Синдром легочного кровотечения пропедевтика
Лёгочное кровотечение (синоним гемоптоэ) — истечение крови
из легочных или бронхиальных сосудов, сопровождающееся выделением крови из
дыхательных путей.
Л.к. может возникать при неспецифических воспалительных процессах в легких
или бронхах, туберкулезе и раке легких, аневризмах, в системе легочного
кровообращения, легочном эндометриозе, при наличии инородных тел в легких и
бронхах, эмболии легочных артерий, грибковых и паразитарных заболеваниях легких,
ранениях и травмах грудной клетки, пороках митрального клапана сердца и при ряде
других заболеваний. Небольшая примесь крови в мокроте определяется обычно в
первые дни после операций на легких, в т.ч. после биопсии легочной ткани.
Наиболее часто кровотечение происходит из бронхиальных артерий, которые
избыточно развиты и аневризматически изменены в области хронического
воспалительного процесса. В случае остро возникших деструктивных поражений
легочной ткани, а также при ранениях и травмах грудной клетки источником
кровотечения обычно бывают легочные артерии и вены. Возникновению Л.к.
способствуют гипертензия в малом круге кровообращения, нарушение свертываемости
крови.
Кровь из дыхательных путей обычно выделяется с кашлем. Количество ее может
быть различным — от прожилок крови в мокроте (кровохарканье) до профузного
кровотечения непрерывной струей. В ряде случаев кровохарканье является
предвестником обильного кровотечения из легких. Выделяемая из дыхательных путей
кровь жидкая, без сгустков, пенистая, имеет щелочную реакцию. У больных с
обильным кровотечением в нижних отделах легких можно выслушать разнокалиберные
влажные хрипы.
Диагноз основывается на характерных клинических признаках и данных анамнеза.
Локализацию источника кровотечения можно установить при рентгенологическом
исследовании (по характеру поражения легких), более точно — при
трахеобронхоскопии . Если источник кровотечения с помощью этих
методов выявить не удается, прибегают к катетеризации бронхиальных артерий и
бронхиальной артерио-графии.
Дифференциальный диагноз при Л.к. проводят прежде всего с желудочным и
пищеводным кровотечениями. При желудочных кровотечениях кровь,
выделяющаяся с рвотными массами, может напоминать по виду
кофейную гущу, имеет кислую реакцию, которую сохраняет даже будучи
аспирированной. При свежих кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода
кровь в рвотных массах может выглядеть мало измененной, но обычно она имеет
темный цвет и не бывает пенистой.
Легочное кровотечение необходимо дифференцировать также с кровотечениями из
аррозированных сосудов слизистой оболочки рта, носа и глотки; источник таких
кровотечений выявляют при осмотре полости рта, фаринго- и риноскопии.
Все пациенты с Л.к. должны быть госпитализированы в пульмонологическое
отделение или отделение грудной хирургии. Возможности первой помощи при Л.к.
весьма ограничены. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на
предупреждение обтурации бронхов сгустками крови, а при нарушении дыхания — на
восстановление проходимости дыхательных путей. Больному придают сидячее или
полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается
кровотечение; в таком положении снижается опасность аспирации крови в
противоположное легкое. Наблюдающийся при Л.к. упорный кашель не следует
полностью подавлять, чтобы не препятствовать откашливанию излившейся в бронхи
крови и не создавать условий для возникновения аспирационной пневмонии. Если
бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, кровь отсасывают через
катетер или, что более эффективно, через бронхоскоп. Сопутствующий обтурации
бронхов бронхоспазм купируют введением м-холинолитиков (сульфат атропина по
0,5—1 мл 0,1% раствора подкожно) и b-адреномиметиков (алупент, салбутамол,
беротек ингаляционно). При асфиксии показаны экстренная интубация трахеи,
отсасывание крови и искусственная вентиляция легких.
Одновременно с мероприятиями по предупреждению обтурации бронхов и
восстановлению их проходимости проводят гемостатическую терапию. При Л.к. без
нарушения гемодинамики внутривенно вводят ингибиторы протеаз (контрикал по 10
000—20 000 ЕД или гордокс по 100 000 ЕД) и фибринолиза (аминокапроновую кислоту
— до 100 мл 5% раствора). С целью профилактики тромбоза и эмболий лечение
кокгрикалом, гордоксом и аминокапроновой кислотой необходимо проводить под
контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. При невозможности определить
показатели свертывающей системы крови целесообразнее назначать гемофобин (по 2—3
чайные ложки внутрь), этамзилат (по 2—4 мл 12,5% раствора внутривенно или
внутримышечно), фибриноген (по 2 г в изотоническом растворе хлорида натрия
внутривенно). Внутривенное введение хлорида или глюконата кальция, наложение
жгутов на конечности при Л.к. менее эффективны.
В случае кровотечения из системы бронхиальных артерий целесообразно снизить
АД (если оно нормальное или повышенное), поддерживая систолическое АД на уровне
не менее 80—90 мм рт. ст. С этой целью вводят пентамин по 3 мл 5% раствора
внутримышечно, бензогексоний по 0,5—1 мл 2,5% раствора подкожно или
внутримышечно; внутривенно капельно под постоянным контролем АД можно применять
арфонад.
Легочное кровотечение, вызывающее постгеморрагическую анемию, является
показанием к заместительной трансфузии эритроцитной массы (переливания
консервированной крови следует избегать). Для устранения гиповолемии, возникшей
после большой кровопотери, рекомендуется введение нативной плазмы, полиглюкина,
реополиглюкина или желатиноля.
При отсутствии гемостатического эффекта от медикаментозных методов показана
бронхоскопия, во время которой проводят окклюзию бронха кровоточащего сегмента.
В случае неэффективности бронхоскопии может быть выполнена бронхиальная
артериография с последующей эндоваскулярной окклюзией бронхиальных артерий. Эти
способы позволяют остановить Л.к. у большинства больных. Однако нередко при Л.к.
возникает необходимость в оперативном вмешательстве на легких.
Библиогр.: Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь, под ред.
Е.И. Чазова, с. 181, М., 1990; Чернобровый Н.П. и др. Критические состояния в
пульмонологии, Киев, 1989.
Источник
1. Этиология и дифференциальная диагностика кровохарканья и легочного кровотечения Кровохарканье представляет собой выделение мокроты с примесью крови, перемешанной равномерно (например «ржавая» мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде «малинового желе» при раке легкого) или расположенной отдельными прожилками.
Выделение через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже — непрерывной струей) носит название легочного кровотечения. Кровохарканье и легочное кровотечение встречаются чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене и инфаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных пороках сердца. При наличии легочного кровотечения его иногда приходится дифференцировать с желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимся рвотой с примесью крови. В таких случаях необходимо помнить, что легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свертывающейся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении чаще выделяются сгустки темной крови по типу «кофейной гущи», смешанной с кусочками пищи, кислой реакции, желудочно-кишечным кровотечением. Кровохарканье и легочное кровотечение (в отличие от желудочного кровотечения), как правило, не сопровождается явлениями шока или коллапса. Угроза жизни в таких случаях обычно связана с нарушением вентиляционной функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути.
2. Уход за больными с кровохарканьем и легочным кровотечением При появлении в мокроте прожилок или сгустков крови медсестра должна запретить больному вставать с постели, придать ему полусидячее положение и немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача. При интенсивном кашле, способствующем усилению кровотечения, применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно — хлористый кальций, эксилон — аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве. При легочном кровотечении иногда производят переливание крови. Необходимо постоянно находиться у постели больного до полного прекращения кровотечения, контролируя пульс и измеряя артериальное давление. Ухаживая за больным с кровохарканьем, необходимо помнить: банки, горчичники, грелки на грудную клетку противопоказаны. Пищу больному надо давать в холодном виде, полужидкую, легкоусвояемую, содержащую витамины.
3. Уход за больными с болями в грудной клетке Одним из симптомов заболевания органов дыхания являются боли в грудной клетке. Обычно они бывают при плеврите. При появлении болей в грудной клетке необходимо: помочь больному выбрать наиболее удобное положение, хорошо укрыть его; по назначению врача поставить банки, горчичники; если боли не уменьшаются в результате отвлекающей терапии — дают обезболивающие препараты.
4. Уход за больными с лихорадкой Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и одышкой. При повышении температуры, сопровождающемся ознобом, медсестра должна хорошо укрыть больного, положить теплые грелки к ногам, напоить его крепким чаем. Необходимо наблюдать за пульсом, артериальным давлением, чтобы своевременно предупредить развитие острой сосудистой и сердечной недостаточности.
Источник
Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.
Общие сведения
Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.
Легочное кровотечение
Причины легочного кровотечения
Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.
Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).
Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.
Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.
Патогенез
Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.
Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.
Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.
Классификация
В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.
В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.
В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.
Симптомы легочного кровотечения
Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.
Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.
Диагностика
Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.
Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.
Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.
Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.
В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.
Лечение легочного кровотечения
В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.
При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.
В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.
Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.
Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).
Прогноз
Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.
Источник
