Система прогноза рецидива кровотечения

Одной из важнейших задач в хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) является прогнозирование риска рецидива геморрагии и исхода заболевания. В настоящее время послеоперационная летальность в группе больных с тяжелыми кровотечениями составляет от 15 до 50% [11, 16], а при рецидиве кровотечения достигает 30-80% [3, 10, 13, 19, 24].

Прогноз рецидива кровотечения является основой для выбора тактики лечения этой группы больных [1, 11, 20, 30, 33]. Если бы хирург имел возможность с достаточно большой долей вероятности предвидеть дальнейший ход событий (например, вероятность и время возникновения рецидива кровотечения из язвы), то перед ним не стоял бы извечный вопрос о необходимости и времени выполнения операции [20, 29].

Принципиально положение, согласно которому в прогнозировании течения и исходов ЯГДК недостаточно учитывать только данные эндоскопии, а обязательному рассмотрению подлежит клиническая оценка тяжести состояния больных. Точность прогнозирования рецидива кровотечения только по эндоскопическим признакам, вероятно, достигла максимума и не может превышать 70% [20]. Таким образом, в настоящее время прогноз возникновения рецидива кровотечения основывается на синтезе клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопического исследования [16, 17, 21, 26-28].

Статистическим анализом установлены следующие клинико-эндоскопические факторы риска развития рецидивных ЯГДК: наличие язвенного анамнеза, пожилой возраст, визуальные признаки активного кровотечения или нестойкого гемостаза, нестабильная гемодинамика, пенетрация, большие размеры и глубина язвы, их множественность, низкие показатели гемоглобина, тяжелые сопутствующие заболевания [4, 5, 8, 14, 28, 34].

В результате компьютерного анализа выявлены абсолютные и относительные признаки угрозы повторных кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [6, 7]. Абсолютными признаками угрозы повторных кровотечений считаются гигантская (более 3 см) каллезная язва или уровень гемоглобина ниже 50 г/л. Относительные признаки принимаются во внимание в случае их сочетания. Достоверность прогнозирования рецидива кровотечения, по данным авторов, составляет 92%. Данная система оценки подкупает простотой и относительно высокой достоверностью.

Р.Е. Кузеевым [10] разработана более сложная многомерная балльная шкала прогнозирования вероятности рецидива ЯГДК, построенная на принципах математического моделирования данного осложнения.

По данным автора, средняя ошибка прогнозирования при использовании данной шкалы составляет 10,1%. Время рецидива кровотечения находилось в предсказанном диапазоне у 80,6% больных. Однако использование данной системы прогнозирования рецидива кровотечения в широкой хирургической практике крайне затруднено в связи с необходимостью выполнения трудоемких математических расчетов. В связи с этим создана соответствующая компьютерная программа, позволяющая значительно облегчить расчеты и довольно быстро (среднее время 20 мин) получить результат.

Вторым недостатком данной системы является не совсем корректный выбор изучаемых признаков. Вероятно, вносить в шкалу такой признак, как величина кровопотери, вообще нельзя, так как не существует методов, способных даже ориентировочно измерить объем потерянной крови при желудочно-кишечном кровотечении [2].

Примерно по такой же схеме построена система (алгоритм) прогнозирования рецидивов кровотечений, разработанная Ю.И. Ломаченко [12] и позволяющая прогнозировать рецидив кровотечения в 93-94% наблюдений [12]. Однако и эта система сложна для использования в практической медицине и требует специального компьютерного обеспечения.

А.Г. Короткевич и соавт. [9] сообщают о способе прогнозирования рецидива ЯГДК, основанном на измерении общего сопротивления слизистой с помощью гибкого зонда. При превышении значения сопротивления в луковице двенадцатиперстной кишки и антральном отделе желудка над залуковичным на 1/3 и более, при значениях сопротивления в желудке и луковице ДПК не более 0,5 кОм делают вывод о неблагоприятном прогнозе рецидива кровотечения.

Ю.М. Панцырев и соавт. [15] выделяют следующие ультрасонографические критерии риска рецидива кровотечений язвенной природы: выявление или сохранение в непосредственной близости (<1 мм) от дна язвенного дефекта сосудистых структур в виде линейных дугообразных анэхогенных образований диаметром >1,5 мм. Однако указанные признаки невозможно обнаружить при традиционной эндоскопии в видимом свете.

На основе применения математических расчетов М.М. Винокуровым [1] создана шкала подсчета признаков кровотечения для выявления показаний к срочному оперативному лечению и определения вероятности рецидива кровотечения (табл. 1).

Суммируя баллы по всем признакам, определяют показания к срочному или отсроченному оперативному и консервативному лечению.

Шкала М.М. Винокурова достаточно проста для использования в неотложной хирургии и, несомненно, найдет применение в практике. Однако, к сожалению, автор не приводит данные о достоверности полученных результатов, чувствительности и специфичности предложенной шкалы.

Для прогноза рецидива кровотечения введено понятие предрецидивного синдрома, под которым авторы понимают детерминированный (причинно-следственный) риск рецидива язвенного кровотечения [2]. Разработаны способы его практической верификации в клинике: с помощью реоспленографии, «деревьев» решения и компьютерной прогностической программы. По данным авторов, точность прогноза этими методами составляет соответственно 64, 80 и 90%.

За рубежом чаще используют разработанную для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта шкалу T. Rockall (табл. 2 и 3). Согласно этой шкале, к группе высокого риска рецидива кровотечения относят пациентов, набравших 3 балла и более, к группе высокого риска летального исхода — пациентов, набравших 8 баллов и более [32].

К недостаткам балльной системы T. Rockall некоторые зарубежные авторы относят необходимость проведения эндоскопической гастродуоденоскопии (ЭГДС) перед подсчетом баллов [22, 25, 31].

O. Blatchford и соавт. [23] была разработана и апробирована простая система для выявления пациентов с высоким риском смерти и рецидива кровотечения. Авторами были выделены ведущие лабораторные и клинические показатели, играющие главную роль в необходимости переливания крови, проведении оперативного или эндоскопического вмешательства, определении риска смерти и рецидива кровотечения. Авторы подчеркивают, что данная система может быть использована сразу при поступлении больного до проведения ЭГДС для выбора дальнейшей тактики лечения.

Системе O. Blatchford, как и всем компьютерным и табличным алгоритмам, присуще гиперпрогнозирование, о чем свидетельствуют высокие показатели чувствительности наряду с меньшими показателями специфичности. Вероятно, данную систему оценки создавали, исходя из реалий западной медицины, так как при низком риске смерти и рецидива кровотечения проведение ЭГДС и госпитализация больных не предусмотрены [33]. Большие сомнения вызывает и отсутствие в системе данных эндоскопического исследования, позиционируемое авторами как достижение.

Существенное значение для прогнозирования рецидива кровотечения имеет проводимая терапия. Использование современных антисекреторных препаратов позволяет значительно снизить частоту рецидивных кровотечений [18, 21].

Для более точного прогнозирования рецидива кровотечения на основании анализа результатов лечения больных с ЯГДК разработана и апробирована система прогноза рецидива кровотечения (СПРК). Принципиальное отличие предлагаемой системы от известных заключается в возможности учета проводимой терапии (варианта эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии), играющей ведущую роль в возможности повторной геморрагии.

Оценку каждого признака производили по балльной системе (от 1 до 6), используя формулу Байеса (табл. 4). Вероятность развития рецидива кровотечения определяли путем суммирования баллов по всем 8 признакам.

Как видно из табл. 5, с увеличением балла СПРК повышается вероятность развития рецидива кровотечения, достигающая при 24 баллах и выше абсолютного значения. Достоверность прогноза при использовании СПРК при 10 баллах и менее и 24 баллах и более составила 100%. При оценке вероятности рецидива кровотечения от 11 до 23 баллов достоверность составляет 90-92%.

Таким образом, определение вероятности рецидива кровотечения у больного с гастродуоденальным язвенным кровотечением позволяет выбрать тактику его лечения, исходя из возможностей данного лечебного учреждения. В настоящее время отсутствует удовлетворяющая хирургов система оценки прогноза рецидива язвенного кровотечения. Анализ литературы показал, что при прогнозировании рецидива кровотечения учитывают различные оценочные факторы, с помощью которых практическому врачу трудно принять окончательное решение о тактике ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Дальнейшее совершенствование систем прогноза рецидива язвенного кровотечения имеет важное научное и практическое значение.

В последние годы наиболее часто обсуждаемыми темами лечения больных с кровотечением из гастродуоденальных язв являлись оценка различных способов неоперативного (как правило, эндоскопического) гемостаза, вопросы тактики лечения, основанной в большинстве наблюдений на прогнозе риска рецидива кровотечения, анализ эффективности антисекреторной терапии [3, 8, 9, 12, 13, 14]. Проблемы объема оперативного вмешательства и техники его проведения в современной литературе обсуждаются нечасто, что, вероятно, говорит об идеологическом и техническом тупике хирургии язвенной болезни.

Учитывая практически полное единодушие специалистов в вопросе о преимуществе ингибиторов протонной помпы перед другими антисекреторными препаратами [5, 8], мы в данной статье остановимся только на первых двух проблемах.

Цель исследования — анализ эффективности наиболее часто используемых способов эндоскопического гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении и сравнительная оценка систем прогноза рецидива кровотечения.

Работа основана на изучении результатов лечения 1341 больного, поступившего в клинику с диагнозом гастродуоденального язвенного кровотечения. Умерли 213 (15,9%) больных (табл. 1). Мы учитывали все случаи смерти, в том числе не имеющие непосредственной связи с язвенным кровотечением (раковая интоксикация, острый инфаркт головного мозга, цирроз печени, инфаркт миокарда). Из 444 больных с кровотечением из острых гастродуоденальных язв умерли 111 (25%), причем в 31 наблюдении смерть наступила от основного заболевания уже после перевода из хирургического отделения в отделения общесоматического профиля. При лечении больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв летальность составила 11,4% (умерли 102 человека). Как видно из табл. 1, кровопотеря послужила причиной смерти 18 больных (8,5% всех причин смерти), послеоперационные осложнения — 22 (10,3%). Таким образом, летальность, непосредственно связанная с язвенным кровотечением, составила 18,8%, причем в группе больных моложе 41 года летальных исходов не было. Как видно из приведенных данных, в настоящее время показатель летальности при гастродуоденальных кровотечениях по существу определяется исходами кровотечений у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у людей пожилого и старческого возраста.

Проведен анализ результатов различных способов эндоскопического гемостаза у 702 больных с кровотечением из гастродуоденальных язв, из которых у 370 (52,7%) источник кровотечения локализовался в двенадцатиперстной кишке, у 321 (45,7%) — в желудке. Кровотечения из язв в области гастроэнтероанастомоза и культи желудка выявлены у 11 (1,6%) больных. Провести эндоскопический гемостаз не удалось в 8 наблюдениях: в 3 (1,8%) не установлен источник кровотечения из-за его массивности, в 5 эндоскопический гемостаз был неэффективным (в 3 использовали инъекционный метод и по одному наблюдению — радиоволновую коагуляцию и аргоноплазменную коагуляцию — АПК). Были применены наиболее распространенные способы эндоскопического гемостаза: АПК, инъекционный способ, радиоволновой эндоскопический гемостаз и комбинированный эндоскопический гемостаз — КЭГ, проводимый путем последовательного использования инъекции и АПК.

Таким образом, у 694 (98,9%) больных удалось успешно выполнить первичный гемостаз.

Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза возник у 148 (21,3%) больных. Частота рецидивов кровотечения в зависимости от способа эндоскопического гемостаза и классификации по Forrest представлена в табл. 2.

При сравнении группы Forrest 1 (A и B) с группой Forrest 2 (A и B) по общему количеству рецидивов при всех видах гемостаза (72 из 268 и 75 из 401 соответственно), количество рецидивов при Forrest 1A и B статистически значимо выше, чем при Forrest 2A и B (p приближается к 0, точный критерий Фишера).

Вместе с тем при сравнении частоты возникновения рецидивов кровотечения после АПК (37 из 130), инъекционного гемостаза (19 из 69) и после КЭГ (13 из 61) в группе Forrest 1A и B можно сделать вывод, что статистической разницы между ними нет (p=0,1925, точный критерий Фишера). Аналогичные результаты получены и при сравнении различных способов эндоскопического гемостаза при кровотечении типа Forrest 1A и B.

Таким образом, использование КЭГ, по статистическим данным, не является наиболее эффективным при всех видах язвенного кровотечения.

При анализе эффективности предупреждения рецидива кровотечения в зависимости от его прогноза видно, что при вероятности возникновения рецидива меньше 19 баллов (менее 40%) по системе прогноза рецидива кровотечения (СПРК) [5, 6] эффективность комбинированного гемостаза составляет 87%, что в незначительной степени превышает эффективность инъекционного метода, АПК и радиоволновой коагуляции (разница статистически незначима). При вероятности рецидива кровотечения свыше 40% (19 баллов и выше по СПРК) эффективность комбинированного гемостаза составляет 65,3%, АПК — 58,7%, инъекционного — 54,9% (р>3, точный критерий Фишера), это свидетельствует об отсутствии преимущества какого-либо способа эндоскопического гемостаза для профилактики рецидива, что, вероятно, связано с выраженными деструктивными процессами в стенке желудка, продолжающими усугубляться после любого варианта эндоскопической остановки кровотечения. Кроме того, при геморрагическом шоке во всех структурах поврежденного организма продолжительное время сохраняются метаболические нарушения, что является еще одной причиной рецидивов кровотечений.

По нашему мнению, использование современных способов эндоскопического гемостаза не позволяет гарантировать их безусловную надежность и эффективность.

Таким образом, сравнительный анализ результатов профилактики рецидивов язвенного кровотечения в зависимости от техники эндоскопического гемостаза (электрокоагуляция, радиоволновая коагуляция, АПК) не выявил статистически значимого преимущества какого-либо способа. Все методики являются эквивалентными альтернативами.

Для сравнительной оценки систем прогнозирования развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения использовали наиболее часто применяемые за рубежом шкалы T. Rockall [15], O. Blatchford [10], а также отечественные системы прогноза рецидива кровотечения М.М. Винокурова [2], И.И. Затевахина [4] и разработанную на нашей кафедре систему СПРК.

Тактику лечения определяли с учетом вероятности рецидива и тяжести состояния больного.

При сравнительном анализе исходили из рекомендуемых авторами интерпретаций шкал (рекомендуемого балла высокого риска рецидива кровотечения). Пороговыми значениями высокой вероятности рецидива кровотечения являлись следующие: по системе Rockall — 6 баллов и более, по Blatchford — 6 баллов и более, по СПРК — 17 баллов и более, по М.М. Винокурову — 55 баллов и более.

Анализируемые системы оценок сравнивали по достоверности, чувствительности и специфичности.

Под достоверностью понимали величину, характеризующую возможность метода определять вероятность рецидива геморрагии. Достоверность включает два компонента — чувствительность и специфичность. Чувствительность — вероятность того, что у пациента с предполагаемым рецидивом кровотечения он действительно возникнет. Специфичность — вероятность того, что у пациента без риска рецидива кровотечения он действительно не возник [1].

Кроме того, при анализе использовали показатель оправдываемости [7], определяющий распределения вероятностей ошибок и характеризующий, в какой степени последующие наблюдения подтверждают прогноз последующего явления. Оправдываемость характеризуется процентом совпадения результатов последующих наблюдений, подтверждающих прогноз определенного явления.

Для оценки вероятности возникновения рецидива кровотечения для каждой системы вычисляли положительную предиктивную (PV+) и отрицательную предиктивную (PV–) оценку. PV+ определяется как процент лиц с положительными результатами теста, у которых развился рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения. Вследствие этого PV+ позволяет нам оценить, насколько высока вероятность того, что интересующий нас исход (рецидив кровотечения) возникнет, если результаты теста положительные [11]. PV– определяет процент лиц с отрицательными результатами теста, у которых не будет рецидива кровотечения.

Для интерпретации диагностических тестов использовали отношения правдоподобия (likelihood ratios — LR). Отношения правдоподобия равняются вероятности наличия определенного результата некоего теста для человека с заболеванием (рецидивом кровотечения), деленное на вероятность этого же результата теста для человека без заболевания (без рецидива кровотечения).

Чем больше значение LR+, тем сильнее связь между положительным результатом теста и заболеванием.

Отношение правдоподобия для отрицательного результата теста (LR-) — это вероятность отрицательного результата теста у больного с рецидивом кровотечения, деленная на вероятность отрицательного результата теста у больных без рецидива. Чем меньше значение LR–, тем сильнее взаимосвязь между отрицательным результатом теста и вероятностью того, что у пациента заболевания нет.

Основные результаты сравнительного анализа исследуемых систем прогноза представлены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что шкала Rockall относительно других шкал обладает низкими показателями и достоверности (чувствительность 54,7%, специфичность 55,7%), и оправдываемости (55,5%), и предиктивной оценки (PV+ 18,8%, PV­­­- 86,7%), а также низким показателем LR+ (0,23) и самым большим показателем LR- (0,15). Таким образом, прогнозировать вероятность рецидива гастродуодельного язвенного кровотечения по шкале Rockall невозможно.

Несколько более высокими показателями обладает шкала Затевахина (чувствительность 60,7%, специфичность 63,5%, оправдываемость 63,5%), показатели предиктивной оценки и отношения правдоподобия сравнимы с таковыми у шкалы Rockall.

Наибольшей чувствительностью обладают шкалы Вlatchford и Федорова (72,5 и 65% соответственно), у этих шкал наблюдаются самые высокие показатели отрицательной предиктивной оценки (PV-) — 90,3 и 92,1%. Другими словами, шкалы позволяют достоверно предсказать, что у пациента не случится рецидив гастродуоденального кровотечения. Однако специфичность и положительная предиктивная оценка у вышеуказанных шкал одни из самых низких (шкала Вlatchford — 48,1 и 20,9%, шкала Федорова — 62,4 и 24,6%).

Наибольшей специфичностью обладают шкала Винокурова и СПРК (95,5 и 70% соответственно). Также у этих шкал наблюдаются самые высокие показатели положительной предиктивной оценки — PV+ (51,7 и 45,2% соответственно) и оправдываемости (84,4 и 68,5%). Таким образом, эти системы позволяют достоверно предположить высокий риск рецидива кровотечения.

Совпадение результатов последующих наблюдений, подтверждающих прогноз определенного явления (оправдываемость) по шкалам Винокурова, СПРК (84,4 и 68,5% соответственно), также выше, чем по другим шкалам.

При сравнении полученных значений чувствительности и специфичности шкал с указанными авторами систем прогнозов показателями достоверности выявлено несоответствие во всех случаях. Чувствительность и специфичность, рассчитанная авторами шкал, намного превышает наши данные (от 11,6 до 31,3%).

Такое расхождение в показателях достоверности на базе клинического материала авторов и в рамках нашего исследования, возможно, подтверждает предположение, что каждая методика прогнозирования может быть применена только в том лечебном учреждении, где она создана. Для подтверждения этого предположения необходимо проведение аналогичных нашему исследований по сравнению шкал на клиническом материале других лечебных учреждений.

Результаты нашего исследования показывают, что ни одна шкала не обладает абсолютно высокой специфичностью и чувствительностью. Вероятно, в обозримом будущем ученым так и не удастся создать абсолютно точную универсальную систему прогноза прежде всего потому, что законы прикладной математики, как правило, невозможно применить к прогнозированию живых биологических систем, поскольку все составляющие их величины являются переменными. Кроме того, прогноз основан на анализе имеющегося материала и зависит от организации, возможностей и лечебной тактики, применяемой в данном учреждении. В связи с этим каждая предполагаемая методика прогнозирования может быть применена только в том лечебном учреждении, где она создана.

Таким образом, в настоящее время показатель летальности при гастродуоденальных кровотечениях по существу определяется исходами кровотечений у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у людей пожилого и старческого возраста.

Статистически значимого преимущества для остановки или предупреждения рецидива язвенного кровотечения не имеет ни один способ эндоскопического гемостаза. Все методики являются эквивалентными альтернативами.

Ни одна шкала прогноза вероятности рецидива язвенного кровотечения не обладает абсолютно высокой специфичностью и чувствительностью.