Сестринская помощь при кровотечениях в родах

Основные принципы оказания неотложной помощи при акушерских кровотечениях

Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными — от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах — от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока.

Неотложная помощь

* При небольшой кровопотере, незначительном кровотечении и относительно удовлетворительном состоянии больной осуществляется скорейшая транспортировка ее на носилках в гинекологическое, а при беременности сроком более 28 недель — в родильное отделение. Другие мероприятия не проводятся.

* При выраженном кровотечении в результате травм наружных половых органов производится местная остановка кровотечения, тампонада влагалища. Вводят внутривенно кальция глюконат 20%-ный — 10 мл или кальция хлорид 10%-ный —10 мл, а также викасол — 1—2 мл внутримышечно.

* При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только после родов или при свершившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение. При атонии матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, хотя в норме оно должны быть на два пальца (4—5 см) ниже пупка. Вводят внутривенно раствор аскорбиновой кислоты 5%-ный —2—3 мл в 10—20 мл 40%-ный глюкозы; подкожно или внутримышечно 1 —2 мл кордиамина.

* При массивной кровопотере вводят внутривенно 60—120 мг преднизолона, внутривенно струйно до 100—150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят другие противошоковые мероприятия (см. соответствующий раздел).

Оказание специализированной помощи при акушерских кровотечениях

Таблица 4. Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.

При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется кесарево сечение в плановом порядке.

1) Тактика ведения родов при неполном предлежании плаценты.

Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной, с целью амниотомии, уточнения варианта предлежания. Амниотомия производится с целью остановки кровотечения: тампонада головкой кровоточащих сосудов к костям таза.

Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:

· Родовая деятельность хорошая.

· Имеется головное предлежание.

· Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.

· Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.

· Особенности течения родов при неполном предлежании плаценты.

· Наиболее часто развивается гипоксия плода.

Слабость родовой деятельности не часто, так как предлежание плаценты чаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут быстрее.

Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде — ДВС синдром, так как:

· нижний сегменты матки имеет наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки

· потому что у женщины в результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови) следовательно может быть ДВС. Некоторые предлагают сразу после рождения плода производить ручное отделение плаценты

· при предлежании плаценты наиболее часто имеет место приращение плаценты.

2) ПОНРП во время беременности и в родах.

Во время беременности чаще всего ПОНРП возникает на фоне тяжелой преэклампсии; как,проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом.

В процессе родов:

· при чрезмерной родовой деятельности.

· Дискоординации родовой деятельности.

· Необоснованная родостимуляция.

· Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).

· При резком снижении внутриматочного давления, при многоводии вскрывают пузырь и происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП поэтому воды всегда выпускают медленно.

Диагностика ПОНРП.

Основана на:

· оценке общего состояния женщины

· оценке реакции плода

· оценке реакции плода

УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния) при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении. Но УЗИ при яркой картине ПОНРП проводится не должно (теряем время).

Последовательность действий при ПОНРП.

· Оценить жалобы больной.

· Оценить общее состояние.

· Оценить показатели гемодинамики, то есть уточнить тяжесть состояния.

· Наружное акушерское исследование:

· оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность).

· Оценить состояние плода

· Влагалищное исследование для:

v уточнения находится женщина в родах или нет

v амниотомия (вопрос спорный).

· Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП метод остановки кровотечения исключительно один — кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай, когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде) так как основная цель операции — остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Существует классификация ПОНРП по степени тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, которое ставится ретроспективно после осмотра плаценты: можно найти организованные сгустки — только при легкой степени.

ПОНРП является очень грозным осложнением потому, что часто ведет к развитию ДВС-синдрома.

Развитию ДВС способствует сама кровопотеря поэтому ПОНРП чаще чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.

При осмотре матки при ПОНРП при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом, к синдрому ДВС присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без удаления матки.

Последовательность действий при прогрессирующей ПОНРП.

· Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.

· Установить жив плод или нет.

· Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.

· Определить время свертывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свертывания. В норме время свертывания в пределах 7 минут, если больше то должно возникнуть подозрение на ДВС.

· Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л — это основная профилактика развития ДВС.

Приступить к кесареву сечению:

· извлечь плод

· оценить матку — если матка Кувелера то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков.

· Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

RESUME: если есть симптомы кровотечения при ПОНРП или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.

3) Тактика ведение родов при миоме матки.

У рожениц с миомой матки высок риск развития осложнений для матери и плода. Во время родов возможны слабость родовой деятельности, нарушения отделения плаценты, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении. После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщательное исследование матки с внутренней и внешней сторон. Интерстициальные узлы малых размеров можно оставить, при умеренных размерах и интерстициально-субсерозном расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают и на ложе накладывают отдельные (викрил) швы. Если узел располагался поверхностно, допустима электрокоагуляция ложа. Большие миоматозные узлы (диаметром 18—20 см) следует вылущивать, с целью осуществления органосохраняющей операции. Для этой операции необходима высокая квалификация врача. В некоторых случаях приходится прибегать при больших размерах опухоли, особенно расположенной близко к сосудистому пучку, к удалению матки (надвлагалищная ампутация или экстирация).

При родах через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль сердцебиения плода и сократительной деятельности матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При сочетании слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение. В третьем периоде родов у женщин с миомой матки производят ручное по показаниям обследование матки, чтобы исключить сумбукозные узлы. Роженице вводят сокращающие матку средства. В раннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симптомы нарушения питания узла. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Неэффективность терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим или реже — лапаротомическим доступом.

4) Тактика ведения родов при рубце на матке.

Рубцы на матке являются следствием:

· произведенного ранее кесарева сечения;

· миомэктомии;

· перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;

· удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности. Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения.

Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца. Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3—4 см.

О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции. Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:

· отсутствии осложнений после первой операции;

· благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);

· нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);

· подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).

Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:

· показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;

· длительная угроза прерывания данной беременности;

· расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;

· неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.

При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности. При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38—39 недель беременности. Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

Показания к повторной операции:

· осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);

· осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);

· косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца);

Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:

· отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;

· зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

· согласие пациентки.

Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.