Синдром легочного кровохарканья и кровотечения

Сущность синдрома:
попадание крови в просвет альвеол и
бронхов в связи с нарушением целостности
сосудистой стенки мелких сосудов.

Симптомы:

— откашливание
крови с мокротой из бронхиальных путей
и легких в виде отдельных плевков,
прожилок крови, точечных вкраплений,
небольшой примеси крови в слизисто-гнойной
мокроте. Иногда мокрота может быть
окрашена в розово-красный цвет. Характерный
вид кровохарканья встречается при
крупозной пневмонии, когда отделяется
«ржавая мокрота», при распадающейся
опухоли легких, когда мокрота принимает
вид «малинового желе».

Причинами
кровохарканья могут быть:

• эрозия
  мелких сосудов бронхов при туберкулезе
  легких, бронхоэктазах, абсцессе и
  гангрене легких, распадающейся опухоли,

• увеличение
  проницаемости сосудистой стенки
  вследствие воспаления альвеол (при
  крупозной пневмонии),

• гемодинамическяе
  нарушения при застое крови в сосудах
  легких вследствие левожелудочковой
  недостаточности, или при тромбоэмболии
  ветвей легочной и бронхиальной артерий,

• повышенная
  васкуляризация легочной ткани.

Синдром легочного кровотечения

Сущность синдрома
легочного кровотечения заключается в
нарушении целостности крупного сосуда,
что сопровождается острым кровотечением.

Симптомы:

— жалобы: при
легочном кровотечении происходит
выделение чистой крови в количестве
50 мл и более, причем обычно
откашливается
пенистая алая кровь.
В зависимости от ее количества различают
малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и
большие, профузные (более 500 мл) легочные
кровотечения. Количество излившейся
крови зависит от диаметра поврежденного
сосуда, состояния свертывающей и
противосвертывающей системы крови,
степени легочной гипертензии.

Легочные
кровотечения являются следствием
туберкулезной или кониотической каверны,
абсцесса или гангрены легких, распада
злокачественной опухоли легкого, распада
инфильтрата легкого, при бронхоэктатической
болезни, тяжелых форм кандидоза легких.

4.5. Синдром дыхательной недостаточности

Сущность:
состояние, обусловленное нарушением
газообмена между организмом и окружающей
средой, вследствие чего не обеспечивается
нормальный газовый состав артериальной
крови. По патогенезу выделяют вентиляционный
и диффузионный типы дыхательной
недостаточности (ДН).

По
происхождению вентиляционная ДН наиболее
часто является бронхолегочной, то есть
связанной с патологическим процессом
в бронхах, легких или сосудах малого
круга кровообращения. Существенно реже
встречаются другие формы дыхательной
недостаточности: центрогенная,
нервно-мышечная и торакодиафрагмальная.

При
обструктивном типе ДН страдают скоростные
характеристики потока воздуха (см.Учебное
пособие «План
клинического обследования больного и
написания истории болезни в терапевтической
клинике со справочником нормативов
клинико-лабораторных, биохимических,
функциональных и эндоскопических
методов обследования»).
Обструктивный тип дыхательной
недостаточности возникает при
обструктивном синдроме (как обратимом,
так и не обратимом).

При
рестриктивном типе дыхательной
недостаточности снижены объемные
характеристики функции внешнего
дыхания: ЖЕЛ и МВЛ. Рестриктивный тип
ДН возникает при ателектазе, эмфиземе,
очаговом и массивном уплотнении легочной
ткани, синдроме скопления жидкости и
воздуха в плевральной полости.

Синдром
острой дыхательной недостаточности
развивается быстро и требует неотложных
лечебных мероприятий. Гипоксия и
гиперкапния ведут к нарушению ЦНС и
развитию коматозного состояния.

Хроническая
дыхательная недостаточность
осложняет течение хронических
бронхолегочных заболеваний. При
хронической дыхательной недостаточности
постепенное развитие гиперкапнии и
гипоксии сопровождается включением
компенсаторных механизмов — полицитемии
и увеличении гемоглобина.

В
анамнезе у больных с дыхательной
недостаточностью, как правило, имеются
указания на хроническое бронхо-легочное
заболевание.

Симптомы:

—
жалобы на одышку (экспираторную,
инспираторную либо смешанную);

—
при осмотре: увеличение частоты дыхания
больше 20 в мин., изменение глубины
дыхания, смешанный тип дыхания, теплый
цианоз;

—
в объективном статусе всегда присутствуют
кластеры симптомов тех или иных легочных
синдромов.

Из
дополнительных (параклинических) методов
обследования больного
для подтверждения наличия дыхательной
недостаточности используются данные
оценки ФВД, диффузионной способности
легких и исследование парциального
давления О2
и
СО2
в
крови, а так же кослотно-основного
состояния кови.

• Исследование
  ФВД позволяет выявить нарушение
  вентиляции по обструктивному,
  рестриктивному и смешанному типам см.
  Приложение «Исследование функции
  внешнего дыхания).

• Исследования
  диффузии газов через альвеолярно-капилярную
  мембрану выявляет диффузионный тип
  дыхательной недостаточности.

• Исследование
  КОС и газов крови позволяет обнаружить
  нарушения кислотно-основного состояния
  крови и определить степень ДН.

Кровохарканье — выделение с кашлем крови — может проявляться отдельными прожилками крови в мокроте либо плевок может состоять из одной крови. Выделение с кашлем большого количества крови (более 100 мл за сутки) называют легочным кровотечением. При потере 600—800 мл крови в течение 24 ч возникает угроза для жизни вследствие аспирации крови и асфиксии. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровотечение относительно. Всякое кровохарканье является признаком неотложного состояния, так как никогда нельзя с уверенностью сказать, что вслед за незначительным кровохарканьем не возникнет обильное легочное кровотечение. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды. Провоцирующими факторами могут служить физическая нагрузка, понижение атмосферного давления, инфекция, инсоляция.

Этиология и патогенез.

Кровохарканье может возникать при целом ряде заболеваний легких, в том числе воспалительных (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез), новообразованиях (рак легкого, аденома бронха), заболеваниях сердца и сосудов (митральный стеноз, ТЭЛА, аневризма аорты), травмах грудной клетки, аутоиммунных заболеваниях (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера). Кровохарканье наблюдается при заболеваниях легких, сопровождающихся распадом легочной ткани, с вовлечением в зону распада легочных сосудов, нарушением целости сосудистой стенки. При этом величина кровотечения в значительной степени зависит от калибра поврежденного сосуда. Среди заболеваний легких одной из частых причин кровохарканья до настоящего времени остается туберкулез. Кровохарканье может осложнить любую форму легочного туберкулеза: гематогенную диссеминацию, фиброзно-кавернозный процесс. Следует учитывать, что иногда кровохарканье является первым заметным для больного симптомом туберкулеза. Обычно оно не бывает обильным и опасным для жизни, однако надо всегда помнить о возможности смертельного кровотечения. В диагностике туберкулеза помогают анамнестические данные: наличие туберкулеза легких в прошлом, симптомы обострения процесса и туберкулезной интоксикации — повышенная температура, ночной пот, похудание, повышенная утомляемость, изнуряющий кашель. Наиболее частой причиной кровохарканья являются нетуберкулезные нагноительные заболевания легких и среди них прежде всего бронхоэктазы и абсцесс легкого. Изменение структуры легочных заболеваний, уменьшение удельного веса туберкулеза привели к тому, что в последние десятилетия бронхит и бронхоэктазы как причина кровохарканья стояли на первом месте, обусловливая почти половину всех случаев кровохарканья. Кровохарканье при бронхоэктазах и абсцессах обычно необильное, но имеет склонность к частым повторениям, особенно в периоды обострения хронического нагноительного процесса. Многолетний кашель, большое количество мокроты, особенно по утрам (полным ртом), изменения ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» или ногтей в виде «часовых стекол», перкуторные и аускультативные признаки эмфиземы легких и пневмосклероза надежно помогают в диагностике бронхоэктатической болезни как причины кровохарканья. Примесь крови к слизистой мокроте или выделение с кашлем чистой крови нередко отмечается в остром периоде пневмонии (особенно вирусной гриппозной). В этих случаях кровохарканье сочетается с ознобом, высокой температурой, нередко одышкой, болью в груди при дыхании. Объективное исследование выявляет укорочение перкуторного звука и влажные хрипы в зоне воспаления. Кровохарканье — частый симптом новообразования легких. Около четверти всех случаев кровохарканья обусловлены доброкачественными и злокачественными опухолями легких. Примесь крови к мокроте придает последней вид малинового желе. Следует подчеркнуть, что кровохарканье и надсадный изнурительный кашель могут быть ранними и некоторое время единственными жалобами больного раком легкого. В этих случаях успех последующего хирургического лечения нередко зависит от того, как скоро после появления кашля и кровохарканья больного направили на рентгенологическое исследование и был установлен диагноз рака легкого. Помимо болезней легких, кровохарканье может возникнуть при заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообращения, особенно при сужении левого венозного отверстия — митральном стенозе. Кровохарканье при этом бывает алой кровью, в виде прожилок, обычно не очень обильное, после чего иногда уменьшается одышка и улучшается самочувствие больных. Выяснить причину кровохарканья помогают анамнестические сведения о ревматизме и пороке сердца, характерный внешний вид больного митральным пороком (акроцианоз, «митральный румянец»), данные объективного исследования сердца (расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий тон и диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, как правило, мерцательная аритмия). Назначение больным с кровохарканьем при митральном стенозе соответствующих сердечных и мочегонных средств обычно значительно улучшает состояние и ведет к существенному уменьшению или прекращению кровохарканья. Кровохарканье может быть вызвано застоем в сосудах малого круга кровообращения в связи с острой и подстрой недостаточностью левого желудочка сердца у больных гипертензией, атеросклеротическим кардиосклерозом, инфарктом миокарда. Обычно кровохарканью у этих больных предшествует приступ сердечной астмы, либо настолько резко нарастает одышка, что больные не могут лежать и вынуждены сутками сидеть, опустив ноги. Кровохарканье необильное. Сначала больные откашливают плевки алой крови, которая постепенно, по мере уменьшения кровохарканья, темнеет. Повторный приступ удушья может привести к рецидиву кровохарканья, т. е. кровохарканье появляется при нарастании недостаточности левого желудочка сердца и усилении застоя в легких. Эффективная кардиотоническая и диуретическая терапия у этих больных обычно ведет к прекращению кровохарканья вместе с улучшением состояния, уменьшением одышки и застоя в легких. Относительно редкой причиной легочного кровотечения бывает прорыв аневризмы аорты в бронх. Кровотечение обычно ведет к мгновенной смерти. Однако внезапному кровотечению иногда за несколько дней или недель предшествует так называемое предвещающее кровохарканье, вызванное как сдавлением слизистой оболочки бронха, так и просачиванием незначительных количеств крови сквозь истонченную стенку аневризмы в бронх. Одной из причин кровохарканья является инфаркт легкого. При этом кровохарканье сочетается с внезапно появившейся одышкой, болью в грудной клетке, повышением температуры. Анамнестические сведения и данные обследования позволяют обнаружить патологию сердца и сосудов (порок сердца или кардиосклероз с мерцанием предсердий, тромбоз вен нижних конечностей), на ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. Кровохарканье может наблюдаться при травмах грудной клетки, сопровождающихся кровоизлиянием в легочную ткань, иногда даже при отсутствии видимых повреждений кожных покровов и нарушения целости ребер. Причиной кровохарканья могут быть инородные тела, попавшие в легкие при старых ранениях либо аспирированные в бронхи. В этих случаях кровохарканье вызывается распадом легочной ткани в результате образования пролежня от инородного тела, реактивного воспаления и ателектаза.

Диагностика.

Диагностика кровохарканья., как правило, не представляет трудностей. Оно никогда не бывает во сне, так как кашель будит больного. Кровь при легочном кровотечении всегда выделяется с кашлем, обычно имеет алый цвет, пенистая. В редких случаях возникают затруднения при дифференциальной диагностике между легочным и желудочным кровотечением, особенно если больной заглотал часть крови при легочном кровотечении и впоследствии возникла кровавая рвота. Ниже приводится сравнительная характеристика желудочного и легочного кровотечения (табл. 3).

Таблица 3. Дифференциальный диагноз легочного и желудочного кровотечения

Лечение.

Основные принципы лечебной тактики при легочном кровотечении:

1. Как правило, кровохарканье не бывает обильным и прекращается самостоятельно без специальной терапии. Необходимо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидящее положение либо положение лежа на больном боку для предотвращения попадания крови в другое легкое. Уменьшению кровохарканья способствует проглатывание мелких кусочков льда. Кровохарканье, особенно возникшее впервые, обычно пугает больного и окружающих, поэтому нужно по возможности успокоить больного. Однако седативные препараты применяются с большой осторожностью, поскольку они могут снижать защитные рефлексы и маскировать нарастающую дыхательную недостаточность; особенно опасны транквилизаторы, обладающие миорелаксирующим влиянием (в том числе на диафрагму).

2. После оказания неотложной помощи больной с кровохарканьем подлежит обязательной госпитализации. Транспортировка должна осуществляться на носилках с приподнятым головным концом на санитарном транспорте в присутствии врача или фельдшера. Только в условиях стационара возможны проведение вceго комплекса лечебных мероприятий, направленных на остановку легочного кровотечения, и более детальное обследование для установления его причины. В частности, больным с кровохарканьем необходима неотложная консультация легочного хирурга, поскольку кавернозный туберкулез, анаэробный абсцесс и рак легкого являются показаниями к оперативному лечению. Если известно, что больной страдает туберкулезом, при кровохарканье его следует направлять не в общие стационары, а в специализированные противотуберкулезные учреждения.

3. Основной целью медикаментозной терапии является подавление возникающего кашля, который может усугубить тяжесть! состояния пациента. Для этого в условиях стационара используют кодеин, который назначают внутрь; при непроходящем мучительном кашле и обильном легочном кровотечении в качестве неотложной терапии вводят внутривенно или подкожно 0,5—1 мл 2% раствора промедола (наркотические анальгетики эффективно подавляют кашлевой центр). Однако злоупотреблять опиатами не следует, так как полное подавление кашлевого рефлекса может привести к аспирации излившейся крови и развитию тяжелой аспирационной пневмонии.

4. При обильном, угрожающем жизни легочном кровотечении, не связанном с тромбоэмболией легочных артерий или другой сердечнососудистой патологией, в стационаре проводится гемостатическая терапия. Антифибринолитические средства могут оказаться эффективными при наличии локального повышения фибринолиза: аминокапроновую кислоту вводят внутривенно капельно — до 100 мл 5% раствора в течение 30 мин и далее повторяют вливание каждые 4 ч до остановки кровотечения; транексамовую кислоту — внутривенно или внутримышечно в дозе 5-10 мл {1-2 ампулы) 5% раствора; кроме того, эффективно переливание свежезамороженной плазмы.

5. При массивном кровотечении и появлении признаков гигюволемии для восполнения объема циркулирующей крови внутривенно капельно вводятся коллоидные (например, 400 мл полиглюкина) либо солевые растворы (их, однако, может понадобиться в 4 раза больше по объему, чем коллоидных).

Предполагаемый диагноз

• Инфаркт легкого
• Острый бронхит
• Аденомы бронхов
• Муковисцидоз
• Инфекции
• Легочная гипертензия
• Опухолевые образования
• Нарушение свертывания
• Инородные тела бронхов

Дополнительные обследования, необходимые для постановки диагноза

• Общий анализ крови, СОЭ
• Глюкоза, СРВ
• Маркеры воспаления
• Маркеры свертывания
• Общий анализ мочи
• Посев мокроты
• Рентгенография, КТ, МРТ
• Бронхоскопия
• Анализ крови на микобактерии туберкулеза

Ключевые вопросы для постановки диагноза

• Объем крови, интенсивность
• Провоцирующие факторы
• Сопутствующие факторы
• Изменение температуры
• Простудные заболевания
• Озноб, поты
• Прием медикаментов
• Анамнез туберкулеза, травм

Данные осмотра

• Общий осмотр
• Аускультация легких
• Перкуссия легких
• Хрипы, крепитация
• Состояние лимфоузлов
• Осмотр горла, зева
• Гиперемия, налет