Синдромом желудочно кишечного кровотечения
Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Общие сведения
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Желудочно-кишечное кровотечение
Причины
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Патогенез
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних — 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.
По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er — выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками. При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.
Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика
Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом, начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.
Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз и профилактика
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.
Источник
Острые желудочно-кишечные кровотечения
возникают при целом ряде заболеваний,
которые по своему происхождению и
механизму развития отличаются друг от
друга. В связи с этим желудочно-кишечные
кровотечения разделены на язвенные и
неязвенные.
Острые желудочно-кишечные
кровотечения являются осложнениями
различных заболеваний и синдромов.
Описаны более ста нозологических форм,
при которых они могут развиваться.
Целесообразно придерживаться международной
классификации, в соответствии с которой
к состояниям, объединяемым шифром МКБ-X(острые желудочно-кишечные кровотечения),
отнесены и заболевания пищевода.
Источники кровотечения наиболее часто
они выявляются в верхнем (проксимальном)
отделе пищеварительного тракта (пищевод,
желудок и двенадцатиперстная кишка).
Кровотечения из острых и хронических
язв желудка и двенадцатиперстной кишки
и пищеводножелудочные кровотечения
при синдроме портальной гипертензии,
а также геморрагический эрозивный
гастрит, синдром Маллори-Вейса,
злокачественные и доброкачественные
опухоли желудка составляют основную
часть всех состояний, объединяемых
понятием «острые желудочно-кишечные
кровотечения». Заболевания самого
желудка бывают причиной кровотечения
в желудок примерно у 75 % больных. Острые
кровотечения из дистального отдела
пищеварительного тракта, расположенного
ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба,
обусловлены в основном злокачественными
новообразованиями ободочной и прямой
кишки, а также доброкачественными
опухолями тонкой кишки, составляют 11 %
случаев.
Тема № 20. Синдром желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии
Желудочно-кишечные
кровотечения (ЖКК)- одна из наиболее
частых причин экстренной госпитализации
в стационары хирургического профиля.
Терапевтическая задача при кровотечении
из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
проста и логична: состояние больного
должно быть стабилизировано, кровотечение
остановлено и проведено лечение, целью
которого является предотвращение
впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого
необходимо установить источник
кровотечения и его локализацию. К числу
самых серьезных ошибок, которые могут
иметь весьма тяжелые последствия,
относятся недооценка тяжести состояния
больного и начало диагностических и
лечебных манипуляций без достаточной
подготовки пациента. Чтобы правильно
оценить объем кровопотери и состояние
больного, необходимо ясно представлять
себе, какие изменения возникают в
организме при этой патологии.
Язвенные кровотечения составляют около
60% всех острых кровотечений из
желудочно-кишечного тракта. Они носят
массивный характер и им следует уделять
большое внимание. Этиология и патогенез
язвенных кровотечений достаточно
обширны. Механизм развития гастродуоденальных
кровотечений тесно связан с патогенезом
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Острые желудочно-кишечные кровотечения
язвенной этиологии разделяют по
локализации на кровотечения из:
двенадцатиперстной кишки, желудка,
пилородуоденальной области, из области
гастроэнтероанастомоза, из желудка и
двенадцатиперстной кишки. Кроме
того, язвы могут располагаться в пищеводе
и дивертикулах. Особое внимание требуют
пациенты с осложненными язвами:
малигнизированными, перфоративными и
пенетрирующими язвами и стенозом
пилорического отдела желудка.
Ключ к правильному диагнозу еще до
эндоскопического исследования может
дать хорошо собранный анамнез. Были ли
у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было
ли у него ранее диагностированной язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки?
Не предъявляет ли он специфических для
язвенной болезни жалоб? Не был ли он
ранее оперирован по поводу пептической
язвы или портальной гипертензии? Нет
ли у него других заболеваний, которые
могли бы привести к кровотечению,
например цирроза печени или коагулопатий?
Злоупотребляет ли больной алкоголем,
принимает ли регулярно аспирин или
НПВС? Не бывает ли у него носовых
кровотечений? На эти вопросы желательно
получить ответ, если больной в сознании
и достаточно контактен, например не
находится в состоянии алкогольного
опьянения.
Локализация источника кровотечения,
так же как и его причина, имеют важное
практическое значение при диагностике
и лечении острых желудочно-кишечных
кровотечений. При выборе тактики
хирург должен придавать особое значение
не только происхождению, но и месту
локализации и интенсивности кровотечения.
В дифференциально-диагностическом
плане необходимо также помнить, что
кровотечения из дыхательных путей могут
симулировать острые желудочно-кишечные
кровотечения язвенной этиологии.
Острые кровотечения из носа, носоглотки,
трахеи, бронхов и легких составляют
0,3%. Они возникают при повреждении
слизистой, гипертонической болезни,
заболеваниях крови, новообразованиях,
кавернозном туберкулезе, абсцессах
легких и бронхоэктазиях.
Острые кровотечения из
пищевода могут возникать при: портальной
гипертензии, раке, острых язвах,
дивертикуле, эрозивном эзофагите,
разрыве аневризмы грудного отдела
аорты, лейомиоме, химическом ожоге и
травме пищевода инородным телом
вызывающим пролежень слизистой оболочки
пищевода и образование пищеводно-трахиального
свища.
Острые кровотечения из
желудка могут быть обусловлены:
хронической язвой, острой язвой,
пилородуоденальной язвой, хронической
и острой язвой гастроэнтероанастомоза,
эрозивным геморрагическим гастритом,
раком желудка, гипертонической болезнью
и атеросклерозом, грыжей пищеводного
отверстия диафрагмы, лейомиомой,
синдромом Маллори—Вейсса, болезнью
Рандю—Ослера, острым фибринолизом,
гломусной опухолью, заболеваниями
крови. Кровотечения могут быть обусловлены
и другими заболеваниями (гемангиома,
фиброма, нейрофиброма, липома, шваннома,
туберкулез, сифилис, саркома,
лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное
тело желудка, разрыв аневризмы,
дивертикулы, острое расширение желудка,
травма, ожог, острый панкреатит,
диабетическая кома, абсцесс).
Острые кровотечения из
двенадцатиперстной кишки возникают
при: хронической язве, острой язве,
дивертикуле, раке двенадцатиперстной
кишки, раке поджелудочной железы, разрыве
аневризмы аорты, гемобилии, истерии.
Более редкими являются кровотечения
при: аденоме поджелудочной железы,
завороте сальника, сепсисе, аппендиците,
сирингомиелии, ЖКБ, авитаминозе, пищевой
интоксикации, уремии, лучевой болезни,
аллергии, лекарственных язвах и
оперативных вмешательствах.
В тактике лечения острых желудочно-кишечных
кровотечений большое значение имеет
степень кровопотери, определяющая
состояние больного.
Для определения степени кровопотери
необходимо использовать: 1) сведения,
полученные от больного, его родственников,
окружающих и медицинских работников
о количестве потерянной крови, исчисляемом
в различных объемных единицах (литрами,
стаканами, тазами и т. д.); 2) данные
осмотра: окраска кожи и слизистых,
частота дыхания, пульса и уровень АД
и ЦВД; 3) относительные показатели
клинического анализа крови (количество
эритроцитов, гемоглобина, величина
цветного показателя); 4) уровень
гематокритного числа, размеры удельного
веса крови и плазмы.
Использование этих показателей
для определения степени кровопотери
не может вызывать возражений. Однако,
следует помнить, что субъективные
сведения, объективные внешние признаки
и лабораторные относительные показатели
(исчисляемые в % или мг%) могут дать только
лишь ориентировочные данные о размерах
кровопотери. Даже гематокрит, удельный
вес крови и плазмы, исследованные в
первые часы после начала кровотечения,
не отражают истинных размеров
кровопотери, так как оставшаяся в
организме кровь разжижается не сразу,
а только через несколько часов и даже
дней.
Одним из объективных и наиболее точных
методов определения кровопотери является
исследование ОЦК и ее компонентов и
вычисление дефицита гематологических
показателей. Только определение ОЦК
и ее компонентов позволяет установить,
какая же часть крови осталась после
геморрагии в организме и принимает
участие в циркуляции.
Определить с наибольшей долей вероятности
степень кровопотери и правильно оценить
состояние больного можно только
после комплексного изучения клинических
данных, показателей лабораторных и
инструментальных методов диагностики.
Экстренная ФГДС выявляет источник
кровотечения, наличие тромбов в язве,
опухоли.
В зависимости от интенсивности
кровотечения следует делить на явные,
проявляющиеся кровавой рвотой или
дегтеобразным стулом, и скрытые—
оккультные кровотечения, которые можно
определить лишь с помощью реакции
Грегерсена. Явные геморрагии могут
быть острыми и хроническими, впервые
возникшими и повторными. Острые
желудочно-кишечные кровотечения бывают
однократными и многократными
(рецидивирующими). Последний тип
кровотечений представляет наибольшую
опасность для жизни пациента.
Повторные острые
желудочно-кишечные кровотечения,
возникающие на фоне нормоволемии
через значительный промежуток времени
после первого эпизода геморрагии, обычно
ничем не отличаются от впервые
появившегося кровотечения. Кровотечения,
рецидивирующие в течение короткого
времени, исчисляемого часами и даже
минутами, вызывают тяжелые изменения
в системе гомеостаза и являются
чрезвычайно опасными.
При поступлении больного в стационар
через 24 ч и позднее от начала кровотечения,
количество эритроцитов, уровень
гемоглобина, гематокритное число,
удельный вес крови и плазмы отражают
степень анемии и могут быть использованы
для определения степени кровопотери.
Данные этих исследований позволяют
составить ориентировочное представление
о тяжести кровотечения. Пользуясь
показателями этих исследований и
клиническими данными, принято выделять
три степени кровопотери: легкую,
среднюю и тяжелую.
Легкая степень кровопотери: количество
эритроцитов выше 3500000, уровень
гемоглобина больше 60 ед., гематокритное
число выше 30%, частота пульса до 80 в 1
мин, артериальное давление выше 110
мм рт. ст.
Средняя степень кровопотери:
количество эритроцитов в пределах
250000—3500000, уровень гемоглобина от 50 до
60 ед., Ht
от 25 до 30%, частота пульса
от 80 до 100 в 1 мин, систолическое АД от
100 до 110 мм рт. ст.
Тяжелая степень кровопотери:
количество эритроцитов меньше
2500000, уровень гемоглобина ниже 50 ед., Htниже 25%, частота пульса
выше 100 в 1 мин, систолическое АД ниже
100 мм рт. ст.
Эндоскопическая классификация острых
желудочно-кишечных кровотечений отражает
причину и патогенез кровотечения,
локализацию источника кровотечения,
степень кровопотери и факт продолжающегося,
остановившегося или рецидивирующего
кровотечения. Объективно оценить
состояние больных с синдромом
желудочно-кишечного кровотечения можно
только с использованием данных ЭГДС.
Эндоскопическая классификация
желудочно-кишечного кровотечения по
Forrest:
FI
– продолжающееся кровотечение;
FI
A
– струйное кровотечение из язвы;
FI
B
– капельное кровотечение из язвы;
FII
– состоявшееся кровотечение;
FII
A
– тромбированные сосуды на дне язвы
(высокий риск рецидива);
FII
B
– сгусток крови, закрывающий язву
(низкий риск рецидива);
FII
C
– язва без признаков кровотечения;
FIII
– источники кровотечения не обнаружены.
Тактика до операции:
1. Экстренная госпитализация пациента
в хирургический стационар (транспортировка
на носилках);
2. Комплексная гемостатическая терапия
А) Инфузионная (ε-аминокапроновая кислота
5%- 200 мл, дицинон 250 мг, 2мл в/в, при показаниях
повторить через 2 часа; хлорид или
глюконат кальция 10 % — 10 мл; фибриноген
1-2 г на 250 мл изотонического 0,9 % раствора
хлорада натрия; гемофибин 3% — внутрь;
викасол 1% — 3 мл в/м;
Б) Местная – строгий постельный режим,
холод на подложечную область, промывание
желудка ледяной водой, желудочная
гипотермия, введение зонда
Сенгстакена-Блекмура при кровотечении
из варикозно расширенных вен пищевода
и трещин кардии, введение в желудок по
зонду адреналина или норадреналина 0,1
% раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5%
ε-аминокапроновой кислоты (или перорально
по 1 столовой ложке этой смеси каждые
15 минут);
В) Лечебная эндоскопия – обкалывание
язвы 1% раствором адреналина или
норадреналина, электрокоагуляция,
прошивание сосуда металлической клипсой,
лигирование, лазерная коагуляция,
аппликация медицинского клея МК № 6, 7,
8;
Г) эндоваскулярная эмболизация
кровоточащего сосуда с помощью
суперселективного введения искусственного
эмбола через бедренную артерию.
3. Коррекция волемических нарушений
А) Восполнение ОЦК – переливание
кровезаменителей, замороженной плазмы,
крови;
Б) Стабилизация гемодинамики;
В) Ликвидация метаболического ацидоза;
Г) Восстановление микроциркуляции.
Классификация по Forrestпозволяет определить лечебную тактику
при кровотечениях язвенной этиологии.
При профузном кровотечении (IA) показана
экстренная операция, так как применение
консервативных методов приводит к
потере времени и ухудшает прогноз. При
подтекании крови из язвы (IВ) оправданы
попытки остановить кровотечение через
эндоскоп путем моноактивной или
биполярной электрокоагуляции с помощью
тока высокой частоты, фотокоагуляции
аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером,
путем аргоново-плазменной коагуляции
ионизированным газом или обкалывания
язвы этиловым спиртом. Хорошие результаты
дает орошение кровоточащей язвы через
катетер раствором капрофера — карбонильного
комплекса треххлористого железа и
эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка
на кровоточащий сосуд накладывают
специальные эндоклипсы.
Экстренная операция показана и при
рецидиве кровотечения, возникающем в
ближайшие часы после предварительного
гемостаза.
При остановившемся кровотечении с
высоким риском рецидива (IIA по Форресту)
показана неотложная операция в ближайшие
сутки, как правило, утром следующего
дня. Наиболее оправданная хирургическая
тактика при кровоточащей язве желудка
— её иссечение или ушивание в сочетании
с пилоропластикой и ваготомией (при
отсутствии признаков малигнизации
язвы), а при язве двенадцатиперстной
кишки — экономная резекция желудка
(антрумэктомия) или (у больных с высокой
степенью операционного риска) — ушивание
язвы с пилоропластикой и селективной
ваготомией.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
