåëêàìè óêàçàíû êîíòðàñòèðîâàííûå ÷åðåç àðòåðèî-àðòåðèàëüíûå àíàñòîìîçû âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè

ïðîôóçíûé ë¸ãî÷íûé êðîâîòå÷åíèå êðîâîõàðêàíüå

Ðèñ. 2. Áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ ó áîëüíîãî ñ îñòàíîâèâøèìñÿ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì èç ëåâîãî ëåãêîãî. Òðîìáîç áðîíõèàëüíîé àðòåðèè

Ðèñ. 3. Áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ ó áîëüíîãî ñ êðîâîòå÷åíèåì èç ïðàâîãî ëåãêîãî. Ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèÿ ñ âûõîäîì êîíòðàñòèðîâàííîé êðîâè çà ïðåäåëû ñîñóäîâ

Ðèñ. 4. Áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ ó òîãî æå áîëüíîãî ïîñëå îêêëþçèè ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà áðîíõèàëüíîé àðòåðèè. Êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî.

Îêêëþçèÿ áðîíõà ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà ïðè ìàññèâíûõ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ. Îñóùåñòâëÿþò îêêëþçèþ ïîðîëîíîâîé ãóáêîé, ñèëèêîíîâûì áàëëîííûì êàòåòåðîì, ìàðëåâîé òàìïîíàäîé. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü òàêîé îêêëþçèè ìîæåò âàðüèðîâàòü, íî îáû÷íî áûâàåò äîñòàòî÷íî 2-3 äíåé. Îêêëþçèÿ áðîíõà ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü àñïèðàöèþ êðîâè â äðóãèå îòäåëû áðîíõèàëüíîé ñèñòåìû è èíîãäà îêîí÷àòåëüíî îñòàíàâëèâàåò êðîâîòå÷åíèå. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîñëåäóþùåé îïåðàöèè îêêëþçèÿ áðîíõà äàåò âîçìîæíîñòü óâåëè÷èòü âðåìÿ äëÿ ïîäãîòîâêè ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó è óëó÷øèòü óñëîâèÿ åãî âûïîëíåíèÿ. Ó áîëüíûõ ñ îñòàíîâèâøèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì áðîíõîñêîïèþ ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü âîçìîæíî ðàíüøå, ëó÷øå â ïåðâûå 2-3 äíÿ. Ïðè ýòîì ÷àñòî ìîæíî îïðåäåëèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Îáû÷íî ýòî ñåãìåíòàðíûé áðîíõ ñ îñòàòêàìè ñâåðíóâøåéñÿ êðîâè. Âîçîáíîâëåíèå êðîâîòå÷åíèÿ áðîíõîñêîïèÿ, êàê ïðàâèëî, íå ïðîâîöèðóåò. Ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíî-ýíäîâàñêóëÿðíàÿ îêêëþçèÿ êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. Ëå÷åáíóþ îêêëþçèþ áðîíõèàëüíîé àðòåðèè ïðîèçâîäÿò ñðàçó æå ïîñëå áðîíõèàëüíîé àðòåðèîãðàôèè è óòî÷íåííîé òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè êðîâîòå÷åíèÿ. ×åðåç êàòåòåð ââîäÿò êóñî÷êè òåôëîíîâîãî âåëþðà, ñèëèêîíîâûå øàðèêè, ôèáðèííóþ ãóáêó, ñãóñòêè àóòîêðîâè, à ïðè íàëè÷èè øèðîêîãî ñîñóäà — ñïåöèàëüíóþ ìåòàëëè÷åñêóþ ñïèðàëü ñî øëåéôîì èç òåôëîíîâûõ íèòåé. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü è äðóãèå ìàòåðèàëû, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò òðîìáîçó è îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ èç áðîíõèàëüíîé àðòåðèè.

 ñëó÷àå êðîâîòå÷åíèÿ èç ñèñòåìû ëåãî÷íîé àðòåðèè äëÿ âðåìåííîãî ãåìîñòàçà ìîæíî îñóùåñòâèòü êàòåòåðèçàöèþ è âðåìåííóþ áàëëîííóþ îêêëþçèþ àðòåðèè.

Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé èëè ñîñòîÿíèÿõ, íåïîñðåäñòâåííî óãðîæàþùèõ æèçíè áîëüíîãî, íåîáõîäèìî îöåíèòü ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó.

Îïåðàöèè ïðè ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ìîãóò áûòü ýêñòðåííûìè, ñðî÷íûìè, îòñðî÷åííûìè è ïëàíîâûìè. Ýêñòðåííûå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿò âî âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ñðî÷íûå — ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, à îòñðî÷åííûå èëè ïëàíîâûå — ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, ñïåöèàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîëíîöåííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè. Ïðèìåðîì ïîêàçàíèÿ ê ýêñòðåííîé îïåðàöèè ìîæåò áûòü êðîâîõàðêàíüå ó áîëüíîãî ñ àíåâðèçìîé àîðòû — ïðèçíàê óãðîæàþùåãî ïðîðûâà. Åñëè ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè óñòàíîâëåíû, ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà åå ñâîåâðåìåííîå âûïîëíåíèå. Âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà íåðåäêî ïðèâîäèò ê ïîâòîðíûì êðîâîòå÷åíèÿì, àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè, ïðîãðåññèðîâàíèþ çàáîëåâàíèÿ (ðèñ. 3, 4).

Îñíîâíîé îïåðàöèåé ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ ëåãêîãî ñ óäàëåíèåì åãî ïîðàæåííîé ÷àñòè è èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Çíà÷èòåëüíî ðåæå, ãëàâíûì îáðàçîì â ñëó÷àÿõ êðîâîòå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ëåãî÷íûì òóáåðêóëåçîì, ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû êîëëàïñîõèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà (òîðàêîïëàñòèêà, ýêñòðàïëåâðàëüíàÿ ïëîìáèðîâêà), à òàêæå õèðóðãè÷åñêàÿ îêêëþçèÿ áðîíõà, ïåðåâÿçêà áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé.

Ïîñëå ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ èíîãäà ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â ÷àñòè÷íîì çàìåùåíèè ïîòåðÿííîé êðîâè. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóþò ýðèòðîöèòíóþ ìàññó è ñâåæåçàìîðîæåííóþ ïëàçìó.

Âî âðåìÿ è ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ íåîáõîäèìà áðîíõîñêîïèÿ äëÿ ñàíàöèè áðîíõîâ, òàê êàê îñòàâøàÿñÿ â íèõ æèäêàÿ è ñâåðíóâøàÿñÿ êðîâü ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè. Ïîñëå îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè è îáîñòðåíèÿ òóáåðêóëåçà íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, à áîëüíûì òóáåðêóëåçîì — è ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû. Îñíîâîé ïðîôèëàêòèêè ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ÿâëÿåòñÿ ñâîåâðåìåííîå è ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ëåãêèõ.  ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì â àíàìíåçå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü ñâîåâðåìåííî â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.  ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì â àíàìíåçå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü ñâîåâðåìåííî â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru