Роль фельдшера при кровотечениях

Клиническая характеристика острых желудочно-кишечных кровотечений

Желудочно-кишечные кровотечения делятся на язвенные и неязвенные.

Язвенные кровотечения возникают при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений. Небольшую долю кровотечений сопровождают неязвенные кровотечения: доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, эрозивный гастрит, синдром Маллори — Вейсса (трещина слизистой оболочки желудка в его субкардиальном отделе).

Кардинальные симптомы желудочно-кишечных кровотечений

• кровавая рвота — главный симптом кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета «кофейной гущи», в некоторых случаях — рвота алой кровью со сгустками;
• дегтеобразный стул — мелена, постоянный симптом гастро-дуоденального кровотечения.

В зависимости от интенсивности кровотечения он может проявляться через несколько часов или на 2—3-и сутки.

При значительной кровопотере у больных развивается картина общего малокровия: появляются общая слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, учащается пульс, снижается артериальное давление. При неизвестных кровотечениях причиной тяжелого состояния являются эрозивный гастрит, рак желудка и нормальная гипертензия. Все другие неязвенные кровотечения встречаются сравнительно редко и для экстренной диагностики, особенно фельдшерской, большого значения не имеют.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеет собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнений, тщательное объективное исследование больного (окраска кожных покровов, состояние печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.).

Для кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерно наличие «язвенного» анамнеза, обострение болей и усиление диспептических явлений за несколько дней до кровотечения, исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения.

Среди неязвенных причин эрозивный гастрит занимает первое место (30—40 %). Причина кровотечений — множественные эрозии слизистой желудка. Тяжелые кровотечения редки.

Рак желудка среди причин неязвенного кровотечения составляет примерно 10—12 %. Кровотечения наблюдаются в период распада опухоли. Помимо кровотечения, наблюдается ряд общих и местных симптомов рака желудка, таких, как прогрессирующая кахексия, потеря аппетита, пальпируемая опухоль.

Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка при нормальной гипертензии занимают 2—3 места после язвенных гастро-дуоденальных кровотечений. Причиной является нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе воротной вены, что ведет к повышению портального давления, замедлению кровотока и расширению вен пищевода и кардиального отдела желудка с последующим изъязвлением слизистой, истончением вен под воздействием забрасываемого в пищевод желудочного сока.

При нормальной гипертензии часто наблюдаются тяжелые кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и меленой. В отличие от язвенных кровотечений, у больных отмечается ухудшение общего состояния (плохое самочувствие, общая гипоксия, задержка стула) и не наблюдается болей в эпигастрии перед началом кровотечения. Общее состояние больных всегда тяжелое из-за заболеваний печени (алкогольный цирроз, гепатит). Печень, селезенка увеличены, расширены вены передней брюшной стенки, асцит, желтуха.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием болезней крови (болезнь Верльгофа, Шенлейнам—Геноха, гиповитаминоз, гемофилия).

Основные причины кровоточивости при них:

• нарушения сосудистой проницаемости;
• количественная и качественная недостаточность тромбоцитов;
• изменение свертываемости противосвертывающей системы крови.

Все они характеризуются генерализованной кровоточивостью из десен, носа, в подкожную клетчатку. Однако болезни крови имеют достаточно четкую клиническую картину с длительным течением заболевания, с наблюдением у гематолога.

Неотложная помощь

Все больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями подлежат экстренной госпитализации лежа на носилках в хирургическое отделение.
Целесообразно внутривенное введение 100—150 мл аминокапроновой кислоты, 10—20 мл 10%-ного хлористого или глюконата кальция, 250—300 мл дицинона, 1—3 мл викасола; при низком артериальном давлении — введение наряду с вышеуказанными препаратами 400 мл полиглюкина или реополиглюкина. Обязателен холод на живот.

ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подстанция № 7 скорой медицинской помощи Юго-Западного административного округа г. Москвы расположена по адресу: г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 10. Подстанция работает ежедневно и круглосуточно.

Подстанция № 7 СМП Юго-Западного административного округа г. Москвы является основным структурным подразделением Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы, где размещены бригады скорой помощи и санитарный автотранспорт.

Работа станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы регламентирована пакетом нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приложение А).

Подстанции скорой медицинской помощи дислоцируются по всей территории города с учетом численности населения планировочных зон. При этом учитываются места массового скопления людей, потоки их передвижения, интенсивность движения транспорта по основным магистралям.

В настоящее время Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы насчитывает в своем составе 58 подстанций. В 1994 году для повышения качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению в максимально короткие сроки были разработаны и внедрены принципы территориально-зонального метода обслуживания. Созданы Региональные объединения Станции, каждое из которых состоит из нескольких близко расположенных подстанций, одна из которых является головной.

Для исследования нами были использованы следующие материалы:

1. Медицинская документация:

— годовые отчеты о работе Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы;

— карта вызова скорой медицинской помощи.

2. Пакет нормативных документов, регламентирующих работу скорой медицинской помощи Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приложение А).

В настоящее время персонал оперативного отдела ежесуточно принимает от 10 до 12,5 и более тысяч обращений, из них в 8-10 тыс. случаев на данные вызовы направляются бригады СМП.

В 2011 г. в оперативном отделе принято 3488201 обращений, в 2012 г. — 3735789 обращений, в 2013 г. — 3992130 (прирост за три года составил 20%) (диагр. 1).

Диаграмма 1 — Динамика количества обращений в оперативный отдел за период с 2011 по 2013 гг.

Обращения в отдел акушерства и гинекологии составили за 2011, 2012, 2013 годы соответственно 296119, 304693 и 334982 раза (диагр. 2).

Диаграмма 2 — Динамика количества обращений акушерско-гинекологического профиля за период с 2011 по 2013 гг.

Среди обратившихся за экстренной акушерско-гинекологической помощью в 2011 году было 19% пациенток ювенильного возраста, 33% — репродуктивного и 52% в климактерическом периоде. За 2012 год среди обратившихся присутствовало 60938,6 лиц до 18 лет, 91407,9 женщин репродуктивного возраста и 152346,5 пациенток старше 50 лет. В 2013 году в соответствии с возрастной группой обратилось 66996,4, 100494,6 и 167491,0 женщин (диагр. 3).

Диаграмма 3 — Возрастная характеристика женщин, обратившихся за экстренной акушерско-гинекологической помощью в 2011, 2012, 2013 гг.

Количество выездов бригад «03» в 2011 г. составило 2486107, в 2012 г. — 2647865, в 2013 г. — 2883197 (прирост составил 22%) (рис. ). Среднее время прибытия бригад на вызовы в 2011 г. составляло 32 мин., в 2012 г. — 20,5 мин., в 2013 г. — 18 мин. (уменьшение за три года на 44%) (диагр. 4).

Диаграмма 4 — Динамика количества выездов по Станции за период с 2011 по 2013 гг.

На вызовы акушерско-гинекологического профиля в 2011 году было совершено 140224 выезда, в 2012 — 118,600, в 2013 — 163553 выездов (диагр.5).

Диаграмма 5 — Динамика количества выездов по отделу акушерства и гинекологии за период с 2011 по 2013 гг.

Количество выездов по отделу акушерства и гинекологии было следующим: до 18 лет — 28044,8 (2011 г.), 29720,0 (2012 г.), 32710,6 (2013 г.); репродуктивный возраст — 42067,2 (2011 г.), 44580,0 (2012 г.), 49065,9 (2013 г.); климактерический период — 70112,0 (2011 г.), 74300,0 (2012 г.), 81776,5 (2013 г.) (диагр. 6).

Диаграмма 6 — Динамика выездов по отделу акушерства и гинекологии в соответствии с возрастом

Направления на госпитализацию по Станции получило следующее количество пациентов: 1239153 человека в 2011 г., 1267106 и 1395756 человек в 2012 и 2013 гг. (диагр. 7).

Диаграмма 7 — Динамика количества пациентов, направленных на госпитализацию по Станции в 2011 — 2013 гг.

По отделу акушерства и гинекологии в 2011, 2012 и 2013 гг на госпитализацию было направленно соответственно 56325,14, 57595,73 и 63443,45 пациенток (диагр. 8).

Диаграмма 8 — Количество пациентов, направленных на госпитализацию по отделу акушерства и гинекологии за период с 2011 по 2013 гг.

Диаграмма 9 — Количество пациентов, направленных на госпиталиацию с диагнозом «Дисфункциональные маточные кровотечения» за период с 2011 по 2013 гг.

С диагнозом «Дисфункциональные маточные кровотечения» на госпитализацию в 2011 году было направлено 12954,78 пациенток, в 2,012 г — 10943,19 женщин и в 2013 году — 15226,46 пациентки (диагр. 9).

Методика исследования.

В соответствии со стандартом медицинской помощи больным:

— С нозологической формой «Дисфункциональные маточные кровотечения»;

— Код по МКБ-10: Е28;

— Фаза: острое состояние;

— Стадия: первое обращение;

— Осложнения: геморрагический шок;

— Условия оказания: скорая медицинская помощь;

Проводились следующие диагностические мероприятия:

— Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии;

— Визуальное исследование в гинекологии;

— Пальпация в гинекологии;

— Измерение частоты дыхания;

— Исследование пульса;

— Измерение артериального давления на периферических артериях;

— Исследование уровня общего гемоглобина в крови с помощью анализаторов.

Фельдшер помогает врачу в определении показателей частоты дыхания, пульса, артериального давления на периферических артериях, уровня общего гемоглобина в крови.

Общие мероприятия при аритмическом шоке

Общие мероприятия при истинном кардиогенном шоке

Обезболивание (наркотические анальгетики)

Общие мероприятия при рефлекторном шоке

Неотложная помощь при кардиогенном шоке (КШ)

Тактика фельдшера

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке

Тактика фельдшера

Кровотечение

При внутреннем кровотечении – холод на живот. Ввести в/в 10 мл 10% раствора кальция хлорида и в/м 2-4 мл 1% раствора викасола.

При наружном кровотечении – наложение жгута, повязки, те же гемостатики.

Примечание. Сердечные глюкозиды, сосудосуживающие лекарственные средства не применяются во избежание усиления кровотечения.

Все пациенты госпитализируются в специализированные отделения стационаров.

Транспортировка – на носилках с опущенной вниз головой (при тяжелой кровопотере).

При гипертермии: анальгин 50% — 2 мл в/в. Димедрол 1% — 1 мл в/м. Преднизолон – 2 мг/кг (гидрокортизон 10-20 мг/кг) в/м.

При судорогах:

Седуксен 0,5% — 2-4 мл в/в.

Магния сульфат 25% — 10-15 мл в/м.

Внутривенно струйно (I степень): 50 мг/кг гидрокортизона или 10 мг/кг преднизолона или 400 мл реополиглюкина.

Внутривенно струйно (II степень): 75 мг/кг гидрокортизона или 20 мг/кг преднизолона, 500 мл полиглюкина или 400 мл реополиглюкина в/в Апельно, если нет эффекта – 1-2 мг/кг лазикса в/в, 2-5 мг/кг преднизолона в/в, в/м.

При возбуждении: 2-4 мл 0,5% раствор седуксена, 20 мл 20% раствора натрия оксибутират в/в.

После оказания неотложной помощи и стабилизации АД – госпитализировать пациента в специализированное отделение. Если АД не стабилизировано, вызвать спецбригаду для транспортировки и продолжения лечения в машине «скорой помощи».

Оксигенотерапия, ИВЛ.

Гепарин 10000 ЕД в/в струйно.

Аспирин 0,25 г разжевать и проглотить.

Мезатон 1 мл 0,5 мл в/м

Обезболивание: 2 мл 2% раствора промедола с 10 мл изотонического раствора натрия хрорида в/в. Повышение Ад: 2 мл 25%раствора кордиамина в/м, 30-60 мг преднизолона с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струйно или в/м (если применен нитроглицерин под язык).

Обезболивание

При тахиаритмии (желудочковой): 80-120 мг лидокаина в/в за 20 секунд или от 1000 мг до 0,5 г новокаинамида в/м.

При брадикардии: 1 мг атропина сульфата в/в с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно (эуфиллин).

Если купирован рефлекторный шок – транспортировка пациента в кардиологическое отделение. Если Адс не повышается до уровня 90-100 мм рт.ст., вызов кардбригады для проведения интенсивной терапии и транспортировки. Транспортировка – на носилках.

Обструктивный шок – ТЭЛА

Наиболее частой причиной обструктивного шока является тромбоэмболия ствола легочной артерии (ТЭЛА).

Симптоматика – в зависимости от формы заболевания.

При острой молниеносной форме:

· инспираторная, «тихая» одышка (30-50 дыханий в 1 минуту) без хрипов, клокотания;

· внезапное начало одышки;

· артериальная гипотензия;

· боль в грудной клетке;

· цианоз или бледность верхней половины туловища;

· акцент II тона над легочной артерией.

При острой среднетяжелой форме:

· артериальная гипотензия;

· дыхательная и правожелудочковая недостаточность;

· признаки инфаркта легкого.

При рецидивирующей форме – повторные приступы немотивированного удушья, одышки.

В анамнезе – тромбофлебит, пороки сердца, послеоперационный период, длительная иммобилизация.

Неотложную помощь больным на догоспитальном этапе следует начинать со следующих мероприятий: 1) строгий постельный режим и транспортировка на носилках, а при коллапсе — положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи; 2) холод на эпигастральную область; 3) в/в или в/м введение викасола 3-4 мл 1%-го раствора, хлорида кальция 10 мл 10%-го раствора и дицинона 2-4 мл и более 12,5%-го раствора; 4) прием внутрь глотками эпсилон-аминокапроновой кислоты (500 мл 5%-го раствора) или в/в введение 100 мл ее 5%-го раствора, антацидов и адсорбентов (альмагель, фосфалюгель и др.); 5) при резком падении АД положение Тренделенбурга. На догоспитальном этапе по показаниям дополняют в/в введением антигемофильной плазмы (100-150 мл), фибриногена (1-2 г в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия), эпсилон-аминокапроновой кислоты (200 мл 5%-го раствора) и других гемостатических средств. При критической гиповолемииинфузия вазоконстрикторов — 2 мл 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида. Важнейшим в комплексе общих мероприятий, конечно, является вопрос о лечебном питании больного с ЖКК. Принятая в прошлые годы голодная диета в настоящее время считается неправильной.

Скопившаяся в кишках кровь, обязательно подвергается гниению, способствует развитию алкалоза, гиперазотемии и усилению обшей интоксикации. Желательно также опорожнять зондом и желудок, что также ослабляет интоксикацию, уменьшает высокое стояние диафрагмы. Производится пункция периферической или катетеризация магистральной вены, продолжают инфузионную терапию, выполняется взятие крови для определения групповой, резусной принадлежности и для биохимических исследований, гемограммы, коагулограммы и оценки степени кровопотери. Определив группу крови и резус-фактор, приступают к заместительной гемотрансфузии. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции проводится консервативное лечение и наблюдение за больными. Лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексное противоязвенное лечение. С интервалами 4-6 ч в/в вводится циметидин (200-400 мг) или зонтак (50 мг), внутрь — омепразол по 20 мг 2 раза в день. Хороший гемостатический эффект дает также секретин (в/в капелъно) — 100 мг секретина в 50 мл 0,1%-го раствора хлорида натрия. Необходимо быстро восполнить ОЦК с сохранением КОД при массивной кровопотере, а также реологических свойств. Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоскопически определяют тип кровотечения: 1) пульсирующее или 2) свободное истечение крови из сосудов язвы. Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда. Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустка предпринимают попытку местноэндоскопически остановить кровотечение посредством катетернойэмболизации артерии, электрокоагуляции, диатермолазерной коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, 5%-й раствор новокаина с адреналином, а также обработка кровоточащей язвы лифузолью, пленкообразователями — левазан и др.). Фотокоагуляция вокруг сосуда (B.C. Савельев, 1983) нередко позволяет окончательно остановить язвенное кровотечение. Местное лечение кровотечения заключается и в промывании желудка.

Тактика оказания помощи больному с кровотечением. Оценка тяжести состояния. Выполнение лечебных вмешательств.

Принципы лечения острой кровопотери

Главной задачей при лечении геморрагического шока является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции. С первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание жидкостей (физиологический раствор) для профилактики рефлекторной остановки сердца — синдрома пустого сердца.

Немедленная остановка кровотечения возможна не всегда. Инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, проводится под контролем центрального венозного давления, АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и почасового диуреза. Для заместительной терапии при лечении кровопотери используют инфузииплазмозаменителей (кристаллоиды и коллоиды), а при большой кровопотере, также проводят трансфузии компонентов и препаратов крови.

Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители:

• солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат, лактосол, мафусол);

• растворы гидрооксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол), а при их отсутствии, растворы декстрана (например, полиглюкин) или растворы желатина (например, желатиноль);

• растворы сахаров (глюкоза, глюкостерил).

Из компонентов крови чаще используются эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма.

Также, проводят коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза (кислотно-щелочное состояние, гемостаз и т.д.).

Роль фельдшера при оказании неотложной помощи пациенту с кровотечением

Первая медицинская помощьпри кровотечении заключается в правильной оценке вида кровотечения, тяжести состояния больного и применении того или иного способа временной остановка кровотечения.Фельдшер скорой помощи или фельдшерско-акушерского пунктадолжен немедленно остановить наружное кровотечение и обеспечить немедленную транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. При кровотечении жизнь пациента будет зависеть от того, насколько быстро ему окажут неотложную фельдшерскую помощь. Все больные должны транспортироваться в хирургические отделения для окончательной остановки кровотечения и в последующем для нормализации нарушений кровообращения.

При поступлении в отделениепациента с острой кровопотерей фельдшер проводит следующие манипуляции:

• укладывает больного и проводит катетеризацию периферической вены катетером диаметром, достаточным для струйного введения растворов;

• проводит катетеризацию мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного мочеиспускания) мягким катетером для контроля почасового и суточного диуреза;

• берет кровь для определения групповой принадлежности и резус-принадлежности (кровь необходимо брать до начала переливания полиглюкина, так как возможны ошибки при проведении исследования);

• накладывает электроды для кардиомониторинга;

• при кровотечении из желудочно-кишечного тракта вводит назогастральный зонд для контроля за кровотечением и проведения лечебных процедур;

• регистрирует основные показатели состояния пациента в карте наблюдения (температура тела, пульс, АД, диурез).

Различают четыре степени кровотечения:

• I степень — общее состояние больного удовлетворительное, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, АД нормальное, содержание гемоглобина выше 80 г/л, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) не более 5 %; при капилляроскопии — розовый фон, отчетливо видны 3-4 ряда капиллярных петель с быстрым гомогенным кровотоком.
• II степень — состояние средней тяжести, пульс частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина — до 80 г/л, дефицит ОЦК достигает 15 %; при капилляроскопии — бледный фон, число капиллярных петель уменьшено вдвое, кровоток быстрый, но не гомогенный.
• III степень — состояние тяжелое, пульс нитевидный, АД — до 60 мм рт. ст., уровень гемоглобина — до 50 г/л, дефицит ОЦК — 30 %; при капилляроскопии видны всего 1-2 петли, их венозная и артериальная часть трудно различимы.
• IV степень — состояние граничит с агональным, пульс и АД не определяются, содержание гемоглобина менее 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %; при капилляроскопии — фон серый, петли капилляров не видны.

Определение тяжести кровотечения весьма важно при оперативных вмешательствах, связанных с существенной кровопотерей.

Диагностическое значение прежде всего имеет локализация кровотечения. По локализации выделяют кровотечения: