Синдром пищеводного желудочного кишечного кровотечения

Основной
причиной (50-60 %) гастродуоденальных
кровотечений являются хро­нические
и острые язвы. При язвенной болезни
массивное кровотечение наблюда­ется
у 5-10 % пациентов. Наиболее часто
кровотечением осложняются язвы малой
кривизны, задней стенки желудка и
луковицы двенадцатиперстной кишки,
постбуль­барные, симптоматические и
гормональные язвы.

Этиология.
Обычно
язвенное кровотечение возникает на
фоне обострения язвенной болезни.
Источником массивных кровотечений
могут быть симптоматические (острые)
язвы и эрозии (стрессовые, лекарственные,
гормональные и др.). Частой причиной
мас­сивных кровотечений является
геморрагический эрозивный гастрит.
Особой тяжестью отличаются кровотечения,
связанные с портальной гипертензией,
вызванной циррозом печени. В этом случае
кровотечение возникает из расширенных
вен пищевода и желудка.

Злокачественные
опухоли желудка и кишечника также
становятся частой при­чиной
гастродуоденальных кровотечений.
Последние обусловлены распадом или
изъязвлением опухоли и обычно немассивные.
Нередко развиваются на фоне уже имеющейся
анемии и других симптомов основного
заболевания.

Причинами
массивных желудочно-кишечных кровотечений
могут быть синдром Маллори-Вейса (разрыв
слизистой оболочки кардиального отдела
желудка, вызван­ный повторяющейся
рвотой), грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, диверти­кулы, гемофилия,
язвенный колит, туберкулезное поражение
желудка и кишечника, болезнь Крона,
геморрой, болезнь Верльгофа и другие
тромбоцитопатии, геморраги­ческий
васкулит, узелковый периартериит, острые
и хронические лейкозы.

Желудочные
кровотечения могут быть острыми
и хроническими,
массивными
и скрытыми,
небольшими. Острые кровотечения делятся
на легкие,
среднетяжелые, тяжелые.

Клиническая
картина. При массивном (профузном)
желудочном кровотечении возникают
резкая сла­бость, головокружение,
потемнение в глазах, рвота. При кровотечении
умеренной или средней степени тяжести
рвотные массы имеют цвет «кофейной
гущи». При npoффузных
кровотечениях в рвотных массах
обнаруживается неизмененная кровь.
Кро­вавая рвота вообще может
отсутствовать, если источник кровотечения
находится в двенадцатиперстной кишке
или нижележащих отделах кишечника.
Окраска каловых масс имеет важное
дифференциально-диагностическое
значение для определения места
расположения источника кровотечения.
«Дегтеобразный» стул характерен для
кровотечения из верхних отделов
пищеварительной трубки. Кал темно-вишневого
цвета бывает при умеренном кровотечении
из дистальных отделов тонкой или пра­вой
половины толстой кишки. Примесь алой
крови в каловых массах появляется в
случае, если источник кровотечения
расположен в дистальном отделе толстой
киш­ки. Важно отметить, что «дегтеобразный»
стул не является ранним признаком
крово­течения, а появляется порой не
ранее чем через 24 ч.

При
тяжелой кровопотере описано появление
психических расстройств: возбуж­дения
и галлюцинаций. У некоторых пациентов
нарушаются зрение и слух.

При
осмотре
обращает на себя внимание бледность
кожных покровов. Пациент покрывается
холодным липким потом. Дыхание учащено.
Отмечаются тахикардия, р.
Filiformis(«нитевидный»
пульс), снижение АД. Частота пульса и
показатели АД отражают тяжесть
кровотечения: чем выше ЧСС и ниже АД,
тем массивнее кровопотеря.

Показатели
содержания гемоглобина, эритроцитов в
крови в первые часы кро­вотечения не
могут быть критериями его тяжести.
Только к концу первых — началу вторых
суток возникает так называемая
гидремическая фаза компенсации —
восста­новление объема циркулирующей
крови за счет обильного поступления в
сосуды тканевой жидкости. Через 4-5 дней
после кровотечения наступает
костно-мозговаяфаза компенсации.

О
тяжести кровотечения в первые часы
судят по количеству рвотных масс, уров­ню
АД, частоте пульса, дефициту циркулирующей
крови. В последующем учитыва­ют
содержание гемоглобина, эритроцитов и
гематокрит.

• При
легкой
степени
кровотечения количество эритроцитов
превышает 3,5-1012/л,
гемоглобин — не ниже 100 г/л, гематокрит
— выше 30 %, ЧСС — до 80 ударов в минуту, АД
систолическое — выше 110 мм рт. ст., дефицит
циркулирующей крови — до 20 %.

• Средняя
  степень
  кровопотери: эритроциты — 2,5-3,54 012/л,
  Нв — 80-100 г/л,
  гематокрит
  — 25-30 %, ЧСС — 80-100 ударов в минуту, АД
  систолическое — 100— 110 мм рт. ст., дефицит
  циркулирующей крови -20-30 %.

• Тяжелая
  степень
  кровопотери: эритроциты — ниже 2,54012/л,
  Нв — ниже 80 г/л. гематокрит — ниже 25 %, ЧСС
  — более 100 ударов в минуту, АД — ниже 100
  мм рт. ст. дефицит циркулирующей крови
  — больше 30 %.

Лечение

Лечение
должно осуществляться в хирургическом
стационаре. Если кровоте­чение возникло
у пациента дома, ему оказывается первая
врачебная помощь: кла­дется пузырь с
холодной водой или льдом на эпигастральную
область, вводится внутривенно 10 мл 10 %
раствора кальция глюконата или кальция
хлорида, 1-2 мл 1 % раствора викасола
внутримышечно. Пациента срочно доставляют
в хирургический стационар, где начинается
консервативное лечение. Предприни­маются
коагуляция лазером, остановка кровотечения,
осуществляемые через эн­доскоп.

Комплекс
гемостатических лечебных мероприятий
включает: строгий постель­ный режим,
применение пузыря со льдом на эпигастральную
область, голод в первые сутки с переходом
в дальнейшем на диету Мейленграхта,
внутривенное капельное введение нативной
плазмы, вливание фибриногена до 3-1 г в
сутки. Медикамен­тозные средства
назначаются в зависимости от причины
и механизма кровопотери. У
пациентовгастродуоденальными язвами
и циррозом печени часто наблюдается
ак­тивация фибринолиза. Для его
снижения применяется 5 % раствор
аминокапро­новой кислоты (100 мл
внутривенно через каждые 4 ч, до 15-20 г в
сутки), можно также принимать внутрь).
Возможно применение транексамовой
кислоты — препара­та, обладающего
антифибринолитической активностью,
ингибирующего связывание плазминогена
и активирующего превращение плазмина
в фибрин. Транексамовую кислоту назначают
внутривенно в дозе 10-15 мг на 1 кг массы
тела.

Всем
больным назначаются внутримышечно
викасол (2-3 мл 1 % раствора) и натрия
этамзилат.

При
кровотечении из варикозных вен пищевода
и желудка применяют сосудо­суживающие
препараты (вазопрессин, терлипрессин,
соматостатин, октреотид). Вазопрессин
вводится внутривенно в течение 20 мин в
дозе 20 ЕД на 100 мл 5 %-ного раствора глюкозы,
потом переходят на медленное введение
в течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД в час.
Применяется пищеводный зонд с
пневмобаллонами (зонд Сенгстейкена-Блейкмора),
производится коагуляция лазером.

При
острой кровопотере до 1-1,5 л объем можно
вводить плазмозаменяющие растворы
(полиглюкин, реополиглюкин,
кристаллоидныекровозаменители)
внутри­венно капельно в объеме от 400
до 1200 мл. Скорость введения определяется
общим состоянием пациента, уровнем АД,
частотой пульса, показателем гематокрита.
При потерях крови от 1,5 до 3 л соотношение
плазмозамещающих растворов и крови для
трансфузионной терапии должно составлять
1:1, а при потерях более 3 л — 1:2.

Важно
следить за функцией кишечника, так как
из белков крови, поступившей в кишечник,
в последующем образуются аммиак, фенолы
и другие токсические веще­ства,
способствующие возникновению
портокавальной комы. Показаны
очиститель­ные сифонные клизмы.

Хирургическое
лечение
показано при безуспешности консервативного.
Объем и характер оперативного вмешательства
определяются индивидуально.

Синдром
желудочно-кишечного кровотечения –
патологическое состояние, являющееся
серьезным осложнением многих заболеваний,
требующее неотложных диагностических
и лечебных мероприятий.

Острые
желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)
— 90% всех кровотечений возникают из
верхних отделов ЖКТ. В свою очередь, 90%
кровотечений из нижних отделов ЖКТ
приходится на толстую кишку. У мужчин
ЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин.
Наиболее частой причиной (до 35% от всех
случаев) ЖКК является язвенная болезнь.
Другими причинами могут быть:

—
доброкачественные и злокачественные
опухоли ЖКТ,

— острые
эрозии и язвы пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки, в том числе
вызванные приемом нестероидных
противовоспалительных препаратов
(НПВП),

—
варикозно расширенные вены пищевода и
кардиального отдела желудка,

— синдром
Маллори — Вейсса (узкие линейные надрывы
слизистой оболочки желудка в области
кардии),

—
изъязвленные дивертикулы ЖКТ,
неспецифический язвенный колит (НЯК) и
болезнь Крона,

—
специфические поражения пищеварительного
тракта (туберкулез, сифилис),

—
поражения сосудов (ангиодисплазии) ЖКТ
(артериовенозные аневризмы, болезнь
Вебера-Рандю-Ослера — наследственная
геморрагическая телеангиэктазия),
синдром Черногубова-Элерса-Данло
(наследственная мезенхимальная дисплазия
с проявлениями со стороны кожи,
опорно-двигательного аппарата и других
органов; болезнь развивается в связи с
дефектами молекулярной структуры
коллагена, «каучуковый человек»
со сверхрастяжимой кожей и значительной
подвижностью суставов), узелковый
периартериит, разрыв аневризмы аорты,

—
нарушения свертывающей системы крови
(болезнь Верльгофа, истинная полицитемия,
гемофилия и др.),

—
повреждения пищеварительного тракта
(ножевые и огнестрельные ранения, тупые
травмы живота, попадание инородных
тел).

Клиническая
картина.
ЖКК могут быть явными или скрытыми
(оккультными). В зависимости от того, в
каком отделе ЖКТ располагается источник
кровотечения, его ведущими клиническими
проявлениями становятся рвота с кровью
(гематомезис), черный дегтеобразный
стул (мелена), выделение с калом алой
крови (гематохезия). Рвота с кровью
наблюдается обычно в тех случаях, когда
объем кровопотери превышает 500 мл, и,
как правило, всегда сопровождается
появлением мелены. Цвет рвотных масс
при этом определяется локализацией
источника кровотечения и темпами его
развития. При артериальном пищеводном
кровотечении отмечается рвота с примесью
неизмененной крови, при кровотечении
из варикозно расширенных вен пищевода
выделяющаяся кровь имеет темно-вишневый
цвет, при желудочном кровотечении
рвотные массы приобретают вид «кофейной
гущи», однако при профузном кровотечении
могут содержать примесь и алой крови.
Мелена также свидетельствует о
кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
Она часто

сопутствует
рвоте с кровью, но может отмечаться и
без нее.

Как
правило, при большом по объему кровотечении,
а также при наклонности к задержке стула
кал приобретает черную окраску, но
остается оформленным. Появление алой
крови в кале указывает на локализацию
источника кровотечения в прямой,
сигмовидной, восходящей или
поперечно-ободочной кишке. При значительном
ускорении пассажа содержимого по
кишечнику и обильной кровопотере
выделение алой крови или ее свежих
сгустков с калом может наблюдаться и
при кровотечениях из проксимальных
отделов кишечника.

К
непрямым признакам (общим симптомам)
ЖКК относятся общая слабость,
головокружение, ощущение шума или звона
в ушах, «мелькание мушек» перед
глазами, бледность кожных покровов,
одышка, сердцебиение, падение АД вплоть
до коллапса, потеря сознания. Важно
помнить, что непрямые признаки ЖКК могут
предшествовать появлению его прямых
симптомов (рвоте с кровью, дегтеобразному
стулу) или же выступать на передний план
в клинической картине заболевания.

О
тяжести ЖКК в первые часы после его
развития судят по степени падения АД,
выраженности тахикардии и дефициту
объема циркулирующей крови (ОЦК). Следует
иметь в виду, что уровень гемоглобина
и гематокрита начинает существенно
снижаться только через несколько часов
после кровотечения. Для приблизительного
определения дефицита ОЦК используют
показатели шокового индекса, который
вычисляют по методу Альговера с помощью
деления частоты пульса на величину
систолического давления. Значения
шокового индекса, соответствующие 0,5,
указывают на дефицит 15% ОЦК, 1,0 — 30% ОЦК,
2,0-70% ОЦК. Выделяют 3 степени тяжести
острого ЖКК:

I
степень — с кровопотерей объемом 1-1,5 л
и дефицитом ОЦК до 20%,

II
степень — с кровопотерей объемом 1,5-2,5
л и дефицитом ОЦК 20-40%,

III
степень — с кровопотерей объемом более
2,5 л и дефицитом ОЦК 40-70%.

Дополнительные
методы исследования. Параллельно с
контролем лабораторных показателей
(общий анализ крови, коагулограмма,
группа крови) для уточнения источника
предполагаемого кровотечения применяют
эндоскопические методы исследования:
ФЭГДС, ректороманоскопия. Гастроскопия
проводится при наличии у больного рвоты
с кровью и мелены, она должна быть, по
возможности, неотложной (в течение
первых 12 ч), поскольку прогноз больного
с острым ЖКК четко коррелирует со
временем, в течение которого удается
выявить его источник. В случаях гематохезии
проводится ректороманоскопия с
предварительным пальцевым ректальным
исследованием, а в необходимых случаях
— и высокой колоноскопией. Правильное
и своевременное применение эндоскопических
методов позволяет обнаружить источник
ЖКК почти у 90% больных. В остальных
случаях применяются селективная
ангиография и сцинтиграфия. Последние
оказываются особенно эффективными в
тех случаях, когда источник кровопотери
(например, ангиодисплазии) располагается
в средних отделах тонкой кишки. При
ангиографии обнаруживается поступление
контрастной массы в просвет кишечника,
причем исследование дает обычно
положительные результаты, если объем
кровопотери превышает 0,5 мл/мин. При
сцинтиграфии, проводимой с эритроцитами,
меченными 99мТс, или тромбоцитами,
меченными 111In, фиксируется выведение
радиоактивных изотопов через ЖКТ. Этот
метод дает положительные результаты
при объеме кровопотери выше 0,05 мл/мин.

Скрытые
(оккультные) ЖКК диагностируются только
при обнаружении положительной реакции
кала на скрытую кровь. Тесты для выявления
скрытой крови в кале широко используются
в настоящее время в скрининговых
обследованиях населения с целью раннего
распознавания рака толстой и прямой
кишки. Иногда приходится дифференцировать
ЖКК с кровотечениями, связанными с
поражением легких и носоглотки, а также
с маточными кровотечениями и кровотечениями
в брюшную полость. Такая необходимость
возникает, в частности, в ситуациях,
когда кровь, поступившая при легочных
и носовых кровотечениях в полость рта,
в дальнейшем заглатывается. Помимо
известных клинических различий,
существенную помощь в таких случаях
оказывает специальное бронхологическое,
оториноларингологическое и гинекологическое
обследование.

Принципы
лечения и неотложной помощи.
Кровотечение – безусловное показание
к госпитализации. При транспортировке
на носилках оказывают первую помощь –
холод на живот, введение гемостатических
препаратов (кальция хлорид, викасол,
аминокапроновая кислота, дицинон). Одна
из первоочередных задач — быстрое
восстановление ОЦК (массивная инфузионная
терапия, переливание эритроцитарной
массы; при наличии нарушений свертываемости
крови — трансфузия свежезамороженной
плазмы и тромбоцитарной массы). Когда
причиной ЖКК служит язвенная болезнь,
диагностическая гастродуоденоскопия
сопровождается гемостатическими
мероприятиями: электрокоагуляцией,
термокоагуляцией или лазерной коагуляцией.
Дополнительно внутривенно вводят
(?)Н2-блокаторы, например, ранитидин по
50 мг каждые 6-8 ч капельно или струйно,
или блокаторы протонной помпы (омепразол
по 40 мг капельно). При отсутствии эффекта
от консервативной терапии коллегиально
обсуждается вопрос об оперативном
лечении. В качестве альтернативных
способов, особенно при высоком риске
хирургического вмешательства, могут
применяться методы эндоваскулярной
хирургии (эмболизация артерий и
внутриартериальное введение вазопрессина).
При кровотечениях из варикозно-расширенных
вен пищевода проводится баллонная
тампонада кровоточащих узлов с помощью
постановки зонда Блэкмера, внутривенно
капельно вводятся растворы вазопрессина
(100 ME) в сочетании с нитроглицерином или
питуитрина (15-20 ЕД). По показаниям
применяются эндоскопическая склеротерапия
или лигирование варикозных узлов и
ставится вопрос о возможности выполнения
портокавального шунтирования. Одновременно
принимают меры (очистительные клизмы,
назначение антибиотиков и т.д.) для
предупреждения возможного развития
печеночной комы. При локализации
источника кровотечения в нижних отделах
ЖКТ назначают симптоматическую
гемостатическую (введение вазопрессина)
и трансфузионную терапию, а в необходимых
случаях (при наличии участков ангиодисплазии
в толстой кишке) — электро- и термокоагуляцию,
лазерную терапию. При неэффективности
консервативных мероприятий прибегают
к хирургическому лечению.

Профилактика
ЖКК предполагает своевременное лечение
заболеваний, сопровождающихся развитием
осложнений, в частности, кровотечениями
(при язвенной болезни — эрадикационная
антихеликобактерная терапия, при циррозе
печени — выполнение портокавального
шунтирования и т.д.); строгий учет
показаний к назначению препаратов,
оказывающих неблагоприятное действие
на слизистую оболочку желудка (в
частности, НПВП).