Ситуационные задачи про кровотечения
И остановка кровотечения
Задача 1.
В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией – эритроцитов 1,2х10 12 / л, при опросе установлено, что травмы у больного не было, сознание не терял, стул обычного цвета. При осмотре у больного имеется обширная подкожная гематома в правой паховой области. Ранее отмечал безпричинные, или после незначительной травмы, кровоизлияния под кожей, особенно в области суставов.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?
3. Нужно ли оперативное вмешательство?
4. Как подтвердить диагноз?
5. Где должен лечиться больной?
Эталоны ответов:
1. Кровотечение в мягкие ткани.
2. Гемофилия.
3. Нет.
4. Лабораторная диагностика.
5. В отделении гематологии.
Задача 2.
Больному хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Ложе желчного пузыря было тщательно ушито. Поставлен страховой дренаж в подпеченочное пространство. Через сутки по страховому дренажу стала выделяться кровь до 100 мл, признаков перитонита нет.
Вопросы:
1. Откуда возникло кровотечение?
2. Причина кровотечения?
3. Нужна ли релапаротомия?
4. Тактика лечения?
5. Что следовало сделать для профилактики данного кровотечения?
Эталоны ответов:
1. Из ложа желчного пузыря.
2. Холемия.
3. Нет.
4. Консервативное лечение.
5. Электро- или лазерная коагуляция ложа желчного пузыря для герметизации желчных ходов и кровеносных сосудов.
Задача 3.
Больной 25 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. Из анамнеза – около часа назад упал на бордюрный камень левым боком. При осмотре кожа и слизистые бледные, левая половина живота и грудной клетки отстают в дыхании, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 90 и 70 мм. рт. ст., живот при пальпации напряжен в левой половине, перкуторно притупление в отлогих местах живота.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какое исследование подтвердит диагноз?
3. Источник кровотечения?
4. Что следует провести в предоперационном периоде?
5. Как окончательно остановить кровотечение и восполнить кровопотерю?
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок.
2. УЗИ.
3. Разрыв селезенки.
4. Противошоковая терапия на операционном столе.
5. Экстренная спленэктомия, реинфузия крови из брюшной полости.
Задача 4.
Больной 49 лет доставлен в стационар в период осени с жалобами на слабость, бледность, около недели отмечает голодные боли в правом подреберье, изжогу, сутки назад заметил многократный стул черного цвета. Ранее ничем не болел.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Его причина?
3. Какое исследование подтвердит диагноз?
4. Какой метод временной остановки кровотечения?
5. Какой метод окончательной остановки кровотечения?
Эталоны ответов:
1. Желудочно-кишечное кровотечение.
2. Язва двенадцатоперстной кишки.
3. ЭГДС.
4. Лечебная эндоскопия.
5. Операция.
Задача 5.
Больной доставлен с места автоаварии на носилках. При осмотре внешних повреждений нет. Отмечается деформация и увеличение в объеме правого бедра, движения в правой ноге резко ограничены, пульс 130 в 1 минуту, А.Д. 130 и 80 мм. рт. ст., больной заторможен, на вопросы отвечает медленно.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие осложнения травмы произошли?
3. Как высчитать примерный объем кровопотери?
4. Какой примерный объем кровопотери?
5. Первая врачебная помощь в данной ситуации?
Эталоны ответов:
1. Закрытый перелом правой бедренной кости, гематома.
2. Травматический и геморрагический шок.
3. По шоковому индексу.
4. 1 литр.
5. Обезболивание, транспортная иммобилизация, инфузионная терапия.
Задача 6.
Больной доставлен через полчаса с места травмы скорой помощью. Из анамнеза — произошел порез левого предплечья во время работы в огороде на даче. Врач скорой помощи остановил кровотечение давящей повязкой. При ревизии раны началось струйное пульсирующее кровотечение.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Методы временной остановки данного кровотечения?
3. Критерий наложения жгута на конечность?
4. Метод окончательной остановки кровотечения?
5. Следует ли провести профилактику столбняка?
Эталоны ответов:
1. Артериальное наружное кровотечение.
2. Пальцевое прижатие или наложение жгута.
3. Зимой до 2 часов, летом до 1,5 часов.
4. Операция – ПХО, гемостаз в ране.
5. Показано введение ПСС 30000Ед по Безредко.
Задача 7.
Больному проведено вскрытие и санация обширной флегмоны ягодицы. На 4-е сутки повязка стала обильно промокать алой кровью, по снятию повязки началось мелкоструйное кровотечение из разных мест раны.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Причина кровотечения?
3. Методы временной остановки кровотечения в данном случае?
4. Методы гемостатической терапии?
5. Меры профилактики вторичных кровотечений?
Эталоны ответов:
1. Вторичное раннее кровотечение.
2. Аррозия сосуда в ране.
3. Тугая тампонада раны, наложение зажимов на сосуды в ране.
4. Переливание плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы.
5. Полноценная санация раны для профилактики гнойной аррозии тканей.
Задача 8.
Пострадавший доставлен с места травмы – выпал из окна 3-го этажа. При осмотре: без сознания, выраженная одышка, пульс 140 в 1 минуту, нитевидный, А.Д. 90 и 60 мм. рт. ст., при пальпации живот напряжен во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный, перкуторно — притупление в отлогих местах живота, Грудная клетка деформирована за счет отставания правой половины при дыхании, дыхание здесь не проводится, перкуторно притупление до 2-го межреберья.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Осложнения данной травмы?
3. Как подтвердить диагноз?
4. Как определить продолжается кровотечение или нет?
5. Лечебная тактика?
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма груди и живота, внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение, гемоторакс справа, гемоперитонеум.
2. Дыхательная недостаточность, геморрагический шок.
3. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, лапароскопия.
4. Провести пробу Грегуара.
5. Экстренная операция.
Задача 9.
У пострадавшего 59 лет, с массивным внутрибрюшным кровотечением, после окончательной его остановки, сохраняется выраженная анемия – гемоглобин 80 г/л и гипоксия. Больной находится в операционной, операция закончена.
Вопросы:
1. Где должен лечиться данный больной?
2. Что такое «порог смерти»?
3. Критерий объема инфузионной терапии при восполнении кровопотери?
4. Критерий коррекции гемоглобина при коррекции кровопотери?
5. Ведущее гемотрансфузионное осложнение?
Эталоны ответов:
1. В отделении реанимации.
2. «Порог смерти» — это 30% эритроцитов и 70% плазмы, т.е. человек переживет потерю 2/3 эритроцитов и не переживет потерю 1/3 плазм.
3. Для адекватного замещения кровопотери переливают растворов 170 – 180% от ее объема, при этом 50% объема инфузии приходится на кровь и (или) ее компоненты
4. 100 грамм на литр.
5. Острая почечная недостаточность.
Задача 10.
Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, А.Д. 70 и 30 мм. рт. ст., окочательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов.
Вопросы:
1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри?
2. Какова кровопотеря у данного больного?
3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты?
4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови?
5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете?
Эталоны ответов:
1. ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5.
2. 2 литра.
3. Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 – кровь.
4. Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую.
5. Механические, физические, химические, биологические.
Источник
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Задача акушерство
У родильницы 34 лет после рождения последа, который при осмотре оказался целым, началось сильное кровотечение. Бледность кожных покровов, слабость, PS — 110 удар/мин, АртДавл — 90/60 мм Hg. Матка мягкая, дряблая. Кровотечение продолжается. Кровопотеря == 600 мл.
Диагноз. Тактика врача.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде (гипотоническое). Лечение гипотонии, гемотрансфузии.
Гипотони матки. Вволим сокращающие:от 10 до 20 ЕД окситоцина в 500мл физ. Р-ра или синтометрин, после этогоручное обследование матки и далее массаж матки на кулаке, если не прекращается, то в операционную,перевязк внутренних подвздошных артерий, восстановление ОЦК., инфукол, ГКС.
Задача акушерство
Роженица 27 лет родила живого мальчика. Через 5 мин после рождения ребенка началось кровотечение. Признаков отделения плаценты нет.
Диагноз. Тактика врача.
Кровотечение в послеродовом периоде. Плотное прикрепление плаценты. Ручное отделение и выделение последа.
Сокращающие, далее ручное отделение последа, массаж матки на кулаке.
Задача акушерство
У повторнородящей 26 лет, после рождения живого младенца началось кровотечение. Признаки отделения плаценты указывают, что послед отделился.
Диагноз. Тактика врача.
Кровотечение в послеродовом периоде. Задержка отделившегося последа.
Ущемление последа в области нижнего сегмента. Используем наружные методы выделения последа.
Задача акушерство
Первобеременная 25 лет поступила в роддом при сроке беременности 40 недель с регулярной родовой деятельностью. Положение плода продольное, головное предлежание. Серд/биение плода 132 удар/мин, слева ниже пупка. Второй период родов продолжался 35 мин. Родилась живая доношенная девочка. Сразу после рождения ребенка началось струёй кровотечение. Имеются признаки отделения плаценты.
Диагноз. Тактика врача.
Кровотечение в послеродовом периоде. Применение методов выделения последа и трансфузионная терапия в зависимости от степени кровопотери.
Необходим осмотр шейки матки при помощи зеркал. Если разрыв шейки матки, то наложение швов
Задача акушерство
У родильницы после рождения последа продолжается кровотечение. Послед без дефектов. Кровопотеря 400 мл. Живот мягкий, безболезненный. Матка сократилась хорошо, плотная. Дно матки на середине расстояния между пупком и лоном. В лотке кровь свернулась.
Диагноз. Тактика врача.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Осмотр родовых путей. Разрыв шейки матки?
Физиологическое кровотечение (катетеризация, холод, массаж матки, сокращающие)
Задача акушерство
Беременная 28 лет доставлена в акушерскую клинику в 4 ч.30 мин. в крайне тяжелом состоянии. Из анамнеза: первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 20-21 недель (5 лет назад), вторая — три года назад, криминальным абортом в сроке 16 — 18 недель. Заболела накануне, в 23 часа: появились боли в подложечной области, рвота. Вызван врач, который поставил диагноз пищевой
интоксикаций и произвел промывание желудка. Состояние не улучшилось, нарастала слабость и в З ч. 50 мин. вызвана «скорая помощь», доставившая беременную в акушерский стационар.
При поступлении: Родовой деятельности нет. PS — 130 удар/мин, АртДавл -80/40 мм ртут.ст. Контакту доступна ограниченно, зевота. Покровы резко бледные. Зрачки сужены, реакция на свет — вялая. Тоны сердца глухие. ЧД — 38 в мин. Живот несколько вздут. С.Щеткина — отрицательный. ВСДМ -34 см, ОЖ — 95 см. Матка плотная. Сердцебиение плода не выслушивается.
Диагноз. Тактика врача.
ПОНРП. Внутриутробная гибель плода. Показано КС по абсолютным показаниям и ревизия матки. Геморрагический шок III ст.
Полная отслойка плаценты , тяжелой степени.
Восстановление ОЦК, ОПЕРАЦИЯ ДЛЯ СПАСЕнИЯ МАТЕРИ. Антенатальная гибель плода.
Задача акушерство
Повторнобеременная 29 лет (Б — б, Р — 2, А — 4) доставлена в акушерское отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 36 недель. Дважды в 33 и 35 недель находилась в стационаре по поводу кровянистых выделений. Оба раза самовольно покидала стационар.
Объективно: слизистые бледные, t — нормальная, PS — 80 удар. в мин, АД -110/60 мм.ртут.ст. Co стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. ОЖ — 92 см. Размеры таза нормальные. Головка плода определяется в правой подвздошной области. КТГ: БЧСС — 132 — 134 удар/мин, не стрессовый тест нереактивный. Выделения из половых путей умеренные- кровянистые. При осмотре в зеркалах: нар. зев щелевидный, закрыт, во влагалище сгустки крови.
Диагноз. Тактика врача.
Предлежание плаценты. Отслойка плаценты легкой степени. Косое положение плода- кесарево сечение.
Задача акушерство
Повторнородящая 33 лет (Р — 2, А — 2) поступила в акушерский стационар с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 3 часа назад. Данные обследования в ж к. — без особенностей. Через 4 часа после поступления произошли роды живым мальчиком массой 3500,0 с оценкой по шкале Алгар 8-9 б. Через 30 мин. самостоятельно отделился и выделился послед, без» видимых дефектов, оболочки — все. Кровопотеря 250 мл. Шейка матки и промежность целы.
Через 0,5 часа после родов при осмотре родильницы: дно матки у подреберья, матка без четких контуров, мягкая, при- ее наружном массаже выделилось 400 мл крови. Матка сократилась, кровотечение прекратилось. Через 10 мин. кровотечение возобновилось.
Диагноз. Тактика врача.
Гипотоническое кровотечение. Ручное обследование полости матки. Массаж матки на кулаке. Утеротоники. При неэффективности – решать вопрос о перевязке сосудов или ампутации матки.
Гипотония матки. НАДО ВВЕСТИ СОКРАЩАЮШИЕ, ЕСЛИ НЕ ПРЕКРАЩАЕТСЯ, ТО ОПЕРАЦИЯ.
Задача акушерство
Первородящая 18 лет поступила в роддом в сроке 38 недель с кровотечением. Кожные покровы бледные. Пульс – 120 удар. в мин., АртДавл — 80/40 мм ртут.ст. Серд/биение плода 90 удар. в мин. После обследования по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты экстренно родоразрешена путем операции КС. Извлечена девочка с оценкой по шкале АПГАР 1-3 балла. При осмотре матки во время операции — передняя стенка синюшная, с кровоизлияниями.
Диагноз. Тактика врача.
Матка Кувелера. Экстирпация матки
Задача акушерство
Повторнородящая 37 лет. 3 часа назад, излились околоплодные воды и начались схватки. В анамнезе 1 роды и кесарево сечение (масса детей 4,1 и 4,3 кг), последующие 4 беременности закончились искусствен. абортами.
Состояние средней тяжести. Жалобы на постоянные боли внизу живота. Бледная, холодный пот. Пульс — 120 удар. в мин. АртДавл 80/50 мм ртут. ст. Живот резко болезненный. Матка плохо контурируется. Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются части плода. Серд/биение плода не выслушивается. Из влагалища кровянистые выделения.
Диагноз, Последовательность лечебных мероприятий.
Совершившийся разрыв матки по старому рубцу. Лапаротомия. экстирпация матки, восстановление ОЦК.
Задача акушерство
Повторнобеременная, первородящая 35 лет. Размеры таза 23х26х28х17 см. Предполагаемая масса плода 3900 г. Схватки через 10 мин по 25 сек. Головка плода подвижна над входом в малый таз.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева б см. Плодный пузырь цел. Диагональная конъюгата — 9 см. После излития околоплодных вод родовая деятельность усилилась. Через 20 мин — резкая болезненность по белой линии живота над лоном, не прекращающаяся вне схватки. Серд/биение плода глухое, 155 удар. в мин. Роженица внезапно побледнела,. АртДавл — 90/50 мм ртут. ст., пульс — 110 удар. в мин. Родовая деятельность прекратилась. Появились небольшие выделения крови из влагалища. Серд/биение плода не выслушивается.
Диагноз. Тактика.
Совершившийся разрыв матки. Лапаротомия в экстренном порядке.
Совершившийся самопроизвольный интранатальный Разрыв матки Лапаротомия, экстирпация матки, восстановление ОЦК.
Задача акушерство
Первобеременная 24 лет доставлена машиной СМП. Жалобы на общую слабость и кровотечение из влагалища, без родовой деятельности. В анамнезе -хронический нефрит. В сроке 28-29 недель находилась на стационарном лечении по поводу гестоза.
В настоящее время беременность 36 недель. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежащая часть ясно не определяется из-за напряжения матки. Серд/биение плода не выслушивается. Кожные покровы бледные, пульс — 115 удар. в мин., АД -90/50 мм.ртут.ст.
Предполагаемый диагноз. План обследования и лечения. Ошибки ведения.
ПОНРП на фоне гестоза. Внутриутробная гибель плода. Гемморрагический шок. Необоснованная выписка из стационара и запоздалая госпитализация
Оценить статью
Источник
Ситуационные задачи по темам кровотечение и остановка кровотечения
Задача 1.
В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией – эритроцитов 1,2х10 12 / л, при опросе установлено, что травмы у больного не было, сознание не терял, стул обычного цвета. При осмотре у больного имеется обширная подкожная гематома в правой паховой области. Ранее отмечал безпричинные, или после незначительной травмы, кровоизлияния под кожей, особенно в области суставов.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?
3. Нужно ли оперативное вмешательство?
4. Как подтвердить диагноз?
5. Где должен лечиться больной?
Эталоны ответов:
1. Кровотечение в мягкие ткани.
2. Гемофилия.
3. Нет.
4. Лабораторная диагностика.
5. В отделении гематологии.
Задача 2.
Больному хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Ложе желчного пузыря было тщательно ушито. Поставлен страховой дренаж в подпеченочное пространство. Через сутки по страховому дренажу стала выделяться кровь до 100 мл, признаков перитонита нет.
Вопросы:
1. Откуда возникло кровотечение?
2. Причина кровотечения?
3. Нужна ли релапаротомия?
4. Тактика лечения?
5. Что следовало сделать для профилактики данного кровотечения?
Эталоны ответов:
1. Из ложа желчного пузыря.
2. Холемия.
3. Нет.
4. Консервативное лечение.
5. Электро- или лазерная коагуляция ложа желчного пузыря для герметизации желчных ходов и кровеносных сосудов.
Задача 3.
Больной 25 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. Из анамнеза – около часа назад упал на бордюрный камень левым боком. При осмотре кожа и слизистые бледные, левая половина живота и грудной клетки отстают в дыхании, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 90 и 70 мм. рт. ст., живот при пальпации напряжен в левой половине, перкуторно притупление в отлогих местах живота.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какое исследование подтвердит диагноз?
3. Источник кровотечения?
4. Что следует провести в предоперационном периоде?
5. Как окончательно остановить кровотечение и восполнить кровопотерю?
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок.
2. УЗИ.
3. Разрыв селезенки.
4. Противошоковая терапия на операционном столе.
5. Экстренная спленэктомия, реинфузия крови из брюшной полости.
Задача 4.
Больной 49 лет доставлен в стационар в период осени с жалобами на слабость, бледность, около недели отмечает голодные боли в правом подреберье, изжогу, сутки назад заметил многократный стул черного цвета. Ранее ничем не болел.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Его причина?
3. Какое исследование подтвердит диагноз?
4. Какой метод временной остановки кровотечения?
5. Какой метод окончательной остановки кровотечения?
Эталоны ответов:
1. Желудочно-кишечное кровотечение.
2. Язва двенадцатоперстной кишки.
3. ЭГДС.
4. Лечебная эндоскопия.
5. Операция.
.
Источник
