Шкала риска кровотечений atria

10.03.2020
0
Главная › Кровотечение › Шкала риска кровотечений atria

Шкала HAS-BLED – это простой и надежный клинический инструмент для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года. Под большим кровотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, или сопровождающееся снижением гемоглобина >2 г/л, или требующее гемотрансфузии. Шкала была создана на основе реальной когорты, состоящей из 3978 больных с фибрилляцией предсердий.

Шкала оценки риска кровотечения была представлена Р. Пистером и др. в 2010 г. [1] и была названа HAS-BLED как акроним:

Hypertension — гипертония
Abnormal renal/liver function – нарушение функции почек и печени
Stroke — инсульт
Bleeding history or predisposition – кровотечения в анамнезе и/или предрасположенность к ним
Labile international normalized ratio – лабильное международное нормализованное отношение (МНО)
Elderly – возраст (>65 лет)
Drugs/alcohol concomitantly – совместный прием медикаментов и/или алкоголя

1 балл присваивается за каждый пункт, результат – это простая сумма баллов. Максимальное число баллов по шкале – 9.

Эффективность любого антитромботического лечения должна быть сбалансирована с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому, риск кровотечения должен быть оценен до назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. Больные с высоким риском кровотечения (балл по шкале HAS-BLED >3) должны проходить регулярное клиническое обследование после начала пероральной антикоагулянтной терапии.

Шкала HAS-BLED включена в европейские и канадские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий с 2010 года. Шкала была валидирована на различных независимых когортах и хорошо коррелирует с риском внутримозгового кровоизлияния [2, 3]

Гипертония

Неконтролируемая, систолическое АД >160 мм рт.ст.)

Нет

Есть

Нарушение функции почек

Хронический диализ, либо трансплантация почки, либо креатинин сыворотки более 200 мкмоль/л (>2.26 мг/дл)

Нет

Есть

Нарушение функции печени

Хронические болезни печени (цирроз), либо значительные сдвиги в печеночных пробах (повышение билирубина> 2 раза от верхней границы нормы + повышение АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы > 3 раза от верхней границы нормы)

Нет

Есть

Инсульт

В анамнезе, особенно лакунарный

Нет

Есть

Кровотечения

Большие кровотечения в анамнезе (интракраниальное, либо требующее госпитализации, либо со снижением Hb>2 г/л, либо требующее гемотрансфузию), анемия или предрасположенность к кровотечениям

Нет

Есть

Лабильное МНО

<60% времени в терапевтическом диапазоне

Нет

Есть

Возраст

>65 лет

65 лет и младше

Лекарства

Совместный прием лекарств, усиливающих кровоточивость: антиагреганты, НПВП

Нет

Есть

Злоупотребление алкоголем

>8 стаканов в неделю

Нет

Есть

Список литературы:

  1. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100.
  2. Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.
  3. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA.Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am CollCardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80.
Читайте также:  После приема клайры кровотечение

Вконтакте

Одноклассники

Facebook

Google+

Twitter

E-mail

Pinterest

Источник

Ключевые положения:

  1. Фибрилляция предсердий (ФП) — значимый фактор риска сердечно-сосудистой смерти (т. Ðµ. внезапной либо вследствие сердечной недостаточности или инсульта).
  2. Наличие ФП Ð¿Ð¾Ð²Ñ‹ÑˆÐ°ÐµÑ‚ риск ишемического инсульта в 5 Ñ€Ð°Ð·.
  3. У 20-30% пациентов с Ð¤ÐŸ развивается дисфункция левого желудочка.
  4. Терапия ФП Ð¿Ñ€Ð¾Ð²Ð¾Ð´Ð¸Ñ‚ÑÑ по Ð½ÐµÑÐºÐ¾Ð»ÑŒÐºÐ¸Ð¼ ключевым направлениям, каждое из ÐºÐ¾Ñ‚орых направлено на ÑÐ½Ð¸Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ðµ риска ассоциированных с Ð¤ÐŸ осложнений.
  5. Антикоагулянтная терапия является основой профилактики кардиоэмболического инсульта при ФП.
  6. Подходы к Ð¿Ñ€Ð¾Ñ„илактике кардиоэмболического инсульта у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ñ‚репетанием предсердий аналогичны таковым при ФП.

Рекомендации по Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾ÑÑ‚ике фибрилляции предсердий:

  1. Лицам старше 65 Ð»ÐµÑ‚ без транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ишемического инсульта в Ð°Ð½Ð°Ð¼Ð½ÐµÐ·Ðµ показан периодический контроль пульса или ЭКГ.
  2. Лицам после ТИА или ишемического инсульта неустановленной этиологии рекомендован длительный мониторинг ЭКГ (не Ð¼ÐµÐ½ÐµÐµ 72 Ñ‡Ð°ÑÐ¾Ð²).
  3. При наличии у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚а электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора рекомендована регулярная проверка устройства на Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð¼ÐµÑ‚ зарегистрированных эпизодов высокой предсердной частоты; в ÑÐ»ÑƒÑ‡Ð°Ðµ их Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ — показан мониторинг ЭКГ для верификации ФП.
  4. У Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð², перенесших инсульт неустановленной этиологии, возможно применение устройств для длительной записи ЭКГ — неинвазивных ЭКГ-мониторов или имплантируемых петлевых регистраторов ЭКГ («loop recorder»).
  5. Систематический ЭКГ-скрининг рекомендован пациентам старше 75 Ð»ÐµÑ‚ и Ð»Ð¸Ñ†Ð°Ð¼ с Ð²Ñ‹ÑÐ¾ÐºÐ¸Ð¼ риском инсульта.

Все клинические варианты Ð¤ÐŸ являются эмболоопасными, т. Ðµ. увеличивают риск кардиоэмболического инсульта и/или системных эмболий! Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений при разных типах Ð¤ÐŸ идентичны.

Профилактика инсульта и ÑÐ¸ÑÑ‚емных эмболий у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ñ„ибрилляцией предсердий

Большинство ишемических инсультов при Ð¤ÐŸ можно предотвратить посредством антикоагулянтной терапии. Для этих целей применяют таблетированные (оральные) антикоагулянты (ОАК), к ÐºÐ¾Ñ‚орым относятся:

  • антагонисты витамина Ðš (АВК) (варфарин);
  • не Ð·Ð°Ð²Ð¸ÑÑÑ‰Ð¸Ðµ от Ð²Ð¸Ñ‚амина Ðš оральные антикоагулянты (НОАК) (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан).

Согласно результатам рандомизированных клинических испытаний, НОАК продемонстрировали по Ð¼ÐµÐ½ÑŒÑˆÐµÐ¹ мере сопоставимую с Ð²Ð°Ñ€Ñ„арином эффективность и Ð±Ð¾Ð»ÑŒÑˆÑƒÑŽ безопасность у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ð¤ÐŸ неклапанной этиологии, благодаря чему должны рассматриваться как препараты выбора у ÑÑ‚ой группы пациентов.

У Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð² с Ð¤ÐŸ клапанной этиологии (т. Ðµ. обусловленной митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, а Ñ‚акже при наличии механических клапанов сердца) препаратами выбора являются АВК.

Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий

Усредненный риск инсульта у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ð¤ÐŸ приблизительно в 5 Ñ€Ð°Ð· превышает таковой у Ð·Ð´Ð¾Ñ€Ð¾Ð²Ñ‹Ñ… людей. Однако популяция больных Ð¤ÐŸ весьма неоднородна и Ñ‚ребует обязательной оценки индивидуального риска инсульта у ÐºÐ°Ð¶Ð´Ð¾Ð³Ð¾ отдельно взятого пациента.

Читайте также:  Как месячные после кесарева отличить от кровотечения

Шкала риска инсульта и ÑÐ¸ÑÑ‚емных эмболий CHA2DS2-VASc

Фактор рискаБаллы
Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка1
Артериальная гипертензия1
Возраст ≥75 Ð»ÐµÑ‚2
Сахарный диабет1
Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или артериальная тромбоэмболия в Ð°Ð½Ð°Ð¼Ð½ÐµÐ·Ðµ2
Сосудистые заболевания, то ÐµÑÑ‚ÑŒ заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты1
Возраст 65–74 Ð³Ð¾Ð´Ð°1
Женский пол1

Польза антикоагулянтной терапии однозначно доказана при наличии множественных факторов риска инсульта (т. Ðµ. при числе баллов по ÑˆÐºÐ°Ð»Ðµ CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин).

Следует помнить, что и Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ðµ одного клинического фактора риска (баллов по CHA2DS2-VASc ≥1 для мужчин и ≥2 для женщин) повышает вероятность кардиоэмболического инсульта, и Ð¿Ð¾Ñ‚ому у ÑÑ‚ой группы пациентов также следует рассмотреть назначение ОАК. Лечебный подход требует сравнительной оценки потенциальной пользы препарата (которая высока у Ð²ÑÐµÑ… ОАК) и Ñ€Ð¸ÑÐºÐ° кровотечения.

Оценка риска кровотечения у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ñ„ибрилляцией предсердий

Существует несколько шкал риска, позволяющих оценить вероятность кровотечения у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚а с Ð¤ÐŸ на Ñ„оне антикоагулянтной терапии (HAS-BLED, ATRIA, HEMORR2HAGES и Ð´Ñ€.) В Ñ€ÐµÐºÐ¾Ð¼ÐµÐ½Ð´Ð°Ñ†Ð¸ÑÑ… Европейского общества кардиологов по Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸ÑŽ больных Ð¤ÐŸ (2016) акцент сделан не ÑÑ‚олько на Ð¾Ð¿Ñ€ÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ð¸ риска кровотечения, сколько на ÐµÐ³Ð¾ коррекции. С ÑÑ‚Ð¾Ð¹ целью все факторы риска предложено классифицировать на Ð¼Ð¾Ð´Ð¸Ñ„ицируемые и Ð½ÐµÐ¼Ð¾Ð´Ð¸Ñ„ицируемые.

Модифицируемые факторы риска кровотечения

  1. Артериальная гипертензия (особенно если САД >160 Ð¼Ð¼ рт ÑÑ‚).
  2. Лабильные показатели МНО или менее 60% времени нахождения МНО в Ñ‚ерапевтическом диапазоне.
  3. Прием медикаментов, повышающих риск кровотечения (например, нестероидных противовоспалительных средств или антитромбоцитарных препаратов).
  4. Злоупотреблением алкоголем (≥8 Ð´Ð¾Ð· в Ð½ÐµÐ´ÐµÐ»ÑŽ).

Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения

  1. Анемия.
  2. Нарушение функции почек.
  3. Нарушение функции печени.
  4. Тромбоцитопения и Ñ‚ромбоцитопатия.

Немодифицируемые факторы риска кровотечения

  1. Возраст (>65 Ð»ÐµÑ‚ по ÑˆÐºÐ°Ð»Ðµ HAS-BLED, ≥75 Ð»ÐµÑ‚ по ÑˆÐºÐ°Ð»Ð°Ð¼ ATRIA, HEMORR2HAGES, ORBIT).
  2. Наличие кровотечений в Ð°Ð½Ð°Ð¼Ð½ÐµÐ·Ðµ.
  3. Инсульт в Ð°Ð½Ð°Ð¼Ð½ÐµÐ·Ðµ.
  4. Проведение диализа или трансплантация почек.
  5. Цирроз печени.
  6. Онкологическое заболевание.
  7. Генетические факторы.

Биомаркеры, связанные с Ð¿Ð¾Ð²Ñ‹ÑˆÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ риска кровотечения

  1. Высокочувствительный тропонин.
  2. Трансформирующий фактор роста GDF-15 (growth differentiation factor 15).
  3. Уровень креатинина плазмы и Ñ€Ð°ÑÑ‡ÐµÑ‚ный клиренс креатинина.

Коррекция модифицируемых факторов риска позволяет снизить риск кровотечения у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов, принимающих ОАК.

Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ñ„ибрилляцией предсердий

Шкала риска кровотечений atria

АВК — антагонисты витамина К; ЛП — левое предсердие; НОАК — не Ð·Ð°Ð²Ð¸ÑÑÑ‰Ð¸Ðµ от Ð²Ð¸Ñ‚амина К оральные антикоагулянты; ОАК — оральные антикоагулянты. А — включая женщин.

Сроки начала антикоагулянтной терапии у Ð±Ð¾Ð»ÑŒÐ½Ñ‹Ñ…, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку

Ишемический инсульт/ТИА

У Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð² с Ð¸ÑˆÐµÐ¼Ð¸Ñ‡ÐµÑÐºÐ¸Ð¼ инсультом или ТИА начало терапии ОАК целесообразно отсрочить во Ð¸Ð·Ð±ÐµÐ¶Ð°Ð½Ð¸Ðµ геморрагической трансформации ишемического очага.

Шкала риска кровотечений atria

КТ — компьютерная томография, МРТ — магниторезонансная томография, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФП — фибрилляция предсердий, NIHSS — шкала оценки тяжести инсульта.

Внутричерепное кровоизлияние

У Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð² с Ð¤ÐŸ, перенесших внутричерепное кровоизлияние, назначение или возобновление ОАК рекомендовано через 4–8 Ð½ÐµÐ´ÐµÐ»ÑŒ, с ÑƒÑ‡ÐµÑ‚ом выявления и Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ причины возникшего кровотечения, коррекции факторов риска геморрагических осложнений. Настоятельно рекомендуется учитывать факторы «Ð·Ð°» и «Ð¿Ñ€Ð¾Ñ‚Ð¸Ð²» старта антикоагулянтной терапии.

Читайте также:  Трава крапива при кровотечении

Шкала риска кровотечений atria

ЛП — левое предсердие, ОАК — оральный антикоагулянт, ФП — фибрилляция предсердий.

Факторы «ÐŸÐ ÐžÐ¢Ð˜Ð’» старта ОАК:

  • кровотечение происходило на Ð°Ð´ÐµÐºÐ²Ð°Ñ‚ной дозе НОАК/ в Ð¾Ñ‚сутствие приема/на низкой дозе;
  • пожилой возраст;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • латеральная гематома;
  • тяжелое внутричерепное кровотечение;
  • множественные микрокровоизлияния (например, >10 по Ð´Ð°Ð½Ð½Ñ‹Ð¼ МРТ в Ñ€ÐµÐ¶Ð¸Ð¼Ðµ T2*);
  • причины кровотечения не Ð¼Ð¾Ð³ÑƒÑ‚ быть устранены;
  • злоупотребление алкоголем;
  • необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства).

Факторы «Ð—А» старт ОАК:

  • кровотечение происходило на Ñ„оне приема АВК или установлена передозировка НОАК;
  • травма или устранимая причина кровотечения;
  • молодой возраст;
  • хорошо контролируется гипертония;
  • медиальная гематома;
  • нет признаков лейкоареоза в Ð±ÐµÐ»Ð¾Ð¼ веществе больших полушарий;
  • хирургически удаленная субдуральная гематома;
  • САК: клипированная или эмболизированная аневризма;
  • высокий риск ишемического инсульта.

Источник

Об этом калькуляторе

Оценка риска большого кровотечения в течение 1 года у пациентов с фибрилляцией предсердий

Рассмотрите возможность использования шкалы HAS-BLED в качестве потенциального инструмента для принятия решения о назначении антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий.

HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol concomitantly) — шкала, пришедшая на смену HEMOR2RAGES.

Формула

Оценка производится по следующим параметрам:

За каждый из пунктов начисляется 1 балл.

Максимальное количество баллов — 9.

Интерпретация

Результат 3 бала и более ассоцирован с высоким риском развития кровотечения (3,72 кровотечения на 100 пациенто-лет в исследовании Euro Heart Survey у 5333 пациентов в 2010 году и 5.8% в исследовании у группы, принимающей варфарин, 3665 пациентов, в исследовании SPORTIF) .

Результат 2 бала и менее — нет значимого повышения риска кровотечений (1,88 кровотечения на 100 пациенто-лет и 4.1% у пациентов, принимающих варфарин), но необходим тщательный контроль.

Фактор риска Баллы
Гипертензия 1
Нарушение функции печени 1
Нарушение функции почек 1
ОНМК 1
Предрасположенность к кровотечениям 1
Нестабильное МНО 1
Пожилой возраст (>65 лет) 1
Алкоголизм 1
Препараты, увеличивающие риск кровотечения 1
Баллы Риск кровотечения у пациентов, принимающих варфарин
0 0.9%
1 3.4%
2 4.1%
3 5.8%
4 8.9%
5 9.1%
>5 > 9%

Дополнительные сведения

Следует иметь в виду, что шкала HAS-BLED по-прежнему нуждается в доработке.

Модифицированная версия шкалы была подтверждена в исследовании у японской популяции. Однако это исследование использовало другие стандарты для артериальной гипертензии и нестабильного МНО, а также не включало употребление алкоголя.

Исследование, сравнивающее шкалы HEMORR2HAGES, ATRIA и HAS-BLED показало, что HAS-BLED имеет преимущество перед другими шкалами.

Источник

Предыдущая статья
Венозное кровотечение из головы
Следующая статья
Высокая температура при маточном кровотечении
© Кровотечения