Сестринское дело в хирургии кровотечение
Различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечения. Если кровотечение происходит из раны наружу, то его называют наружным, если кровь вытекает из поврежденного сосуда в ткани или какую-либо полость (грудную, брюшную и т.д.), то говорят о внутреннем кровотечении. Внутритканевое кровотечение, когда кровь пропитывает окружающие сосуды ткани, скапливается в межтканевых промежутках, называется гематомой. Кроме того, различают кровотечение первичное (начинается немедленно после травмы) и вторичное (возникает через некоторое время после травмы).
Существует два способа остановки кровотечения: временный (наложение повязки, прижатие сосуда к кости) и окончательный (перевязка сосуда при хирургической обработке раны).
Артериальное кровотечение. Нередко травматические повреждения сопровождаются опасным для жизни артериальным кровотечением, которое возникает при повреждении артерии. При артериальном кровотечении кровь бьет прерывистой струей и имеет ярко-красный (алый) цвет. За короткое время в результате кровотечения раненый может потерять большое количество крови. Потеря 1,5 л крови приводит к тяжелому состоянию с угрозой для жизни. Остановка артериального кровотечения является первоочередным мероприятием но оказанию первой медицинской помощи. Самый доступный и быстрый способ временной остановки артериального кровотечения — пальцевое прижатие артерии выше места ее повреждения. Наиболее доступно это можно сделать там, где артерия проходит вблизи кости или над ней.
Медицинской сестре для оказания помощи надо хорошо знать точки прижатия артерий (см. приложение, рис. Г11).
Височную артерию прижимают 1-м пальцем к височной кости впереди ушной раковины на 1 — 1,5 см от нее при кровоточащих ранах головы.
Нижнечелюстную артерию прижимают 1-м пальцем к углу нижней челюсти при кровотечениях из ран, расположенных на лице.
Очень крупным сосудом является общая сонная артерия. Она проходит по передней поверхности шеи сбоку от гортани. Эту артерию прижимают ниже (ближе к сердцу) ее повреждения к шейным позвонкам. Затем накладывают давящую повязку, под которую на поврежденную артерию подкладывают плотный ватный валик из бинта, ваты или салфеток.
Подключичную артерию прижимают к 1-му ребру в ямке иод ключицей, когда кровоточащая рана расположена высоко на плече, в области плечевого сустава или подмышечной впадине.
При расположении раны в области средней или нижней трети плеча прижимают подмышечную артерию к головке плечевой кости, для чего, опираясь 1-м пальцем на верхнюю поверхность плечевого сустава, остальными пальцами сдавливают артерии.
Плечевую артерию прижимают к плечевой кости с внутренней стороны плеча сбоку от двуглавой мышцы, если кровоточащая рана расположена в нижней трети плеча или на предплечье. Оказывающий помощь левой рукой поддерживает поврежденную конечность, а 1-м пальцем правой руки сдавливает артерию, опираясь остальными пальцами на наружную поверхность плеча.
Лучевую артерию прижимают к подлежащей кости в области запястья у 1-го пальца при повреждении артерий кисти.
Бедренную артерию прижимают к паховой области к лобковой кости таза путем надавливания сжатым кулаком (эго делают при повреждении бедренной артерии в средней и нижней трети). При артериальном кровотечении из раны, расположенной в области голени или стопы, прижимают подколенную артерию в области подколенной ямки, для чего большие пальцы кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными прижимают артерию к кости.
Па стопе можно прижать к подлежащим костям артерии тыла стопы, затем наложить давящую повязку на стопу, а при остальных артериальных кровотечениях — жгут на область голени.
Пальцевое прижатие артерий требует значительных усилий и может продолжаться не более 15—20 минут, если это делает даже физически сильный и хорошо подготовленный человек. Поэтому, сделав пальцевое прижатие сосуда, надо быстро наложить, где это возможно, жгут или закрутку и стерильную повязку.
Наложение жгута (закрутки) — основной способ временной остановки кровотечения при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. Жгут накладывают на бедро, голень, плечо и предплечье. Резиновый ленточный жгут (см. приложение, рис. 112, а) представляет собой эластичную резиновую ленту длиной 1 — 1,5 м с металлическим крючком на одном конце и цепочкой — на другом, с помощью которых его закрепляют. Резиновый трубчатый жгут (см. приложение, рис. П2, б) — это эластичная трубка длиной не менее 1 м.
Жгут накладывают с такой силой, чтобы остановить кровотечение. При слишком сильном сдавливании тканей в большей степени травмируются нервные стволы конечности. Если жгут наложен недостаточно туго, то артериальное кровотечение усиливается, так как сдавливаются только вены, по которым осуществляется отток крови из конечности.
Показания для наложения жгута:
- • артериальные кровотечения;
- • кровотечения, которые не останавливаются другими способами.
Вне зависимости от вида жгута необходимо выполнять ряд правил при его наложении.
- 1. Для обеспечения оттока венозной крови конечность поднимают вверх. Эго позволит избежать истечения из раны венозной крови, заполняющей сосуды дистальных отделов конечности, после наложения жгута.
- 2. Жгут накладывается нейтральнее места кровотечения, максимально близко к области повреждения.
- 3. Жгут не накладывают на голое тело (под него подкладывают прокладку из одежды или другой мягкой ткани так, чтобы она не образовывала складок).
- 4. Максимальное время обескровливания, безопасное для жизнеспособных дистальных отделов, составляет в теплое время 2 часа, а в холодное 1 — 1,5 часа.
Время наложения жгута с указанием даты, часа и минут отмечается в записке, которую подкладывают на виду под ход жгута. Конечность, перетянутую жгутом, тепло укрывают, особенно в зимнее время, но не обкладывают грелками. Пораженному с наложенным жгутом вводят противоболевое средство из шприц- тюбика. Жгут на конечности следует держать как можно меньше времени и не более 1,5—2 часов во избежание омертвения конечности ниже места наложения жгута. В тех случаях, когда с момента его наложения (в летнее время) прошло 2 часа, надо сделать пальцевое прижатие артерии, медленно под контролем пульса ослабить жгут на 5—10 минут и затем снова наложить его немного выше предыдущего места. Такое временное снятие жгута повторяют через каждый час, пока пораженному не будет оказана хирургическая помощь, при этом каждый раз делают отметки в записке. Если трубчатый жгут без цепочки и крючка на концах, то концы завязываются в узел.
При отсутствии жгута артериальное кровотечение может быть остановлено наложением закрутки (см. приложение, рис. ПЗ) или путем максимального сгибания конечности и ее фиксации в этом положении (см. приложение, рис. П4). Для остановки кровотечения с помощью закрутки используют веревку, скрученный платок, полоски ткани. Импровизированным жгутом может служить брючный ремень, который складывают в виде двойной петли, надевают на конечность и затягивают.
Венозное кровотечение распознают по темно-красному цвету крови, которая вытекает из раны медленной струей и не пульсирует. Кровотечение останавливают наложением давящей стерильной повязки и приданием поврежденной части тела возвышенного положения. Кровотечения из вен шеи опасны возникновением воздушной эмболии. Поэтому в этом случае накладывают окклюзионную давящую повязку.
Капиллярное кровотечение характеризуется кровоточивостью всей раневой поверхности, кровь сочится каплями. Для остановки капиллярного кровотечения достаточно наложить обычную стерильную или давящую повязку. Если эта повязка промокает кровью, то необходимо сделать дополнительное подбинтовывание.
Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждениях внутренних органов — печени, почек, селезенки и др. При этом кровотечении кровоточит вся раневая поверхность поврежденного внутреннего органа. Такое кровотечение бывает обильным и продолжительным, нередко опасным для жизни.
Признаками внутренних кровотечений являются бледность кожных покровов, общая слабость, потемнение в глазах, частый слабый пульс, боль в области кровотечения. Пораженных с внутренними кровотечениями транспортируют щадящими способами в первую очередь для оказания хирургической помощи. При возможности на предполагаемую область внутреннего кровотечения кладут пузырь со льдом.
Кровотечение носовое может возникать из любых участков слизистой оболочки носа, но в подавляющем большинстве случаев (до 90—96%) оно исходит из передненижней части носовой перегородки, примерно на 1 см кзади от внутреннего края входа в нос. В связи с этим при небольшом кровотечении наиболее простым способом его остановки является прижатие пальцем крыла носа к носовой перегородке. Обязательно надо усадить больного, успокоить его; желательно, чтобы больной не запрокидывал голову, так как при этом вся кровь заглатывается, не вытекая из носа. Если прижатие крыла носа оказалось неэффективным, то можно ввести в передний отдел носа шарик стерильной ваты или марли, смоченной в растворе перекиси водорода, и снаружи через крыло носа прижать к носовой перегородке на 10—15 мин. Больным, которым такие меры не помогают, производят переднюю тампонаду полости носа. Глубоко в нос пинцетом вводят стерильный марлевый бинт шириной 3—5 см, каждый последующий слой бинта должен прилегать к предыдущему так, чтобы вся половина носа была затампо- нирована. Тампоны вводят сухими или смоченными эмульсиями.
Обильное кровотечение может привести к появлению признаков острого малокровия (головокружение, жажда, бледность, учащенный пульс).
Источник
Кровотечение — излияние крови из кровеносного русла во внешнюю
среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л.
крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам, а 40%-находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИСТОЧНИКУ:
1. Артериальное — пульсирующая струя алой крови;
2. Венозное — медленное истечение темной крови;
3. Капиллярное — небольшое кровотечение со всей поверхности ра-
ны,останавливается самостоятельно;
4. Паренхиматозное — вид капиллярного кровотечения из паренхима-
тозного органа (печени, селезенки, костного мозга),но в отличие от ка-
пиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавлива-
ется.
ПО ПРИЧИНЕ:
1. Посттравматическое — в результате травмы или ран,в т.ч. опера-
ционных;
2. Аррозионное — за счет разъедания стенки сосуда патологическим
процессом:язва желудка,распадающаяся опухоль,гнойное расплавление тка-
ней и стенки сосудов;
3. Диапедезное — кровотечение без повреждения целостности стенок
сосудов-при болезнях крови (гемофилия), авитаминоз (цинга) и др.
ПО СООБЩЕНИЮ С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ:
Различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.
1. Наружное — кровь истекает непосредственно во внешнюю среду,поэ-
тому его легко диагностировать.
2. Внутреннее — истекающая кровь не имеет сообщения с внешней сре-
дой. Разновидности- кровотечение в полости организма и в ткани.
В полости организма:
а) в брюшную полость — гемоперитонеум, чаще всего при повреждении
паренхиматозных органов;
б) в плевральную полость- гемоторакс, чаще при переломах ребер
или ножевых ранениях;
в) в полость суставов — гемартроз;
г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление значитель-
ного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление серд-
ца-тампонаду сердца.
В ткани организма:
а) кровоизлияние — диффузное пропитывание тканей кровью;
б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости;
3. Скрытое- истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой
опосредованно.
а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное
расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др.),проявляется рвотой
«кофейной гущей» или дегтеобразным стулом, т.е.»меленой».
б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем;
в) кровотечение из мочевых путей- гематурия;
ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ:
1. Первичное- кровотечение сразу после получения травмы или спон-
танного повреждения стенок сосудов;
2. Раннее вторичное- кровотечение в первые часы после травмы
сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания
или прорезывания лигатур с сосудов;
3. Позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней, неделю и
даже более после повреждения сосуда- за счет гнойного расплавления
тканей и стенок сосуда.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:
Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:
При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по
характеру кровотечения легко определить вид кровотечения.
При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздраже-
ния брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом «Вань-
ки-встаньки».
При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается
сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление ды-
хания при аускультации.
При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота «кофейной гу-
щей» или дегтеобразный стул.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ:
Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокруже-
ние, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек»перед глаза-
ми, сердцебиение, тахикардия, падение АД.
Дополнительные методы диагностики кровотечений:
1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, гемоглоби-
на, гематокрита.
2. ФГС — при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
3. Пальцевое исследование прямой кишки — следы кала черного цвета.
4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия — при подозрении на кровотечение из толстой кишки.
5. УЗИ — выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной
полости.
6. Пункция заднего свода влагалища у женщин- обнаруживается кровь
при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.
7. Пункция плевральной полости в УП-УШ межреберьях — при гемото-
раксе.
8. Лапароцентез, лапароскопия — при подозрении на внутрибрюшное
кровотечение.
ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ:
1. Геморрагический шок
2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения
3. Формирование ложных аневризм.
4. Формирование ложных кист.
5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга,
сердца, легких и др.
6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса.
7. Инфицирование гематом — излившаяся кровь является хорошей пи-
тательной средой для микроорганизмов.
8. Хроническое малокровие — анемия, при длительных небольших по-
терях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др.
Методы остановки кровотечения:
Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.
Временные:
1. Наложение тугой (давящей) повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха;
Требования: жгут накладывают на прокладку, время — 2 часа — ле-
том, 1,5 часа — зимой, к жгуту — сопроводительная записка с указанием
времени наложения. После истечения 1,5-2 часов — жгут снимают на 10-15
мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут — летом, 30 мин.-
зимой.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.
Окончательные:
1. Механические;
2. Физические (термические);
3. Химические;
4. Биологические.
Механические:
1. Перевязка сосуда в ране;
2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а)при невозмож-
ности перевязки сосуда в ране, б)при угрозе гнойного расплавления
сосуда в ране.
3. Длительная тампонада ран.
4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);
5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт).
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких
температур.
Низких: а)пузырь со льдом — при капиллярных кровотечениях; б)при
желудочных кровотечениях — промывание желудка холодной водой с кусоч-
ками льда; в)криохирургия — локальное замораживание тканей жидким азо-
том, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки
паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скаль-
пель.
Химические:
Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-амино-
капроновая кислота.
Биологические:
Для местного применения: гемостатическая губка, фибриновая плен-
ка, «Аллоплант», «Биоплант», прядь большого сальника, тампонада мышцей.
Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно
свежецитратной, еще лучше — прямое переливание крови), переливание
плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С»,ви-
тамина «К» или викасола.
Читайте также:
Источник
Кровотечение различают, в зависимости от анатомического строения поврежденных сосудов: артериальное, венозное, капиллярное, смешанное и паренхиматозное.
Артериальное кровотечение характеризуется истечением (из поврежденной артерии) алой крови пульсирующей струей или фонтанчиком. Оно может сопровождаться шипящим звуком, если поврежден крупный артериальный сосуд. В последнем случае кровопотеря очень быстро прогрессирует и становится несовместимой с жизнью пострадавшего.
При венозном кровотечении кровь, изливающаяся из поврежденной вены, темного цвета, вытекает ровной непульсирующей струей. При этом больше кровоточит дистальный отрезок сосуда. Более медленный, по сравнению с артериальным, кровоток в венах, низкое давление, наличие клапанов способствуют тромбообразованию, и его можно остановить наложением давящей повязки.
Истечение крови из крупных магистральных вен грудной и брюшной полостей очень опасно из-за массивной, часто несовместимой с жизнью, кровопотери, а ранение вен шеи — опасно из-за возможности развития воздушной эмболии.
Капиллярное кровотечение поверхностное, т. е. при ссадинах и порезах неопасно, если не нарушена свертываемость крови. Кровь при этом кровотечении выступает на поверхность в виде мелких капель. Более серьезного внимания требуют внутренние капиллярные кровотечения, так как могут приводить к образованию внутрисуставных и межтканевых гематом.
Паренхиматозное кровотечение — тоже что и капиллярное, но с поврежденной поверхности паренхиматозных органов — печени, селезенки, почек. Стенки поврежденных сосудов не спадаются, так как удерживаются стромой органа, что приводит к обильным кровотечениям, не останавливающимся самостоятельно.
Различают наружные и внутренние кровотечения в зависимости от того, куда изливается кровь.
При наружном кровь изливается во внешнюю среду непосредственно из раны или через естественные отверстия тела.
При внутреннем — кровь скапливается в полостях тела (плевральной, брюшной, полости перикарда, полости черепа, желудочках мозга) или в межтканевых пространствах.
Эти кровотечения очень опасны, так как протекают скрыто, а объем кровопотери может быть несовместимым с жизнью. Опасность представляет также сдавление излившейся кровью жизненно важных центров и органов (например, сдавление головного мозга или сердца).
Скопление крови между тканями называется гематомой.
Если такая гематома имеет связь с поврежденной артерией, то есть кровь продолжает поступать в гематому, то в зоне гематомы определяется пульсация. Если источником гематом, расположенных в зонах, где отсутствуют прочные фасции (околобрюшная клетчатка, клетчатка малого таза, околопочечное пространство), является крупная артерия, то в них может скопиться до нескольких литров крови и привести к смерти пострадавшего.
Небольшие подкожные гематомы, вызванные повреждением мелких сосудов, называют кровоподтеками.
По характеру проявления кровотечения бывают явными и скрытыми.
Явные легко определяются при осмотре. Скрытое кровотечение через поврежденную слизистую в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, трахея, желудок, кишечник, мочевой пузырь), называется наружным скрытым. Оно может быть так мало, что определяется лишь специальными методами исследования. Скрытое кровотечение может быть значительным при скоплении крови в межмышечных пространствах, серозных полостях.
Кровотечение, сочетающее в себе признаки наружного и внутреннего кровотечений, называют смешанным. При этом может быть несоответствие интенсивности наружного и внутреннего кровотечения. При слабом наружном кровотечении может быть значительное внутреннее. Это чаще бывает при ножевых, огнестрельных ранениях. По времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения.
Первичное возникает при повреждении сосуда в момент травмы.
Вторичное называют ранним, если оно появляется через несколько часов или 2—3 суток после травмы и первичной остановки кровотечения. Может быть вызвано повреждением сосуда или отрывом тромба при грубых манипуляциях во время наложения повязки, неправильной иммобилизации или транспортировке, а также при проведении противошоковой терапии, когда инфузия растворов повышает артериальное давление и выталкивает тромб током крови.
Вторичные поздние кровотечения. Через 5—10 и более суток после кровотечения. Чаще является следствием гнойного расплавления тромба, прорезывания лигатуры или сосудистого шва, разрушения стенки сосуда при сдавлении его костным отломком, инородным телом (осколком, дренажем и т. д.), разрывом аневризмы. Вторичные кровотечения чаще бывают артериальными.
Источник
