Ситуационные задачи по неотложной помощи при кровотечениях
И остановка кровотечения
Задача 1.
В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией – эритроцитов 1,2х10 12 / л, при опросе установлено, что травмы у больного не было, сознание не терял, стул обычного цвета. При осмотре у больного имеется обширная подкожная гематома в правой паховой области. Ранее отмечал безпричинные, или после незначительной травмы, кровоизлияния под кожей, особенно в области суставов.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?
3. Нужно ли оперативное вмешательство?
4. Как подтвердить диагноз?
5. Где должен лечиться больной?
Эталоны ответов:
1. Кровотечение в мягкие ткани.
2. Гемофилия.
3. Нет.
4. Лабораторная диагностика.
5. В отделении гематологии.
Задача 2.
Больному хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Ложе желчного пузыря было тщательно ушито. Поставлен страховой дренаж в подпеченочное пространство. Через сутки по страховому дренажу стала выделяться кровь до 100 мл, признаков перитонита нет.
Вопросы:
1. Откуда возникло кровотечение?
2. Причина кровотечения?
3. Нужна ли релапаротомия?
4. Тактика лечения?
5. Что следовало сделать для профилактики данного кровотечения?
Эталоны ответов:
1. Из ложа желчного пузыря.
2. Холемия.
3. Нет.
4. Консервативное лечение.
5. Электро- или лазерная коагуляция ложа желчного пузыря для герметизации желчных ходов и кровеносных сосудов.
Задача 3.
Больной 25 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. Из анамнеза – около часа назад упал на бордюрный камень левым боком. При осмотре кожа и слизистые бледные, левая половина живота и грудной клетки отстают в дыхании, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 90 и 70 мм. рт. ст., живот при пальпации напряжен в левой половине, перкуторно притупление в отлогих местах живота.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какое исследование подтвердит диагноз?
3. Источник кровотечения?
4. Что следует провести в предоперационном периоде?
5. Как окончательно остановить кровотечение и восполнить кровопотерю?
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок.
2. УЗИ.
3. Разрыв селезенки.
4. Противошоковая терапия на операционном столе.
5. Экстренная спленэктомия, реинфузия крови из брюшной полости.
Задача 4.
Больной 49 лет доставлен в стационар в период осени с жалобами на слабость, бледность, около недели отмечает голодные боли в правом подреберье, изжогу, сутки назад заметил многократный стул черного цвета. Ранее ничем не болел.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Его причина?
3. Какое исследование подтвердит диагноз?
4. Какой метод временной остановки кровотечения?
5. Какой метод окончательной остановки кровотечения?
Эталоны ответов:
1. Желудочно-кишечное кровотечение.
2. Язва двенадцатоперстной кишки.
3. ЭГДС.
4. Лечебная эндоскопия.
5. Операция.
Задача 5.
Больной доставлен с места автоаварии на носилках. При осмотре внешних повреждений нет. Отмечается деформация и увеличение в объеме правого бедра, движения в правой ноге резко ограничены, пульс 130 в 1 минуту, А.Д. 130 и 80 мм. рт. ст., больной заторможен, на вопросы отвечает медленно.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие осложнения травмы произошли?
3. Как высчитать примерный объем кровопотери?
4. Какой примерный объем кровопотери?
5. Первая врачебная помощь в данной ситуации?
Эталоны ответов:
1. Закрытый перелом правой бедренной кости, гематома.
2. Травматический и геморрагический шок.
3. По шоковому индексу.
4. 1 литр.
5. Обезболивание, транспортная иммобилизация, инфузионная терапия.
Задача 6.
Больной доставлен через полчаса с места травмы скорой помощью. Из анамнеза — произошел порез левого предплечья во время работы в огороде на даче. Врач скорой помощи остановил кровотечение давящей повязкой. При ревизии раны началось струйное пульсирующее кровотечение.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Методы временной остановки данного кровотечения?
3. Критерий наложения жгута на конечность?
4. Метод окончательной остановки кровотечения?
5. Следует ли провести профилактику столбняка?
Эталоны ответов:
1. Артериальное наружное кровотечение.
2. Пальцевое прижатие или наложение жгута.
3. Зимой до 2 часов, летом до 1,5 часов.
4. Операция – ПХО, гемостаз в ране.
5. Показано введение ПСС 30000Ед по Безредко.
Задача 7.
Больному проведено вскрытие и санация обширной флегмоны ягодицы. На 4-е сутки повязка стала обильно промокать алой кровью, по снятию повязки началось мелкоструйное кровотечение из разных мест раны.
Вопросы:
1. Какой вид кровотечения имеет место?
2. Причина кровотечения?
3. Методы временной остановки кровотечения в данном случае?
4. Методы гемостатической терапии?
5. Меры профилактики вторичных кровотечений?
Эталоны ответов:
1. Вторичное раннее кровотечение.
2. Аррозия сосуда в ране.
3. Тугая тампонада раны, наложение зажимов на сосуды в ране.
4. Переливание плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы.
5. Полноценная санация раны для профилактики гнойной аррозии тканей.
Задача 8.
Пострадавший доставлен с места травмы – выпал из окна 3-го этажа. При осмотре: без сознания, выраженная одышка, пульс 140 в 1 минуту, нитевидный, А.Д. 90 и 60 мм. рт. ст., при пальпации живот напряжен во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный, перкуторно — притупление в отлогих местах живота, Грудная клетка деформирована за счет отставания правой половины при дыхании, дыхание здесь не проводится, перкуторно притупление до 2-го межреберья.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Осложнения данной травмы?
3. Как подтвердить диагноз?
4. Как определить продолжается кровотечение или нет?
5. Лечебная тактика?
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма груди и живота, внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение, гемоторакс справа, гемоперитонеум.
2. Дыхательная недостаточность, геморрагический шок.
3. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, лапароскопия.
4. Провести пробу Грегуара.
5. Экстренная операция.
Задача 9.
У пострадавшего 59 лет, с массивным внутрибрюшным кровотечением, после окончательной его остановки, сохраняется выраженная анемия – гемоглобин 80 г/л и гипоксия. Больной находится в операционной, операция закончена.
Вопросы:
1. Где должен лечиться данный больной?
2. Что такое «порог смерти»?
3. Критерий объема инфузионной терапии при восполнении кровопотери?
4. Критерий коррекции гемоглобина при коррекции кровопотери?
5. Ведущее гемотрансфузионное осложнение?
Эталоны ответов:
1. В отделении реанимации.
2. «Порог смерти» — это 30% эритроцитов и 70% плазмы, т.е. человек переживет потерю 2/3 эритроцитов и не переживет потерю 1/3 плазм.
3. Для адекватного замещения кровопотери переливают растворов 170 – 180% от ее объема, при этом 50% объема инфузии приходится на кровь и (или) ее компоненты
4. 100 грамм на литр.
5. Острая почечная недостаточность.
Задача 10.
Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, А.Д. 70 и 30 мм. рт. ст., окочательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов.
Вопросы:
1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри?
2. Какова кровопотеря у данного больного?
3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты?
4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови?
5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете?
Эталоны ответов:
1. ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5.
2. 2 литра.
3. Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 – кровь.
4. Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую.
5. Механические, физические, химические, биологические.
Источник
Задача № 1
Мужчина получил удар кулаком в лицо. Асимметрия лица за счёт отёка мягких тканей, гематома в области нижней челюсти, нарушение прикуса, симптом «ступеньки» по нижнечелюстному краю, крепитация отломков.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента.
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения повязки – «уздечка».
Эталон ответа
1. На основании объективных данных (асимметрия лица) диагноз – перелом нижней челюсти со смещением отломков.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
– положить холод на область гематомы, провести мероприятия по профилактике асфиксии, шока;
– провести транспортную иммобилизацию в виде жесткой подбородочной пращи с опорной головной повязкой или в виде матерчатой пращи с круговой повязкой вокруг головы.
3. Студент демонстрирует технику наложения повязки «уздечка».
Задача № 2
Во время падения мужчина ударился головой. Жалуется на сильную головную боль, тошноту, головокружение. При осмотре: сознание спутанное, кожные покровы бледные, пульс 62-64 удара в минуту. В височной области слева припухлость мягких тканей, из левого уха небольшое кровотечение. Больной избегает смотреть на свет. Левый зрачок несколько шире правого.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента.
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на ухо.
Эталон ответа
1. Диагноз — перелом основания черепа.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) уложить пациента на жестокие носилки на спину с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом, боковых поверхностей шеи – плотными валиками;
б) положить асептическую повязку на левое ухо;
в) приложить холод на голову, не сдавливая череп;
г) срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение.
3. Студент демонстрирует технику наложения повязки на левое ухо согласно алгоритму (на фантоме).
Задача № 3
Во время драки мужчина получил удар тупым предметом по голове. Обстоятельств травмы не помнит. При осмотре: сонлив, на вопросы отвечает невпопад, несколько бледен, пульс 62 удара в минуту, в теменной области рана 8х15 см, умеренное кровотечение, носогубная складка сглажена слева, язык слегка отклонен влево, правый зрачок шире левого.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента.
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения повязки «чепец».
Эталон ответа
1. Диагноз: закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) уложить пациента на жесткие носилки на спину с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом, боковых поверхностей шеи – плотными валиками;
б) приложить холод на голову;
в) обеспечить оксигенотерапию;
г) обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургическое отделение стационара, следить за сознанием, дыханием, сердцебиением.
3. Студент демонстрирует технику наложения повязки “чепец” согласно алгоритму (на фантоме).
Задача № 4
Молодой человек обратился с жалобами на резкие боли в области правой щеки. Со слов, болен в течение недели, когда появилась краснота, а затем “нарыв” в области правой щеки. Возникший воспалительный очаг вскрыли булавкой, выделилось небольшое количество гноя. При осмотре: температура тела 39,6°C, на правой щеке резко болезненный воспалительный инфильтрат 2×2 см в центре гнойный желтоватый стержень.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента.
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения пластырной повязки.
Эталон ответа
1. Диагноз: фурункул правой щеки.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) наложение асептической повязки;
б) госпитализация в челюстно-лицевое отделение.
3. Студент демонстрирует технику наложения пластырной повязки согласно алгоритму (на фантоме).
Задача № 5
У женщины при удалении нижнего моляра появились боли в скуловой области. Рот полуоткрыт, подбородок выступает вперёд. Под скуловыми дугами впереди суставного бугорка определяется выпячивание.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента.
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику вправления височно-нижнечелюстного сустава.
Эталон ответа
1. Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) провести с пациентом беседу, убедить его в благополучном исходе возникшего осложнения;
б) ввести анестетик 2% р-р новокаина;
в) наложить фиксирующую пращевидную повязку;
г) обеспечить транспортировку в отделение челюстно-лицевой хирургии.
3. Студент демонстрирует манипуляцию согласно алгоритму (на фантоме).
Задача № 6
В результате пожара воспламенилась одежда на ребёнке. Пламя затушили. При осмотре: состояние тяжелое, заторможен, безучастен, пульс частый, артериальное давление снижено, дыхание поверхностное. На коже лица пузыри с прозрачным содержимым, вскрывшиеся пузыри, участки обугленной кожи.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента.
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику подсчёта пульса и измерения артериального давления.
Эталон ответа
1. Диагноз: термический ожог лица II-III степени, ожоговый шок.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) ввести обезболивающие средства;
б) наложить асептическую повязку, уложить;
в) согреть ребенка, напоить горячим чаем;
г) срочно госпитализировать в хирургический стационар.
3. Студент демонстрирует технику подсчета пульса и измерения артериального давления (на статисте).
Задача № 7
В результате удара по переносице кулаком началось обильное выделение крови. Больной беспокоен, сплёвывает кровь, частично её проглатывает.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента.
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику остановки носового кровотечения.
Эталон ответа
1. Диагноз: носовое кровотечение.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) в положение сидя наклонить голову пациента вперед, обеспечить его лотком для сплевывания крови;
б) приложить холод на переносицу, прижать крылья носа к перегородке. При неэффективности произвести переднюю тампонаду носа стерильной марлевой турундой, смоченной 3% раствором перекиси водорода или применить гемостатическую губку. Наложить пращевидную повязку;
в) при неэффективности вызвать бригаду “скорой медицинской помощи” для проведения задней тампонады носа и госпитализации в стационар.
3. Студент демонстрирует технику остановки кровотечения согласно алгоритму (на фантоме).
Задача № 8
Через 2 часа после операции удаления зуба больной отметил появление алой крови во рту. Общее состояние хорошее, кожные покровы розовые. Пульс 80 уд. в минуту, хорошего наполнения и напряжения.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента.
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику проведения тампонады лунки.
Эталон ответа
1. На основании объективных данных (появление алой крови во рту через 2 часа после операции удаления зуба), диагноз – послеоперационное луночковое кровотечение.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
— рану высушить тампонами;
— наложить на рану стерильный марлевый тампон и рекомендовать удерживать его, сжимая зубы;
— приложить лед в пузыре на мягкие ткани лица, которые прилегают к области раны.
3. Студент демонстрирует технику проведения тампонады лунки по общепринятой методике.
Задача № 9
В школьной столовой у ученицы 6 класса во время торопливой еды и разговора появился судорожный кашель, затруднение дыхания. Её беспокоит боль в области гортани. Пациентка растеряна, говорит с трудом, испытывает страх. Лицо цианотично. Осиплость голоса. Периодически повторяются приступы судорожного кашля и шумное дыхание с затруднением вдоха.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента.
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Эталон ответа
1. Диагноз: инородное тело верхних дыхательных путей.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) с помощью третьего лица вызвать бригаду “скорой медицинской помощи”;
б) попытаться удалить инородное тело с помощью пальцев. При неэффективности применить прием Гемлиха или придать пострадавшей дренажное положение с использованием вибрационного массажа грудной клетки;
в) коникотомия;
г) срочная госпитализация в ЛОР-отделение.
3. Студент демонстрирует на фантоме проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) согласно алгоритму.
Задача № 10
У девочки 12 лет при заборе крови из вены отмечается бледность, потливость, расширение зрачков. Затем потеря сознания.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента.
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику проведения подкожной инъекции.
Эталон ответа
1. В результате чувства страха у девочки возникло обморочное состояние.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) придать больной горизонтальное положение с приподнятыми ногами для улучшения мозгового кровообращения;
б) вызвать скорую помощь;
в) расстегнуть воротник, расслабить пояс для улучшения дыхания;
г) поднести тампон, смоченный раствором нашатырного спирта, к носу с целью рефлекторного воздействия на центральную нервную систему (ЦНС);
д) обрызгать лицо холодной водой, похлопать по лицу ладонями, растереть виски, грудь с целью рефлекторного изменения тонуса сосудов;
е) периодически контролировать пульс и наблюдать за пациентом до прибытия скорой помощи;
ж) выполнить назначение врача.
3. Студент демонстрирует технику проведения подкожной инъекции (на фантоме).
Задача № 11
Молодой человек обратился с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место. Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара.
Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании, дыхание поверхностное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно-резкая локальная болезненность и крепитация в проекции III-го и IV-го ребер по задней подмышечной линии, там же припухлость, кровоподтек.
Задания
1. Определите неотложное состояние пациента
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию (на фантоме) применительно к данной ситуации.
Эталон ответа
Источник
