Симптом куленкампфа при внутрибрюшном кровотечении

Симптомы внематочной беременности определяются признаками основного заболевания и развивающихся осложнений, к которым относятся следующие состояния: беременность. нарушение менструального цикла, болевой синдром, внутрибрюшное кровотечение.

В ургентной гинекологии практический врач чаще всего сталкивается с нарушенной трубной беременностью (разрывом трубы или трубным абортом), имеющей разнообразные клинические проявления: от незначительно выраженных симптомов до ярких признаков внутреннего кровотечения.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет диагностических трудностей. Основным требованием, которое предъявляет жизнь практическим врачам, является не столько умение поставить правильный диагноз, сколько умение быстро и четко оказать адекватную экстренную помощь.

В подавляющем большинстве случаев врач любой специальности, а не только гинеколог успешно определяет характер заболевания на основании следующих данных. Острое начало на фоне общего благополучия, которому у некоторых женщин (не у всех!) предшествует задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель. Внезапные резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, которые иррадиируют в задний проход, в под- и надключичную область, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением вплоть до потери сознания, иногда жидким стулом. Общее состояние больной прогрессивно ухудшается вплоть до развития тяжелых степеней геморрагического шока. У одних больных на это уходит несколько часов, у других — 20-30 мин в зависимости от скорости кровотечения и исходного состояния организма женщин.

Объективное обследование обычно дает все основания для подтверждения внутреннего кровотечения. Больная чаще заторможена, реже проявляет признаки беспокойства. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные, дыхание частое поверхностное. Тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальное давление понижено. Язык влажный, не обложен. Живот может быть несколько вздутым, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При пальпации отмечается болезненность в нижних отделах живота, особенно на стороне поражения. Здесь же выявляются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии. как правило, обнаруживают притупление в отлогих местах живота.

Производя внутренний гинекологический осмотр, не следует прилагать чрезмерных усилий для уточнения формы, размеров, консистенции матки и придатков. Из-за резкой болезненности сделать это не удается, а излишние страдания небезразличны для больной, они могут способствовать усилению кровотечения и шока. Осторожное обследование дает достаточно оснований для подтверждения правильного диагноза. При осмотре с помощью зеркал можно обнаружить разную степень цианоза или бледность слизистой оболочки влагалища и экзоцервикса. Кровянистые выделения из шеечного канала отсутствуют, нх появление, связанное с отслойкой децидуальной оболочки, обычно обнаруживается позже, уже в послеоперационном периоде. Бережное бимануальное исследование выявляет уплощение или выпячивание заднего и одного из боковых сводов. Матка легко смещается, как бы «плавает» в свободной жидкости.

В некоторых случаях, если у врача остаются сомнения в правильности диагноза, а состояние больной остается относительно удовлетворительным, можно прибегнуть к пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища. Применение данной манипуляции в подобных ситуациях в связи с доступностью, простотой, быстротой выполнения и высокой информативностью вполне оправдано.

Прерывание внематочной беременности по типу внутреннего разрыва плодовместилища, или трубного аборта, в отличие от разрыва трубы представляет значительные диагностические трудности. Данный вариант прерывания беременности характеризуется медленным течением, продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Периодически возобновляющаяся частичная отслойка плодного яйца от плодовместилища сопровождается небольшим (20- 30 мл) или умеренным (100-200 мл) кровотечением в просвет трубы и в брюшную полость, не оказывающим заметного влияния на общее состояние больной. Однако в любой момент кровотечение может стать значительным или обильным, что, конечно, проясняет — клиническую картину, но существенно ухудшает состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, всегда таит в себе угрозу перехода в наружный разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения. Все сказанное заставляет врача форсировать проведение диагностических мероприятий, причем осуществлять их можно только в условиях стационара, имеющего все условия для проведения экстренной операции.

Следует подчеркнуть, что тщательно собранный анамнез оказывает неоценимую помощь в диагностике трубного аборта. Только основываясь на анамнезе, можно дать правильное толкование данным объективного исследования и наметить необходимый объем дополнительных лабораторных и аппаратных методов диагностики.

На что же следует обращать особое внимание при сборе сведений у больных. с подозрением на внутренний разрыв плодовместилища? Во-первых, на анамнез больной: наличие в прошлом эктопической беременности, воспалительных процессов внутренних половых органов, абортов, бесплодия, аппендэктомии, использования противозачаточных средств и индукторов овуляции. Во-вторых, на сведения о начале и особенностях течения настоящего заболевания.

Известно, что основные симптомы беременности, прерывающейся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менструации. боль в животе, кровянистые выделения из влагалища. Однако клиническая практика показывает, что сочетание всех трех признаков наблюдается не больше чем у половины больных. У наблюдавшихся нами 226 женщин с трубным абортом подобное сочетание встретилось только в 46 % случаев. К сожалению, указанная триада, а тем более отдельно представленный симптом, не являются патогномоничными для трубного аборта. Все они встречаются при многих других гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, что значительно осложняет диагностику и заставляет врача учитывать малейшие нюансы проявления заболевания.

Ведущий симптом трубного аборта — боль. Она встречается практически у всех больных. Причины возникновения боли при трубном аборте, а следовательно и ее характер, многообразны. Боль может появляться вследствие кровоизлияния в просвет трубы, что ведет к перерастяжению ее и антиперистальтическим сокращениям. Кровь может изливаться в брюшную полость, либо скапливаться в прямокишечно-маточном углублении, либо по боковому каналу соответствующей стороны распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая определенные участки брюшины. Кровотечение может останавливаться, затем возобновляться с непредсказуемой силой и частотой.

Боль при трубном аборте чаще всего возникает приступообразно без видимой причины на фоне общего благополучия, локализуется в нижних отделах живота, иногда интенсивность ее более выражена на стороне пораженной трубы. Некоторые женщины связывают начало болей с актом дефекации. Боль держится от нескольких минут до нескольких часов, иногда приобретая схваткообразный характер, может не иметь иррадиации или отдавать в задний проход, плечо, лопатку. ключицу. Иногда женщины жалуются на боль в подреберье, как самостоятельную, так и появляющуюся при форсированном дыхании.

Приступы могут сопровождаться слабостью, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота, тошнотой, реже — рвотой, иногда жидким стулом.

Боль, как правило, не сопровождается повышением температуры тела. Однако у некоторых женщин может наблюдаться субфебрилитет, который объясняется всасыванием излившейся крови. Значительный подъем температуры может появляться позже вследствие присоединения инфекции.

В случаях продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения интенсивность болей нарастает, ухудшается общее состояние больной, и врач обнаруживает клинику заболевания, сходную с симптомами разрыва трубы. Однако так бывает далеко не всегда. Чаще приступы болей полностью прекращаются. Женщина вновь ощущает себя вполне здоровой и поэтому может не обратиться за медицинской помощью до следующего приступа. В некоторых случаях при общем вполне удовлетворительном состоянии остается чувство тяжести в низу живота или ощущение инородного тела, давящего на задний проход.

Второе место по частоте симптомов трубного аборта занимают жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Обычно кровянистые выделения из влагалища появляются через несколько часов после приступа болей, они обусловлены отторжением децидуальной оболочки в результате падения уровня половых гормонов. Главным отличительным признаком кровянистых выделений при совершающемся трубном аборте является, их упорный характер, не поддающийся никаким медикаментозным воздействиям; кровотечение не останавливается даже после выскабливания слизистой оболочки матки. Количество теряемой крови незначительное, чаще скудное; цвет — темный, может быть почти черным или коричневым. В редких случаях вместе с кровью отходят обрывки децидуальной ткани.

Третий симптом трубного аборта, на который может указать женщина,- задержка месячных. В случае задержки очередных месячных женщина может считать себя беременной, что значительно облегчает диагностику. Однако данный симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения в связи с прерыванием беременности могут начаться в срок или на следующий день ожидаемой менструации и замаскировать ее отсутствие. Более того, прерывание беременности может произойти на ранних сроках, еще до возможного наступления очередных месячных.

Данные объективного обследования во многом зависят от времени его проведения. Если осмотр больной осуществляется во время или сразу же вслед за приступом болей, клиническая картина будет более четко выраженной. Если после приступа прошло несколько дней, то объективные данные могут оказаться неубедительными. Каждый повторный приступ увеличивает объем характерных объективных признаков, однако не прибавляет здоровья женщине, поэтому нерационально строить расчет на длительном выжидании.

В момент приступа у больной наблюдаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикардия на фоне нормальных или несколько сниженных цифр артериального давления. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах иа стороне пораженной маточной трубы. Там же определяются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения мышц брюшной стенки. Притупление перкуторного тона выявляется не часто.

Если после приступа прошло некоторое время, то больная может чувствовать себя вполне здоровой, иметь обычный цвет, кожных покровов и слизистых оболочек. Отсутствуют какие-либо изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Отсутствуют признаки раздражения брюшины. При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить разрыхление и цианоз слизистой оболочки и характерные кровянистые выделения из цервикального канала. При бимануальном исследовании пальпируют закрытый наружный зев, увеличенную соответственно или меньше предполагаемого срока беременную матку. При очень раннем прерывании беременности матка может иметь нормальные размеры. Неоднозначны данные, свидетельствующие об изменении придатков. Нарушение трубной беременности приводит к одностороннему увеличению придатков. Однако при внутреннем исследовании нередко находят увеличенные придатки с обеих сторон, что объясняется наличием предшествовавшего воспалительного процесса. Форма пальпируемого придаткового образования может быть разнообразной: колбасовидной или ретортообразной с четкими контурами за счет формирования гематосальпинкса, либо неопределенной формы без четких контуров при образовании перитубарной гематомы. Если организуется заматочная гематома, то придатковое образование пальпируется в едином конгломерате с маткой. Какой бы формы и размеров ни было образование, подвижность его довольно ограниченна, а пальпация всегда болезненна. Чем ближе к моменту приступа проводится исследование, тем оно более болезненно. При трубном аборте, сопровождающемся умерепным кровотечением, влагалищные своды могут оставаться высокими. Увеличение кровопотери приводит к уплощению бокового или заднего свода. Заканчивая внутреннее исследование, нужно осторожно, но настойчиво сместить матку к лону: при наличии даже небольшого количества крови в прямокишечно-маточном пространстве натяжение крестцово-маточных связок вызывает резкую боль.

Таким образом, данные объективного обследования настолько многообразны, что правильная интерпретация их чрезвычайно затруднительна даже в сопоставлении с хорошо собранным анамнезом. Конечно, если у больной имеет место сочетание всех трех характерных жалоб при трубном аборте (задержка месячных, боли с соответствующей иррадиацией, темные мажущие выделения из влагалища) с наличием болезненности и симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота на фоне нормальной температуры тела, с односторонним увеличением придатков, то диагноз трубного аборта становится очевидным. Однако подобная картина заболевания наблюдается далеко не всегда. У значительного количества больных присутствует не весь симптомокомплекс трубного аборта, да и имеющиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В таком случае — трубный аборт маскируется под другие гинекологические и экстрагенитальные заболевания: начавшийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яичника. острое воспаление придатков, пельвиоперитонит, нарушение питания субсерозных узлов миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит.

Дифференциальный диагноз трубного аборта основывается на особенностях клинического течения перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов исследования.

Симптомы начавшегося маточного выкидыша складывается из жалоб на схваткообразные или тянущие боли в низу живота, яркие кровянистые выделении из влагалища после задержки менструации; признаки внутреннего кровотечения отсутствуют; наружный зев шейки матки приоткрыт; матка соответствует сроку задержки месячных. Степень анемизации адекватна наружному кровотечению.

Симптомы апоплексии яичника и трубного аборта имеет много общих черт и дифференциальная диагностика их довольно сложна.

Ведущим симптомом острого воспаления придатков матки, как и нарушенной внематочной беременности, является боль, но характеристика боли неодинакова. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно, сопровождается повышением температуры тела; отсутствуют признаки внутреннего кровотечения. Нарушение менструального цикла, нередко наблюдающееся при воспалительном процессе, может симулировать симптом кровянистых выделений при трубном аборте, однако цвет крови при воспалении обычно имеет яркий оттенок. При влагалищном исследовании определяют матку нормальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды высокие.

Нарушению питания субсерозной миомы матки сопутствует болевой симптом, возникающий довольно остро, но без признаков внутреннего кровотечения. Дифференцировать миому матки приходится от заматочной гематомы при нарушенной трубной беременности. Заматочная гематома вместе с трубой и маткой может представлять единый конгломерат, имеющий некоторое сходство с миомой матки. Однако у миомы границы более четкие и подвижность ее обычно сохранена.

Для перекруте ножки опухоли яичника характерно острое начало: боль в правой или левой подвздошной областях, тошнота, рвота. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздражения брюшины. Данные. внутреннего обследования довольно специфичны: нормальные размеры матки, круглое эластической консистенции болезненное образование в области придатков, высокие влагалищные своды, обычного вида выделения из влагалища.

При аппендиците боли появляются в эпигастральной области, затем спускаются в правую подвздошную, сопровождаются рвотой, повышением температуры тела. Симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют. Кровотечения из влагалища нет. Болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. При внутреннем исследовании матка и придатки без изменений. Весьма характерна картина белой крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Трубная внематочная беременность, нарушенная по типу внутреннего разрыва плодовместилища, может протекать под масками не только указанных заболеваний. Иногда женщины безуспешно лечатся у терапевтов по поводу «холецистита» или попадают в инфекционную больницу с «колитом», или оказываются в урологическом отделении с «мочекаменной болезньк». что подтверждает репутацию трубного аборта как одного из самых коварных заболеваний.

Признаки беременности:

• задержка месячных на 1-4 нед.;
• нагрубание молочных желез;
• изменение вкусовых, обонятельных и др. ощущений, характерное для беременности;
• симптомы раннего гестоза (тошнота, рвота);
• положительные иммунологические реакции на беременность.

Нарушение менструального цикла:

• мажущие кровянистые выделения из половых путей: после задержки месячных, с началом очередных месячных, до наступления очередных месячных.

Болевой синдром:

• односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу живота;
• внезапные интенсивные боли в нижней части живота;
• перитонеальные симптомы в нижних отделах живота различной степени выраженности;
• иррадиация болей в прямую кишку, промежность, поясницу.

Признаки внутрибрюшного кровотечения:

• тахикардия, снижение артериального давления;
• притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;
• положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков раздражения брюшины при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних отделах живота);
• симптом «ваньки-встаньки» (в горизонтальном положении больной – положительный двухсторонний «френикус-симптом», в вертикальном положении – головокружение, потеря сознания);
• снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.

Признаки нарушения общего состояния:

• слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания;
• тошнота, однократная рефлекторная рвота;
• метеоризм, однократный жидкий стул.

Данные гинекологического исследования

1. Цианотичная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
2. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности.
3. Одностороннее увеличение и болезненность придатков матки.
4. Нависание сводов влагалища.
5. «Крик Дугласа» – резкая болезненность при движениях за шейку матки.
6. Положительный симптом Промптова (болезненность при движении за шейку матки в сочетании с безболезненным пальцевым исследованием прямой кишки).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]