Сестринский план ухода при кровотечении
Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя систематический контроль за его состоянием. Необходимо расспрашивать пациента или родственников о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменении функции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический комфорт.
Осложнения при острой кровопотере связаны главным образом с развитием острого малокровия, вследствие которого наступает обеднение всех тканей кровью, падение сердечной деятельности и снижение артериального давления. Общее состояние больного и тяжесть клинической картины при этом в основном зависят от следующих факторов:
1) количество излившейся крови. Общая масса крови в организме человека составляет 7ю массы тела. Кровопотеря в 200—300 мл может почти не отразиться на состоянии взрослого человека, а потеря 800—1000 мл крови является угрожающей для жизни;
2) быстрота истечения крови. Наиболее опасно кровотечение из крупных артерий (сонная, бедренная и др.), так как в короткий промежуток времени происходит большая кровопотеря и компенсаторные возможности организма быстро иссякают;
3) возраст. Особенно тяжело переносят кровопотерю маленькие дети и лица пожилого возраста,
4) пол. Установлено, что вследствие физиологических особенностей кровопотерю легче переносят женщины, чем мужчины;
5) состояние здоровья до травмы. Крепкие упитанные люди со здоровой сердечнососудистой системой переносят кровопотерю легче, чем слабые, истощенные, с заболеваниями сердца и сосудов.
Уход за больным после операции, связанной с большой кровопотерей, требует со стороны медицинской сестры особого внимания. В большинстве случаев уже до операции, а также во время и после нее продолжается переливание крови и кровезамещающих жидкостей. Больного укладывают на спину без подушки, а иногда (по указанию врача) с приподнятым ножным концом кровати для улучшения кровообращения головного мозга и деятельности сердца. Медицинская сестра в первые часы, а иногда и сутки должна каждый час измерять у больного артериальное давление, а в случае его изменений (чаще при понижении) сообщить об этом врачу. Необходимо следить за внешним видом больного (при внезапном появлении резкой бледности, цианозе также сообщить врачу), контролировать пульс (частота, наполнение, ритмичность) и дыхание. Проведение всего комплекса мероприятий и строгое выполнение назначений врача нередко являются решающим фактором в выздоровлении больного.
Геморрагический шок — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.
Выделяют следующие стадии геморрагического шока:
— компенсированный шок — кровопотеря составляет 15-25% объема крови;
— декомпенсированный шок: нарастание сердечно-сосудистых нарушений, кровопотеря составляет 25-40% объема крови;
— необратимый шок — понятие относительное, зависит от методов реанимации.
Острая кровопотеря в размере 20% от общего объема крови — является причиной геморрагического шока.
Симптомы
Резкая слабость, головная боль, головокружение, сухость во рту, тошнота, мушки перед глазами. При следующей стадии шока симптоматика ухудшается. Появляется бледность кожи, больной теряет сознание, нарушается дыхание, возбуждение, присутствует одышка.
Симптоматика по стадиям:
Первая стадия — компенсированный шок: бледность, холодный пот, снижение артериального давления, сознание сохранено.
Вторая стадия — декомпенсированный шок: потеря сознания, цианоз кожи и похолодание конечностей, пульс учащен, артериальное давление понижается, олигурия.
Третья стадия — необратимый шок: угнетенное сознание, бледность кожи, она приобретает мраморный оттенок, пульс на периферических артериях не прощупывается, резко учащен.
Реанимационные мероприятия при возникновении у больного острой кровопотери и геморрагического шока на догоспитальном этапе
1.Освободить дыхательные пути от крови, рвотных масс, слизи для устранения острой дыхательной недостаточности. Возможно проведение ИВЛ и постановка эндотрахеальной трубки.
2.Выполняется обезболивание пациента ненаркотическими анальгетиками, для исключения угнетения дыхания и кровообращения. Можно применить анальгин 50% 2 мл.
3.Основным неотложным лечением при возникновении геморрагического шока является инфузионная терапия и устранение причины кровопотери.
4.Основной целью реанимационных мероприятий будет являться проведение комплекса лечебных мероприятий по устранению осложнений геморрагического шока. Единственным правильным лечением в этом случае является трансфузионная терапия.
5.Важна правильная последовательность неотложных мероприятий, быстрота действий к данной критической ситуации. Кроме трансфузионной терапии проводится симптоматические мероприятия.
Действия медицинской сестры при геморрагическом шоке:
— При поступлении больного с геморрагическим шоком в реанимационное отделение медицинская сестра измеряет и фиксирует показатели состояния больного в листе наблюдения за пациентом (ЧДД, ЧСС, АД), выполняет катетеризацию мочевого пузыря, следит за показателями диуреза
— Проводит катетеризацию центральной или периферической вены и проводит инфузионную терапию
— При возникновении приступа коллапса медицинская сестра проводит внутривенное струйное вливание раствора полиглюкина для восстановления центрального кровообращения. Также вводится физиологический раствор хлорида натрия для восстановления диуреза
— Производит забор крови на гемоглобин и гематокрит, также определяет величину кровопотери
— Проводит определение группы крови и резус-фактора для побора донорской крови, после чего проводит пробу на совместимость
— Проведение в/в вливания растворов прекращают после тщательного осмотра, показателей состояния больного. В эти показатели входят: диурез, АД, показатели крови (гемоглобина).
Сестринский уход за пациентом с геморрагическим шоком:
1. Медицинская сестра обеспечит пациенту лечебно-охранительный режим.
2. Медицинская сестра будет выполнять назначения врача.
3. Медицинская сестра окажет больному эмоциональную поддержку (поможет адаптироваться к новым условиям).
4. Медицинская сестра окажет неотложную помощь при повышении температуры, возобновлении кровотечения, появлении болей, острой задержке мочи и т.д.
5. Медицинская сестра будет соблюдать правила асептики и антисептики при перевязке ран.
6. Медицинская сестра обеспечит благоприятные условия для заживления раны.
7. Медицинская сестра будет контролировать состояние пациента, и фиксировать показания в листе наблюдений.
8. Медицинская сестра будет осуществлять профилактику вторичного инфицирования раны.
9. Медицинская сестра будет осуществлять профилактику пролежней.
10. Медицинская сестра выяснит причину возникновения острой кровопотери.
11. Медицинская сестра обеспечит рациональное питание пациента.
12. Медицинская сестра проведет беседу с родственниками больного об уходе.
13. Медицинская сестра будет выполнять назначения врача.
14. Медицинская сестра организует рациональную двигательную активность пациенту, будет побуждать его к прогулкам.
Дата добавления: 2015-10-22; просмотров: 11014; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете??? 8837 — | 7646 — или читать все…
Читайте также:
Источник
Кровотечение — излияние крови из кровеносного русла во внешнюю
среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л.
крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам, а 40%-находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИСТОЧНИКУ:
1. Артериальное — пульсирующая струя алой крови;
2. Венозное — медленное истечение темной крови;
3. Капиллярное — небольшое кровотечение со всей поверхности ра-
ны,останавливается самостоятельно;
4. Паренхиматозное — вид капиллярного кровотечения из паренхима-
тозного органа (печени, селезенки, костного мозга),но в отличие от ка-
пиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавлива-
ется.
ПО ПРИЧИНЕ:
1. Посттравматическое — в результате травмы или ран,в т.ч. опера-
ционных;
2. Аррозионное — за счет разъедания стенки сосуда патологическим
процессом:язва желудка,распадающаяся опухоль,гнойное расплавление тка-
ней и стенки сосудов;
3. Диапедезное — кровотечение без повреждения целостности стенок
сосудов-при болезнях крови (гемофилия), авитаминоз (цинга) и др.
ПО СООБЩЕНИЮ С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ:
Различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.
1. Наружное — кровь истекает непосредственно во внешнюю среду,поэ-
тому его легко диагностировать.
2. Внутреннее — истекающая кровь не имеет сообщения с внешней сре-
дой. Разновидности- кровотечение в полости организма и в ткани.
В полости организма:
а) в брюшную полость — гемоперитонеум, чаще всего при повреждении
паренхиматозных органов;
б) в плевральную полость- гемоторакс, чаще при переломах ребер
или ножевых ранениях;
в) в полость суставов — гемартроз;
г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление значитель-
ного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление серд-
ца-тампонаду сердца.
В ткани организма:
а) кровоизлияние — диффузное пропитывание тканей кровью;
б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости;
3. Скрытое- истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой
опосредованно.
а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное
расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др.),проявляется рвотой
«кофейной гущей» или дегтеобразным стулом, т.е.»меленой».
б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем;
в) кровотечение из мочевых путей- гематурия;
ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ:
1. Первичное- кровотечение сразу после получения травмы или спон-
танного повреждения стенок сосудов;
2. Раннее вторичное- кровотечение в первые часы после травмы
сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания
или прорезывания лигатур с сосудов;
3. Позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней, неделю и
даже более после повреждения сосуда- за счет гнойного расплавления
тканей и стенок сосуда.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:
Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:
При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по
характеру кровотечения легко определить вид кровотечения.
При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздраже-
ния брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом «Вань-
ки-встаньки».
При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается
сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление ды-
хания при аускультации.
При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота «кофейной гу-
щей» или дегтеобразный стул.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ:
Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокруже-
ние, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек»перед глаза-
ми, сердцебиение, тахикардия, падение АД.
Дополнительные методы диагностики кровотечений:
1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, гемоглоби-
на, гематокрита.
2. ФГС — при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
3. Пальцевое исследование прямой кишки — следы кала черного цвета.
4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия — при подозрении на кровотечение из толстой кишки.
5. УЗИ — выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной
полости.
6. Пункция заднего свода влагалища у женщин- обнаруживается кровь
при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.
7. Пункция плевральной полости в УП-УШ межреберьях — при гемото-
раксе.
8. Лапароцентез, лапароскопия — при подозрении на внутрибрюшное
кровотечение.
ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ:
1. Геморрагический шок
2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения
3. Формирование ложных аневризм.
4. Формирование ложных кист.
5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга,
сердца, легких и др.
6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса.
7. Инфицирование гематом — излившаяся кровь является хорошей пи-
тательной средой для микроорганизмов.
8. Хроническое малокровие — анемия, при длительных небольших по-
терях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др.
Методы остановки кровотечения:
Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.
Временные:
1. Наложение тугой (давящей) повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха;
Требования: жгут накладывают на прокладку, время — 2 часа — ле-
том, 1,5 часа — зимой, к жгуту — сопроводительная записка с указанием
времени наложения. После истечения 1,5-2 часов — жгут снимают на 10-15
мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут — летом, 30 мин.-
зимой.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.
Окончательные:
1. Механические;
2. Физические (термические);
3. Химические;
4. Биологические.
Механические:
1. Перевязка сосуда в ране;
2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а)при невозмож-
ности перевязки сосуда в ране, б)при угрозе гнойного расплавления
сосуда в ране.
3. Длительная тампонада ран.
4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);
5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт).
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких
температур.
Низких: а)пузырь со льдом — при капиллярных кровотечениях; б)при
желудочных кровотечениях — промывание желудка холодной водой с кусоч-
ками льда; в)криохирургия — локальное замораживание тканей жидким азо-
том, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки
паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скаль-
пель.
Химические:
Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-амино-
капроновая кислота.
Биологические:
Для местного применения: гемостатическая губка, фибриновая плен-
ка, «Аллоплант», «Биоплант», прядь большого сальника, тампонада мышцей.
Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно
свежецитратной, еще лучше — прямое переливание крови), переливание
плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С»,ви-
тамина «К» или викасола.
Читайте также:
Источник
