Симптомы кишечного кровотечении при брюшном тифе
Брюшной тиф является самым тяжелым инфекционным заболеванием среди всех сальмонеллезов человека. Возбудитель (Salmonella typhi) попадают в организм человека через рот с инфицированными продуктами или водой. Патогенез заболевания сложен и не вполне ясен. Симптомы заболевания связаны с явлениями токсикоза, образованием в паренхиматозных органах брюшнотифозных гранулем и поражением тонкого кишечника.
Поможет при установлении диагноза эпиданамнез (употребление в пределах 21 дня сырой воды из неизвестных источников, в том числе со стоячей водой, молока, салатов, кремов, мороженного, немытых овощей и пищевых продуктов уличной торговли). Первые клинические симптомы появляются с момента проникновения возбудителей в кровь. В это время Salmonella typhi можно выделить из крови. Больные становятся опасными с первых дней заболевания, но максимум заразности приходится на конец второй — начало третей недели.
Рис. 1 и 2. Нехватка питьевой воды — основной фактор возникновения эпидемий целого ряда инфекционных заболеваний.
Патогенез брюшного тифа
Наиболее тяжело из всех сальмонеллезов протекает брюшной тиф, вызванный Salmonella typhi. Патогенез заболевания сложен и не вполне ясен. Сальмонеллы поражают весь желудочно-кишечный тракт, но самые тяжелые изменения развиваются в тонком кишечнике.
Заражение
Заражение брюшным тифом происходит при попадании Salmonella typhi в тонкий кишечник.
Размножение возбудителя
В тонком кишечнике бактерии за счет микрокапсулы слипаются с энтероцитами и частично колонизируют слизистую оболочку. Часть возбудителей проникает в местную лимфоидную ткань (пейеровые бляшки и отдельные солитарные фолликулы), где захватываются макрофагами, внутри которых начинают активно размножаться. Далее возбудители проникают в лимфатические узлы брыжейки, откуда, после накопления, попадают в кровяное русло.
Рис. 3. Salmonella typhi под микроскопом.
Эндотоксинемия
При попадании бактерий в кровь развивается бактериемия. Часть возбудителей погибает, выделенные токсины вызывают токсинемию — интоксикацию организма.
Поражение паренхиматозных органов
Из крови Salmonella typhi попадают в паренхиматозные органы (селезенку, печень, костный мозг и лимфатические узлы), где формируются брюшнотифозные гранулемы. Гранулемы составляют основу для поддержания вторичных волн бактериемии. Из печеночных клеток бактерии попадают в желчный пузырь, где интенсивно размножаются (желчь является питательной средой для сальмонелл) и далее, через 12-и перстную кишку, попадают в тонкий кишечник.
Повторное попадание возбудителей в кишечник
При повторном попадании в кишечник сальмонеллы оседают в лимфатической системе и вновь активно размножаются. В ранее сенсибилизированных участках тонкой кишки (чаще дистальных отделах) развивается иммунное воспаление. Его этапы: «мозговидное набухание» лимфоидной ткани → стадия некроза → образование язв → очищение язв → заживление. Иногда происходит разрыв кишки с последующим развитием перитонита, возникает кровотечение.
- На первой неделе заболевания происходит «мозговидное набухание» лимфатических образований.
- На второй неделе развивается некроз, в некоторых случаях затрагивающий всю толщу кишки.
- На третей неделе некротизированные элементы отторгаются и образуются язвы.
- На четвертой неделе некротические массы отторгаются и язвы очищаются. От проникновения в брюшную полость содержимого кишечника удерживает тонкий слой серозной оболочки. В этот период существует опасность прободения кишечника с последующим возникновением кровотечения и развитием перитонита
Сыпь при брюшном тифе
Сыпь на кожных покровах появляется на 8 — 9 сутки заболевания. Она представлена единичными розеолами, появляющимися на коже нижней части грудной клетки, живота и спины. Ее причиной являются продуктивно-воспалительные процессы аллергической природы на участках кожи вблизи лимфатических сосудов, в изобилии содержащих возбудителей.
Рис. 4 и 5. Дети, больные брюшным тифом.
к содержанию ↑
Патанатомия брюшного тифа
Рис. 6 и 7. «Мозговидное набухание» пейеровых бляшек и групповых фолликулов, обусловленное гранулематозной пролиферацией макрофагов и моноцитов. Участки поражения имеют бороздчатый вид.
Рис. 8. На второй неделе заболевания развивается некроз лимфоидных образований, в некоторых случаях затрагивающий всю толщу кишки.
Рис. 9 и 10. На третей неделе заболевания некротизированные элементы отторгаются и образуются язвы. Края таких язв напоминают кратеры, края которых нависают над участками дефектов. Язвы заполнены детритом и экссудатом, из-за чего из называют «грязными язвами»
Рис. 11. Стадия очищения язв («чистые язвы»). Дефекты неглубокие, края низкие, некротические массы отсутствуют. На дне язв в период заживления образуется слой грануляционной ткани, а с краев язвы нарастает регенерирующий эпителий.
Рис. 12. От проникновения в брюшную полость содержимого кишечника удерживает тонкий слой серозной оболочки. В этот период существует опасность прободения (перфорации) кишечника с последующим возникновением кровотечения и развитием перитонита.
к содержанию ↑
Признаки и симптомы брюшного тифа
В течении брюшного тифа различают несколько периодов.
Инкубационный период
Период инкубации при брюшном тифе составляет около 2-х недель (колебания составляют от 3 до 56 дней). Длительность инкубационного периода зависит от степени вирулентности возбудителей — чем выше степень вирулентности, тем короче инкубационный период.
I период — период нарастания симптомов брюшного тифа (stadium incrementi)
В первую неделю заболевания отмечается появление симптомов и нарастание их интенсивности. Острое начало регистрируется в 2/3 случаях. На первый план выходят симптомы интоксикации: нарастающая слабость, недомогание, головокружение, отсутствие аппетита, бессонница, постепенное (в течение 3 — 4 суток) повышение до 40 — 42 °C температуры тела. Сильная головная боль и лихорадка продолжительностью более 5-и дней — основные симптомы брюшного тифа в этот период.
Кожные покровы бледные. При остром начале лицо гиперемировано. Язык утолщен, покрыт в центральной зоне густым налетом, его кончик и края остаются чистыми, на них наблюдаются отпечатки зубов. Живот вздут (метеоризм). Характерны запоры, но в ряде случаев в начальный период отмечается послабления стула. При пальпации отмечается урчание и болезненность в правой подвздошной области, при перкуссии — притупление перкуторного звука (симптом Падалки). К четвертому дню заболевания увеличивается селезенка и печень. К концу первого периода тоны сердца становятся глухими, пульс учащается, понижается артериальное давление.
Рис. 13. Язык при брюшном тифе.
II период — период разгара заболевания (stadium acmess)
Период разгара приходится на 2 — 3 недели заболевания. В этот период отмечается пик выраженности симптомов интоксикации.
Температура тела остается высокой, протекает волнообразно, имеет постоянное или неправильное течение.
Сыпь при брюшном тифе появляется к 8 — 9 дню заболевания, она имеет вид розеол (roseolae elevatae), неярко окрашена, на фоне старых высыпаний появляются новые (феномен «подсыпания»). Сыпь появляется в основном на кожных покровах нижней части грудной клетки и передней брюшной стенке. Количество элементов невелико (2 — 5). элементов). В ряде случаев сыпи не бывает. Сыпь имеет аллергическую природу.
Период максимального проявления клинических симптомов брюшного тифа длится 1 — 2 недели. В этот период на фоне пика проявления основных симптомов заболевания возникают осложнения:
- Поражение нервной системы проявляется бредом, галлюцинациями, судорожными подергиваниями мускулатуры лица и конечностей, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, комой.
- При поражении сердечно-сосудистой системы отмечается резкое падение артериального давления вплоть до коллапса.
- При перфорации кишечника развивается перитонит, возникает кровотечение.
III период — период угасания симптомов брюшного тифа (stadium decrementi)
Период угасания симптомов заболевания начинается с 4-й недели. Постепенно снижается температура тела, нормализуется артериальное давление, хотя в ряде случаев еще остается пониженным. При тяжелом течении количество выделяемой мочи еще остается небольшим. Ослабляется степень выраженности других симптомов заболевания.
IV период — период выздоровления (stadium reconvalescentia)
В период восстановления полностью нормализуется температура тела, исчезают симптомы интоксикации. Однако надо знать, что язвы в кишечнике так быстро не заживают, поэтому опасность перфорации и кровотечений в этот период сохраняется.
Рис. 14 и 15. Сыпь при брюшном тифе.
к содержанию ↑
Атипичные формы брюшного тифа
Брюшной тиф не всегда протекает с классическими симптомами. Иногда клинические проявления заболевания могут проявляться слабо или совсем отсутствовать (атипичная форма). Такую форму заболевания называют еще «амбулаторным тифом». Диагностика заболевания в таких случаях затруднена.
Абортивная форма брюшного тифа характеризуется кратковременным (в течение нескольких дней) повышением температуры тела и быстрым исчезновением симптомов интоксикации.
Стертая форма заболевания характеризуется непродолжительной лихорадкой, отсутствием сыпи и нерезко выраженным токсикозом.
В некоторых случаях болезнь проявляется тяжелой интоксикацией и признаками поражения легких (пневмотиф), оболочек головного мозга (менинготиф), кишечника (колотиф) или почек (нефротиф).
к содержанию ↑
Симптомы брюшного тифа в период обострений и рецидивов
В ряде случаев брюшной тиф приобретает затяжное течение, причиной чего являются обострения. Они возникают на фоне уменьшения лихорадки и симптомов интоксикации. Вновь усиливаются симптомы заболевания, повышается температура тела, усиливаются симптомы токсикоза, появляются новые высыпания, увеличиваются размеры печени и селезенки.
Иногда после нормализации температуры тела и общего состояния больного возникает рецидив заболевания. Рецидивы брюшного тифа развиваются у 7 — 9% больных, обычно спустя 2 — 3 недели (в некоторых случаях позже) после исчезновения лихорадки. Рецидив болезни начинается остро. Уже через 1 — 2 суток у больного развивается полная картина заболевания, в первые сутки появляется сыпь. Протекают рецидивы легче, чем первичный брюшной тиф. Продолжительность его короче.
к содержанию ↑
Осложнения
Наиболее опасными при брюшном тифе являются такие осложнения, как инфекционно-токсический шок, прободение (перфорация) стенки тонкой кишки, кишечное кровотечение.
Инфекционно-токсический шок
Инфекционно-токсический шок — тяжелое состояние, обусловленное бактериальной интоксикацией. В основе патологического процесса лежит резкое падение артериального давления со снижением кровоснабжения жизненно важных органов. В результате расширения мелких сосудов кровь в сосудистом русле перераспределяется, снижается ее циркулирующий объем, страдают органы и ткани организма — почки, печень, сердце, легкие и др.
Перфорация тонкого кишечника
Перфорация и следующее за ним кровотечение и перитонит развиваются в конце второй — начале третей недели заболевания.
При перфорации кишечника больного беспокоит появление болей в животе. Боль бывает разного характера — от незначительно выраженной до «кинжальной». Отсутствие шума перистальтики кишечника («гробовая тишина») является косвенным признаком осложнения. Брюшная стенка напрягается. Резко падает температура тела. Брадикардию сменяет тахикардия.
Кишечное кровотечение
Кишечное кровотечение проявляется наличием крови в кале, падает количество гемоглобина. При массивном кровотечении внезапно снижается температура тела и артериальное давление, учащается пульс, каловые массы приобретают черную окраску (мелена), у больного появляется чувство жажды, рвота. Рвотные массы напоминают «кофейную гущу». Перфорация кишечника, возникшая одновременно с кровотечением протекает в большинстве случаев без болевого синдрома.
Неспецифические осложнения
Salmonella typhi, поражая органы и ткани человека, провоцируют развитие воспалительных процессов. К первичному воспалению нередко присоединяется вторичная инфекция. Развиваются пневмонии, невриты, воспаляются оболочки сердца, почки, суставы, мочевой пузырь и простата.
Рис. 16 и 17. Каловые массы при кишечном кровотечении приобретают черную окраску (мелена).
Статьи раздела «Брюшной тиф»
- Патогенез и симптомы брюшного тифа
Самое популярное
ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?
Подпишитесь на нашу рассылку!
Источник
Осложнения брюшного тифа принято делить на специфические для возбудителя заболевания – провоцируемые действием токсинов палочки, особенностями жизнедеятельности – и неспецифические – проявляющиеся за счёт сторонних факторов. К первой группе относят перфорацию кишки в месте возникновения язвы, кровотечения. Специалисты склонны считать специфическим осложнением инфекционно-токсический шок.
Диагностика кровотечения по внешним клиническим признакам заключается во внешнем осмотре кала. При наличии примесей алой крови у врача возникает подозрение. Патология развивается после третьей недели, фиксируется редко: 1-2 случая из ста. Развиваясь, эрозия затрагивает сосуды эпителия, мышечной ткани. Это приводит к возникновению кровотечения. В запущенных случаях стул превращается в мелену – чёрную липкую массу, напоминающую дёготь.
Разновидности осложнений
Брюшной тиф
При тифе развивается типичная картина поражения эпителия, доводящая до кровотечений, перфорации.
Кровотечения кишечника
Малые кровотечения не влияют на самочувствие. При обильном потоке проявляются признаки анемии – больной слаб, кожа бледная. Кровотечения иногда обнаруживаются при помощи реакции Грегерсена. Обильные кровотечения сопровождаются снижением температуры тела, общим упадком сил. Сопутствующая жажда объясняется развивающейся дегидратацией. Тахикардия может сорваться в коллапс, понижается артериальное давление. Кровотечения удаётся локализовать В тяжёлых случаях развивается геморрагический шок.
Кишечные кровотечения перерастают при серьёзном разрушении тканей в перфорацию. Медики считают: при лечении антибиотиками и при затихании лихорадки риск возникновения подобных осложнений сохраняется. При начале кровотечения уходит температура, снимаются симптомы, выказываемые нервной системой. Пропадает головная боль, создаётся иллюзия улучшения самочувствия.
В скором времени начинается процесс рецидива. Развивается тахикардия, падает давление, лоб покрывается испариной (при недостатке влаги в организме). Риск коллапса усугубляет ситуацию. Иногда наступает смертельный исход. После открытия кровотечения возможно специфическое осложнение, приводящее к испражнению больным чистой кровью.
Перфорация и перитонит
Дальнейшее углубление язв, некротические процессы в толстом кишечнике вызывают прободение стенок. Инфекция выходит в брюшную полость. Характерный признак – невозможность прощупать печень из-за скопившихся газов. Из кишечника газы поступают в брюшную полость. Больным требуется оперативное вмешательство. Дополнительный критерий для хирурга – наличие симптома Щеткина-Блюмберга (усиление боли при снятии пальпирующей руки с живота). Газы не отходят через анус, что служит дополнительным признаком.
Признаки перфорации
В момент возникновения прободения наблюдаются острая внезапная боль. Мышцы передней стенки живота сводит спазмом. Следствие перфорации – перитонит. Это дополнительное осложнение указанного состояния. Нельзя отследить процесс, предсказывая уровень опасности развития.
Картина перитонита
Перитонит появляется на четвертой неделе при видимости снижения температуры тела. Неприятный фактор – вероятность развития заражения мало зависит от степени тяжести брюшного тифа. Признаки заражения появляются через несколько часов после перфорации стенки кишечника:
- Рвота.
- Икота.
- Болезненность живота.
- Вздутие.
- На лице возникает маска Гиппократа, считающаяся у медиков предвестником тяжёлых последствий.
Медики наблюдают тяжёлые последствия в 1% случаев. Чаще страдает подвздошная кишка в районе 30 см от точки слияния со слепой кишкой. Перфорации способствуют метеоризм, усиленная перистальтика, резкие движения, сильный кашель, грубая пальпация живота, нарушение диеты. Анализ крови выявляет признаки, регистрируемые при кровотечениях. Фактор риска развития состояния – усиленный метеоризм.
При брюшном тифе клиническая картина отличается. Правильному толкованию симптомов мешает общая картина заболевания, если регистрируется тифозный статус. При помрачении сознания от интоксикационного шока единственным признаком служит напряжение мышц передней стенки брюшины. Нужен бережный сестринский уход для выявления признака. До утреннего мероприятия – врачебного обхода – ситуация ухудшается. Ранняя диагностика упрощает лечение, улучшает прогноз.
Инфекционно-токсический шок
Брюшной и сыпной тиф приводят к отравлению организма ядами. Брюшной тиф у детей в плане интоксикации протекает в выраженном варианте. Признаки интоксикационного шока:
- Со стороны центральной нервной системы фиксируется спутанность сознания. Вплоть до развития ступора, комы.
- Лихорадка.
- Учащённое сердцебиение.
- Пониженное артериальное давление.
- Массовые наблюдения характерной сыпи на коже, исчезающей при надавливании – реакция покровов на токсин тифозной палочки.
Чёткие критерии шока даны в 1961 году. Они уточняются, пополняются новыми сведениями. Не всякий сальмонеллёз приводит к повышению температуры. Борющийся за здоровье организма иммунитет приводит к росту столбика термометра вплоть до значения 39,6 градуса Цельсия. Кишечное кровотечение толкает чашу весов в другую сторону. Результирующее значение зависит побеждающей стороны.
К тифозной добавляется сыпь на стопах, ладонях. При кишечных инфекциях интоксикация сопровождается признаками диспепсии.
Диагностика
Диагноз тифа выставляется по результатам бактериологического анализа крови со второго дня развития заболевания. Серологическая диагностика показывает образование антител к концу первой недели. Становятся возможными биохимические виды исследований. Лечащий врач (больные госпитализируются) осведомлён о возможных осложнениях, выявляя их по характерным признакам.
Лечение
Медики утверждают: наличие осложнений провоцируется отсутствием лечения. В современных условиях вероятность такого развития событий низкая. Больные лежат неделю с момента постановки диагноза.
Диета при брюшном тифе механически и химически щадящая. По мере выздоровления больных переводят на стол №15.
Профилактика
Противоэпидемические меры заключается в обеззараживании экскрементов, прочих выделений больного при помощи хлорной извести. Специальный уход за больным предусматривает обработку белья, посуды. 25 дней составляет срок наблюдения за контактными при брюшном тифе!
Больные 3 недели находятся в стационаре после исчезновения температуры. 3 месяца выздоровевшие под наблюдением. Врачебным целям служит исследование морфологии эпителия кишечника. Через 2 года больного снимают с учёта. Процедура проводится по результатам анализов крови и желчи, завершается при отсутствии бактерий.
Источник
