Шкала для оценки риска кровотечений

Новая основанная на биомаркерах модель для оценки риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которые получают антикоагулянты, демонстрирует лучшие результаты, чем стандартные шкалы для оценки риска кровотечения, которые основаны только на клинических факторах риска. Как известно, в основе пользы от применения оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП лежит баланс между снижением риска ишемического инсульта и повышением риска больших кровотечений. На данный момент для оценки риска кровотечений на фоне ОАК наиболее часто используется шкала HAS-BLED, в которой учитываются клинические факторы риска. При этом в последние годы была получена информация о том, что некоторые биомаркеры способны давать дополнительную информацию о риске кровотечений у пациентов с ФП, так что было бы разумно предположить, что наша способность прогнозировать эти осложнения улучшится, если в модель будут включены и эти переменные. Новая шкала для оценки риска кровотечений получила название ABC (от английских слов «возраст» [age, A], «биомаркеры» [biomarkers, B] и клинический анамнез [clinical history, С]). Для нее удалось продемонстрировать более высокие показатели чувствительности и целесообразности, чем у популярных клинических шкал HAS-BLED и ORBIT, так что она имеет хорошие перспективы в качестве инструмента для обоснования принимаемых клинических решений в области антикоагуляции у пациентов с ФП. Посвященное этой новой шкале исследование было опубликовано в выпуске журнала Lancet от 4 июня 2016г.

Данное исследование было проведено группой ученых из Уппсальского университета в Швеции при финансовой поддержке компаний Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim и Roche Diagnostics. Ученые включили в новую модель те из доступных биомаркеров, которые казались им обладающими наиболее высокой предсказательной ценностью при оценке риска кровотечений при ФП. В их число вошли дифференцирующий фактор роста-15 (GDF-15), который является маркером оксидативного стресса; тропонин Т, определяемый высокочувствительными методами анализа (вч-ТнТ), который является маркером повреждения миокарда; используемые для оценки функции почек цистатин С или расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), а также маркеры анемии (гемоглобин или гематокрит). Также в модель вошли клинические факторы риска и уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида типа B (NT-proBNP), который использовался как биомаркер риска инсульта.

Вначале новая шкала для оценки риска была валидизирована в большой когорте пациентов, которые участвовали в исследовании ARISTOLE («Апиксабан для снижения частоты инсульта и других тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий», Apixaban for Reduction in Stroke and other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) в рамках которого пациенты получали или апиксабан (Эликвис, производитель Bristol-Myers Squibb/Pfizer) или варфарин. Данные о биомаркерах были доступны в отношении в общей сложности 14 537 участников ARISTOLE. Большие кровотечения произошли у 662 человек.

Используя новую шкалу риска кровотечений ABC, исследователи обнаружили, что наиболее сильными предикторами больших кровотечений у участников ARISTOLE были GDF-15, гемоглобин, вч-ТнТ, возраст и наличие ранее перенесенных кровотечений в анамнезе. Эти пять переменных были включены в новую, исправленную версию модели ABC, способность которой к прогнозированию риска больших кровотечений сравнили с аналогичным потенциалом шкалы HAS-BLED и более новой шкалы ORBIT. Так называемый с-индекс составил для шкалы ABC 0,68 (его значение 1,0 соответствует идеальной разрешающей способности модели, а значение 0,5 считается плохим и примерно соответствует прогностической ценности подбрасывания монетки). У шкалы HAS-BLED значение c-индекса составило 0,61, а у шкалы ORBIT c-индекс равнялся 0,65. Различия между обеими этими шкалами и шкалой ABC были достоверными: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Затем исследователи перешли к внешней валидизации своих результатов с использованием данных по биомаркерам, полученных в исследовании RE-LY («Рандомизированное исследование долгосрочной антикоагулянтной терапии», Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), в котором пациенты с ФП получали или дабигатран (Прадакса, производитель Boehringer Ingelheim) или варфарин. Архивные образцы крови для исследования биомаркеров были доступны для 8468 пациентов, при этом в ходе исследования были зарегистрированы 463 случая больших кровотечений. В популяции исследования RE-LY новая шкала ABC также продемонстрировала более высокое значение c-индекса, чем у двух конкурирующих с ней шкал: для ABC с-индекс составил 0,71, для шкалы HAS-BLED – 0,62, для шкалы ORBIT –0,68 (различия были высоко достоверны: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Также следует отметить, что новая шкала также одинаково хорошо оценивала риск кровотечений в различных подгруппах пациентов с ФП и даже оказалась способной достаточно точно прогнозировать риск у пациентов с низкими показателями по шкалам HAS-BLED и ORBIT.

Отвечая на вопрос о доступности новой шкалы для реального практического применения, авторы работы сообщили, что высокочувствительные методы определения тропонина уже сейчас доступны во многих странах мира, а в июне 2016г. компания Roche планирует выход на рынок набора для определения нового биомаркера GDF-15. Что касается сложности подсчетов, авторы не считают это значимой проблемой: врачи уже сейчас активно используют номограммы, электронные калькуляторы или мобильные приложения для определения таких часто используемых параметров, как, например, клиренс креатинина или оценка по шкале GRACE, так что, учитывая практическую ценность шкалы ABC, скорее всего, для нее тоже быстро появятся подобные вспомогательные инструменты.