Шкала оценки кровотечения has bled
Шкала HAS-BLED – это простой и надежный клинический инструмент для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года. Под большим кровотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, или сопровождающееся снижением гемоглобина >2 г/л, или требующее гемотрансфузии. Шкала была создана на основе реальной когорты, состоящей из 3978 больных с фибрилляцией предсердий.
Шкала оценки риска кровотечения была представлена Р. Пистером и др. в 2010 г. [1] и была названа HAS-BLED как акроним:
Hypertension — гипертония
Abnormal renal/liver function – нарушение функции почек и печени
Stroke — инсульт
Bleeding history or predisposition – кровотечения в анамнезе и/или предрасположенность к ним
Labile international normalized ratio – лабильное международное нормализованное отношение (МНО)
Elderly – возраст (>65 лет)
Drugs/alcohol concomitantly – совместный прием медикаментов и/или алкоголя
1 балл присваивается за каждый пункт, результат – это простая сумма баллов. Максимальное число баллов по шкале – 9.
Эффективность любого антитромботического лечения должна быть сбалансирована с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому, риск кровотечения должен быть оценен до назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. Больные с высоким риском кровотечения (балл по шкале HAS-BLED >3) должны проходить регулярное клиническое обследование после начала пероральной антикоагулянтной терапии.
Шкала HAS-BLED включена в европейские и канадские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий с 2010 года. Шкала была валидирована на различных независимых когортах и хорошо коррелирует с риском внутримозгового кровоизлияния [2, 3]
Гипертония
Неконтролируемая, систолическое АД >160 мм рт.ст.)
Нет
Есть
Нарушение функции почек
Хронический диализ, либо трансплантация почки, либо креатинин сыворотки более 200 мкмоль/л (>2.26 мг/дл)
Нет
Есть
Нарушение функции печени
Хронические болезни печени (цирроз), либо значительные сдвиги в печеночных пробах (повышение билирубина> 2 раза от верхней границы нормы + повышение АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы > 3 раза от верхней границы нормы)
Нет
Есть
Инсульт
В анамнезе, особенно лакунарный
Нет
Есть
Кровотечения
Большие кровотечения в анамнезе (интракраниальное, либо требующее госпитализации, либо со снижением Hb>2 г/л, либо требующее гемотрансфузию), анемия или предрасположенность к кровотечениям
Нет
Есть
Лабильное МНО
<60% времени в терапевтическом диапазоне
Нет
Есть
Возраст
>65 лет
65 лет и младше
Лекарства
Совместный прием лекарств, усиливающих кровоточивость: антиагреганты, НПВП
Нет
Есть
Злоупотребление алкоголем
>8 стаканов в неделю
Нет
Есть
Список литературы:
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100.
- Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.
- Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA.Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am CollCardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80.
Вконтакте
Одноклассники
Google+
Источник
Об этом калькуляторе
Оценка риска большого кровотечения в течение 1 года у пациентов с фибрилляцией предсердий
Рассмотрите возможность использования шкалы HAS-BLED в качестве потенциального инструмента для принятия решения о назначении антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий.
HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol concomitantly) — шкала, пришедшая на смену HEMOR2RAGES.
Формула
Оценка производится по следующим параметрам:
За каждый из пунктов начисляется 1 балл.
Максимальное количество баллов — 9.
Интерпретация
Результат 3 бала и более ассоцирован с высоким риском развития кровотечения (3,72 кровотечения на 100 пациенто-лет в исследовании Euro Heart Survey у 5333 пациентов в 2010 году и 5.8% в исследовании у группы, принимающей варфарин, 3665 пациентов, в исследовании SPORTIF) .
Результат 2 бала и менее — нет значимого повышения риска кровотечений (1,88 кровотечения на 100 пациенто-лет и 4.1% у пациентов, принимающих варфарин), но необходим тщательный контроль.
| Фактор риска | Баллы |
|---|---|
| Гипертензия | 1 |
| Нарушение функции печени | 1 |
| Нарушение функции почек | 1 |
| ОНМК | 1 |
| Предрасположенность к кровотечениям | 1 |
| Нестабильное МНО | 1 |
| Пожилой возраст (>65 лет) | 1 |
| Алкоголизм | 1 |
| Препараты, увеличивающие риск кровотечения | 1 |
| Баллы | Риск кровотечения у пациентов, принимающих варфарин |
|---|---|
| 0 | 0.9% |
| 1 | 3.4% |
| 2 | 4.1% |
| 3 | 5.8% |
| 4 | 8.9% |
| 5 | 9.1% |
| >5 | > 9% |
Дополнительные сведения
Следует иметь в виду, что шкала HAS-BLED по-прежнему нуждается в доработке.
Модифицированная версия шкалы была подтверждена в исследовании у японской популяции. Однако это исследование использовало другие стандарты для артериальной гипертензии и нестабильного МНО, а также не включало употребление алкоголя.
Исследование, сравнивающее шкалы HEMORR2HAGES, ATRIA и HAS-BLED показало, что HAS-BLED имеет преимущество перед другими шкалами.
Источник
Медицинские онлайн-шкалы по кардиологии, пригодные в практике практикующего специалиста в работе с его пациентами.
Онлайн-шкалы по кардиологии
Содержание:
- Шкала GRACE
- Шкала HAS-BLED
- Шкала CRUSADE
- Шкала TIMI
- Шкала CHA2DS2
- Шкала DAPT
- Шкала Goldman
Шкала GRACE
Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) позволяет оценить риск летальности и развития инфаркта миокарда как на госпитальном этапе, так и в течение последующего полугодия, а также определить оптимальный способ лечения конкретного больного. Шкала разработана на основе данных более чем 11 тысяч пациентов и подтверждена в исследовании GUSTO-IIb.
Возраст (лет)
≤ 30
30—39
40—49
50—59
60—69
70—79
80—89
≥ 90
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту)
≤ 50
50—69
70—89
90—109
110—149
150—199
≥ 200
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)
≤ 80
80—99
100—119
120—139
140—159
160—199
≥ 200
Уровень креатинина сыворотки (мг/дл)*
0—0,39
0,40—0,79
0,80—1,19
1,20—1,59
1,60—1,99
2,0—3,99
≥ 4
Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)
I
II
III
IV
Другие факторы
Остановка сердца (на момент поступления пациента)
Смещение сегмента ST, инверсия зубца Т
Повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови
Баллы:
Оценка результатов:
Риск смерти в стационаре — Баллы
- Низкий (
- Умеренный (1 %—3 %) 109—140
- Высокий (> 3 %) > 140
Риск смерти в ближайшие 6 месяцев — Баллы
- Низкий (
- Умеренный (3 %—8 %) 89—118
- Высокий (> 8 %) 119—263
* Пересчет мкмоль/л в мг/дл
Шкала HAS-BLED
HAS-BLED — шкала для оценки риска кровотечений. Акроним от Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol concomitantly. Используется для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года.
Интерпретация результатов.
Результат в 3 балла и более ассоцирован с высоким риском развития кровотечения (3,74 кровотечения на 100 пациенто-лет).
Результат в 2 балла и менее — нет значимого повышения риска кровотечений (1,88 кровотечения на 100 пациенто-лет), но необходим тщательный контроль
Шкала CRUSADE
CRUSADE — шкала оценки риска крупного кровотечения в стационаре при остром коронарном синдроме без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ.
Оценка риска крупного кровотечения в стационаре:
- Очень низкий (3,1 %) ≤ 20
- Низкий (5,5 %) 21—30
- Умеренный (8,6 %) 31—40
- Высокий (11,9 %) 41—50
- Очень высокий (19,5 %) > 50
Шкала TIMI
Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.
Оценка результатов:
Число баллов — риск смерти или инфаркта в ближайшие 2 недели, в процентах
- 0 — 1 4,7%
- 2 — 8,3%
- 3 — 13,2%
- 4 — 19,9%
- 5 — 26,2%
- 6 — 7 40,9%
Шкала CHA2DS2
Шкала CHA2DS2VASC для оценки риска инсульта при фибриляции предсердий
CHA2DS2 – congestive heart failure — сердечная недостаточность, hypertension — артериальная гипертензия, age – возраст, diabetes mellitus — сахарный диабет, stroke — инсульт
Результаты:
- 0 баллов — антитромботическая терапия не рекомендуется.
- 1 балллов — предпочтительна антикоагулянтная терапия, но возможна терапия аспирином.
- 2 и более баллов — рекомендуется антикоагулянтная терапия.
Шкала DAPT
Шкала оценки риска (шкала DAPT), основанная на одноименном исследовании (DAPT – Dual Antiplatelet Therapy, двойная антитромбоцитарная терапия), может оказаться полезной в принятии решений относительно продолжения (увеличения длительности) ДАТ у пациентов, которым проведено коронарное стентирование.
Значение 2 и более ассоциировано с благоприятным соотношением польза/риск для продления ДАТ, в то время как значение менее 2 указывает на неблагоприятный характер этого соотношения.
Шкала Goldman
Шкала Goldman — оценки риска кардиальных осложнений при внесердечных операциях.
- 0-5 — Нет риска кардиальных осложнений
- 6-12 — Малый риск кардиальных осложнений
- 13-25 — Высокий риск кардиальных осложнений
- >26 — У этой категории оперативное вмешательство должно быть выполнено лишь по жизненным показаниям
Источник
ТОП 10:
| Буква | Фактор | Баллы |
| H | Артериальная гипертензия (САД > 160 мм рт.ст.) | |
| А | Измененная функция почек (Кр. > 200 мкмоль/л), или печени | 1 или 2 |
| S | Инсульт | |
| В | Кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровоточивости | |
| L | Нестабильный МНО | |
| E | Возраст > 65 лет | |
| D | Применение лекарств, провоцирующих кровоточивость или алкоголя | 1 или 2 |
| Максимальная сумма баллов |
Зависимость дозы варфарина от полиморфизма генов.
Полиморфизм гена цитохрома P 450, метаболизирующего варфарин (CYP2C9). К замедлению биотрансформации варфарина приводит носительство так называемых медленных аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3. Это приводит к повышению концентрации препарата в плазме крови, что обуславливает применение низких поддерживающих доз варфарина.
Выделено две группы гаплотипов в промоторной зоне гена, кодирующего VKORС1. У больных с генотипом АА, имеется снижение экспрессии гена, кодирующего VKORС1, как следствие низкое содержанию VKORС1 в гепатоцитах. Таким пациентам приходится применять низкие дозы непрямого антикоагулянта. При генотипе ВВ наблюдается повышение экспрессии гена, кодирующего VKORС1, что приводит к необходимости применять высокие дозы варфарина.
Рекомендации FDA по величинам поддерживающих доз варфарина в зависимости от носительства
полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1.
Подбор дозы варфарина при обычной чувствительности к нему
| МНО (в 9 — 11ч) | Дозы Варфарина (17- 19ч) | |
| 1-й день | Исследование не проводится | 5,0мг |
| 2-й день | 1,5 — 2,0 -> | 5,0-7,5 мг |
| 3 — 4-й день | 1,5-2,0 –> 2,0-3,0 -> | 7,5-10,0 мг 5,0-7,5 мг |
| 5 — 6-й день | 1,5 – 2,0 -> 2,0 – 3,0 -> 3,0- 4,0 -> >4,0 -> | 10,0 мг Сохранить дозу Уменьшить дозу на 30% Отменить на 1 день, Продолжить с дозы на 30% меньше |
Подбор дозы варфарина при высокой чувствительности к нему.
| МНО (в 9 -11ч) | Дозы Варфарина (17-19ч) | |
| День 1-й | Исследование не проводится | 5,0мг |
| День 2-й | 2,0-2,5 -> >2,5 -> | 2,5 мг отменить на один день, продолжить с дозы 2,5мг |
| День 3-4-й | 2,0-3,0 –> > 3,0 -> | 1,25 – 2,5мг. Отменить на 1 день, продолжить с дозы 1,25 мг |
| День 5-6-й | 2,0-3,0 — > > 3,0 -> | Сохранить дозу. Отменить на 1 день, продолжить с дозы 1,25мг через день |
Подбор дозы варфарина при низкой чувствительности к нему.
| МНО (в 9 -11ч) | Дозы Варфарина (17-19ч) | |
| 1-й день | Исследование не проводится | 5,0мг |
| 2-й день | <1,5 -> | 7,5 мг |
| 3 — 4-й день | <1,5 – > 1,5 – 2,0 > | 10,0 мг 7,5 мг |
| 5 — 6-й день | <1,5 –> 1,5-2,0 -> 2,0-3,0 -> 3,0-4,0 -> >4,0 -> | 12,5-15мг 10-12,5мг Сохранить дозу Уменьшить дозу на 30% Отменить на 1 день, продолжить с дозы на 30% меньше |
Взаимодействие лекарственных препаратов с варфарином
| Усиливают активность | Снижают активность |
| Аллопуринол, амиодарон, анаболики, аспирин, клофибрат, симвастатин, ацетомифен, многие антибиотки и сульфаниамиды, тамоксифен, хинидин, гормоны щитовидной железы, ранитидин, омез и т.д. | Антациды, антигистаминные препараты, барбитураты, галоперидол, гризеофульвин, мепробамат, оральные контрацептивы, Де Нол, холестирамин, циклоспорин |
Содержание вит. К+ в некоторых продуктах питания (мкг/100 г)
| Продукты | Содержание вит. К+ |
| Говяжья печень | |
| Сливочное масло | |
| Сыр | |
| 1 куриное яйцо | |
| Соевое масло | |
| Брокколи | |
| Капуста | |
| Шпинат | |
| Зеленый чай |
ФП и ИБС
Оценка риска инсульта у больных с ФП по шкале CHA2DS2-VASc
| Факторы риска в соответствии со шкалой CHA2DS2-VASc(максимальная сумма баллов составляет 9, поскольку возраст оценивается в 0; 1 или 2 балла) | |
| Фактор риска | Баллы |
| Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ | 1 |
| Артериальная гипертензия | 1 |
| Возраст старше 75 лет | 2 |
| Сахарный диабет | 1 |
| Инсульт/ТИА/тромбоэмболии | 2 |
| Сосудистые заболевания | 1 |
| Возраст 65-74 года | 1 |
| Пол (женский пол) | 1 |
| Сумма баллов | 9 |
Больные с ФП и стабильным течением ИБС
Рекомендации по антитромботической терапии у больных с ФП после планового ЧКВ
Рекомендации по антитромботической терапии у больных с ФП после ОКС
Новые оральные антикоагулянты
Новые антикоагулянты
В настоящее время для профилактики инсульта у больных с ФП созданы новые оральные антикоагулянты – прямые ингибиторы тромбина, так называемые “гатраны” (дабигатрана этексилат) и ингибиторы фактора Ха, так называемые, “ксабаны” (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан).
Дабигатран (Прадакса)
-150 мг/сут
-при высоком риске кровотечения по шкале HAS-BLED и необходимости приема антикоагулянтов, варфарин может быть заменен на дабигатран в дозе 110 мг/сут.
Ривароксабан (Ксарелто)
По предварительным данным, ривароксабан в дозе 20 мг/сут (при СКФ 49 – 30 мл/мин – 15 мг/сут) у больных с неклапанной ФП и факторами риска тромбоэмболических осложнений в исследования ROCKET-AF оказался по меньшей мере сопоставим с варфарином по влиянию на риск инсульта или системных тромбоэмболий, также по частоте крупных кровотечений.
Выбор антикоагулянта
НОА: клинические преимущества:
1.Быстрое начало действия (2 ч) и прекращение действия
2.Относительно короткий период полужизни (5-17 ч)
3.Предсказуемый и линейный дозо-зависимый ответ
4.Низкое влияние других препаратов и характера принимаемой пищи
5.Отсутствует взаимодействие с остеокальцином и Gla-протеином (витами К-зависимый, имеющий важную роль в костном метаболизме)
6.Селективное, обратимое ингибирование свободного тромбина и тромбин-связанного фактора Xа
7.Лучше приверженность к терапии (пероральное применение, нет необходимости в рутинном лабораторном мониторинге).
Ривароксабан:
Эффективность сопостаувима с варфарином; нет повышенного риска крупных кровотечений, но реже интракраниальные и фатальные кровотечения!!!
Дабигатран:
110 мг: ниже частота крупных кровотечений, частота инсультов/системной эмболии такая же как у варфарина
150 мг: ниже частота инсульта/системной эмболии, но такая же частота крупных кровотечений
Апиксабан против АВК
Лучше варфарина в профилактике инсульта или системной эмболии, вызывает меньше кровотечений и имеет ниже смертность.
Дабигатран противопоказан при ИБС.
Ксабаны противопоказаны при пороках.
При клапаннных фибрилляциях можно только ВАРФАРИН!
Источник
Шкала CHA2DS2-VASc, которая в настоящее время используется для оценки риска инсульта и тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), также может использоваться для этой цели у пациентов с сердечной недостаточностью. К таким выводам пришли авторы датского исследования, которое показало наличие ассоциации между оценкой по CHA2DS2-VASc и риском ишемического инсульта, тромбоэмболий и смерти у пациентов с сердечной недостаточностью как при наличии ФП, так и без этого нарушения ритма. Данные были представлены на проходившем с 29 августа по 2 сентября 2015г. в Лондоне ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) и одновременно опубликованы в журнале Journal of the American Medical Association.
Исследователи сообщили, что C-статистика для оценки по шкале CHA2DS2-VASc в отношении предсказания инсульта у пациентов с сердечной недостаточностью, но без фибрилляции предсердий составила 0,64. Обычно значение С-статистики выше 0,70 означает высокое качество прогнозирования, а ниже 0,60 низкое качество, так что полученный результат указывает на промежуточную ценность данного показателя с точки зрения оценки риска инсульта и тромбоэмболий у пациентов с сердечной недостаточностью.
Полученные результаты также могут указывать на целесообразность антикоагулянтной терапии у пациентов с сердечной недостаточностью, но без фибрилляции предсердий при наличии оценки по CHA2DS2-VASc 3 балла (то есть, с двумя дополнительными факторами риска). Также было обнаружено, что у пациентов с сердечной недостаточностью и оценкой по CHA2DS2-VASc 4 балла и более абсолютный риск ишемического инсульта, тромбоэмболий и смерти был очень высоким. Более того, риски тромбоэмболических событий у пациентов с высокими оценками по CHA2DS2-VASc на фоне сердечной недостаточности без ФП оказались выше, чем при фибрилляции предсердий. Это позволяет предположить, что у пациентов с сердечной недостаточностью могут существовать дополнительные механизмы развития инсульта помимо ФП.
Для целей данного исследования были проанализированы три датских национальных регистра – Национальный регистр пациентов (в котором фиксируются все случаи госпитализации и диагнозы); Национальный регистр назначений (который содержит данные обо всех рецептах, по которым были выданы препараты аптеками в Дании) и Регистр системы записи актов гражданского состояния (в котором содержится информация о дате рождения, дате смерти и половой принадлежности всех живущих в Дании людей).
В общей сложности популяция исследования включала 42 987 пациентов в возрасте 50 лет и старше, которые были выписаны с основным диагнозом сердечной недостаточности в период между 2000 и 2012 гг. Из них 21,9% исходно имели диагноз фибрилляции предсердий. Пациенты на антикоагулянтах из анализа исключались.
Как и предполагается шкалой CHA2DS2-VASc, пациентам присваивалось по 1 баллу при наличии застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, возраста в диапазоне 65 -74 лет, сахарного диабета, сосудистых заболеваний и женского пола, и по 2 балла, если они были в возрасте 75 лет и старше или перенесли тромбоэмболии ранее. Таким образом, оценку 1 балл могли иметь лишь пациенты с сердечной недостаточностью без каких-либо дополнительных факторов риска.
Риски и ишемического инсульта, и других тромбоэмболий, и смертности увеличивались по мере нарастания оценки по CHA2DS2-VASc независимо от наличия или отсутствия сопутствующей фибрилляции предсердий.
Частота конечных точек (%) через 1 год после диагностирования сердечной недостаточности
Количество факторов риска, входящих в шкалу CHA2DS2-VASc
1
2
3
4
5
6
Пациенты без ФП
Ишемический инсульт
0,4
0,4
0,6
1,0
1,3
2,6
Тромбоэмболические события
1,6
2,0
2,6
3,5
4,5
7,5
Смертность
2,1
2,4
5,7
8,7
9,8
12,9
Пациенты с ФП
Ишемический инсульт
1,5
1,0
1,1
1,7
2,2
3,6
Тромбоэмболические события
3,3
2,9
3,0
3,4
4,7
6,9
Смертность
2,0
4,2
9,5
13,8
15,0
18,9
Тромбоэмболические события = комбинированная конечная точка, в которую входили ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, системные эмболии, тромбоэмболия легочной артерии и острый инфаркт миокарда
В своей статье авторы обращают внимания, что в общей популяции пациентов с ФП уровень риска инсульта более 1% в год используется в качестве отрезной точки при идентификации тех пациентов, у которых преимущества долгосрочной антикоагуляции перевешивают риски кровотечений. При этом в описанной ими популяции пациентов с сердечной недостаточностью пациенты без ФП и с оценкой по CHA2DS2-VASc 2 балла и выше имели годовой риск инсульта более 1%.
Разумеется, речь идет об обсервационном исследовании, результатов которого недостаточно, чтобы оказать влияние на рутинную практику, и которое должно в будущем послужить основой для рандомизированного исследования. Тем не менее, практикующим врачам уже сейчас имеет смысл иметь в виду тот факт, что риск инсульта существует и при сердечной недостаточности без ФП, и что при увеличении числа входящих в CHA2DS2-VASc факторов у пациента может быть оправданным назначение антикоагулянтов, особенно новых оральных антикоагулянтов.
Источник.
Источник
