Риск кровотечения по шкале crusade

Таблица 1

Шкала оценки риска развития кровотечения CRUSADE

Показатель (предиктор) Интервал значений Баллы

Исходный гематокрит, % <31 9

31-33,9 7

34-36,9 3

37-39,9 2

≥ 40 0

Клиренс креатинина, мл/мин/1,7 м2 ≤15 39

>15-30 35

>30-60 28

>60-90 17

>90-120 7

>120 0

Частота сердечных сокращений, уд/мин ≤70 0

71-80 1

81-90 3

91-100 6

101-110 8

111-120 10

≥121 11

Пол мужской 0

женский 8

Признаки застойной СН нет 0

да 7

Предшествующее заболевание сосудов нет 0

да 6

Наличие сахарного диабета да 6

Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. ≤90 10

91-100 8

101-120 5

121-180 1

181-200 3

≥201 5

Таблица 2

Интерпретация баллов шкалы CRUSADE

Очень высокий 51-96 19,5

Таблица 3

Частота назначения препаратов Fe больным ОКСБПST с анемией

Степень анемии Частота назначения препаратов Fe, абс. Частота назначения препаратов Fe, %

Легкая 49 6,5%

Средняя 483 89,9%

Тяжёлая 185 98,9%

Таблица 4

Частота назначения антикоагулянтов больным ОКСБПST

Таблица 5

Используемые антикоагулянты и препараты железа

Таблица 6

Частота развития инфаркта миокарда у больных ОКСБПST в зависимости от наличия и тяжести гипохромной анемии

Таблица 7

Осложнения при ОКСБПST в зависимости от уровня Hb

Таблица 8

Осложнения при ОКСБПST в зависимости от фармакотерапии, проводимой в стационаре

Таблица 9

Окончательные клинические диагнозы больных ОКСБПST

Таблица 10

Динамика показателей свертывающей системы и обмена железа

Причиной развития острого коронарного синдрома (ОКС) практически всегда является резкое снижение коронарного кровотока, вызванное окклюзией или тромбозом коронарной артерии. Клинические проявления и последствия ОКС зависят от локализации обструкции, тяжести и продолжительности ишемии миокарда.

Большое значение в лечении ОКС придается выявлению лиц с высоким риском развития кардиальных осложнений, таких как рецидивирующий или повторный острый инфаркт миокарда (ОИМ) или смерть.

Выделить группы риска и исходя из степени риска планировать тот или иной метод лечения позволяют стратификационные модели (шкалы), которые помогают более точно определить риск у больных ОКС, по сравнению с экспертной оценкой опытных врачей.

Стратификация риска считается одним из индикаторов качества помощи больным ОКС, а для ее проведения (расчета риска) у больных ОКС применяют стратификационные модели (шкалы) TIMI, GRACE, PURSUIT (для больных с ОКС без подъема сегмента ST), TIMI II (для больных с ОКС и подъемом сегмента ST); CADILLAC (при направлении больных на чрескожные коронарные вмешательства) и другие.

Дифференцированное применение моделей (шкал) стратификации риска развития неблагоприятных исходов помогает в выборе стратегии лечения больных ОКС (ранняя инвазивная или изначально консервативная), тем самым позволяя снизить смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.

Шкала TIMI

Шкала TIMI (Thrombolisis In Myocardial Infarction), предложенная Antman и соавт. в 2000 г., основана на данных двух известных крупномасштабных исследований TIMI-11B и ESSENCE, посвященных сравнению нефракционированного гепарина и эноксапарина при ОКС БП ST.

В исследовании ESSENCE под наблюдением находился 3171 больной из 176 центров в США, Канаде, Южной Америке и Европе, рандомизированный в течение ближайших 24 часов от момента возникновения острой ишемии миокарда без элевации сегмента ST на ЭКГ, возникшей в покое. В качестве конечной точки рассматривалась сумма случаев смерти, ОИМ и рецидивирующей стенокардии.

Исследование TIMI 11В (Thrombolysis in Myocardial Infarction 11B Trial) — наиболее крупное из проводимых сравнительных клинических исследований низкомолекулярных гепаринов. В исследовании участвовали 3910 больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, рандомизация выполнялась в первые 24 часа от возникновения заболевания. При этом большинство больных (81%) имели также ишемические изменения на ЭКГ и/или повышенные уровни маркеров некроза миокарда в крови. В качестве конечной точки рассматривалась сумма случаев смерти, ИМ (в том числе повторных) и неотложной реваскуляризации миокарда, выполненной в связи с возобновлением стенокардии.

Результат исследования TIMI 11В оказался аналогичен исследованию ESSENCE — снижение риска суммы неблагоприятных исходов у получавших эноксапарин составило около 15% и сохранялось как минимум до 43-х суток после начала лечения. При этом достоверное преимущество эноксапарина отмечено уже через 48 ч после начала лечения и в эти сроки было максимальным за все время наблюдения.

Е. М. Antman и соавт. выполнили метаанализ эффективности эноксапарина в сравнении с обычным гепарином по данным исследований ESSENCE и TIMI 11В, на основании чего был разработан комплексный подход к определению риска смерти, ИМ, рецидива стенокардии и/или необходимости неотложной реваскуляризации у больных с ОКС без подъема сегмента ST.

Шкала TIMI для ОКС без подъема ST

Шкала TIMI для ОКС БП ST позволяет определить риск наступления неблагоприятных событий в течение 14 дней после их возникновения.

В шкале учитываются семь основных факторов риска:

• возраст старше 65 лет;
• наличие как минимум трех факторов риска ИБС (гиперхолестеринемия, семейный анамнез ИБС, СД, АГ);
• ранее выявленный 50% и более стеноз коронарной артерии;
• отклонение сегмента ST;
• два приступа стенокардии и более в предыдущие 24 часа;
• прием аспирина в течение последних семи суток;
• повышенный уровень кардиальных биомаркеров в сыворотке крови.

Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 4,7%. Каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов, что повышает уровень риска до 40,9%, то есть почти в 10 раз.

Высокий балл по шкале TIMI при ОКС БП ST свидетельствует о высоком риске смерти, ИМ и повторной ишемии, требующей реваскуляризации. К группе высокого риска относятся больные, у которых сумма балов превышает 4.

Шкала TIMI для ОКС с подъемом ST

Шкала TIMI для ОКС П ST основана на исследовании EARLY II и позволяет определить риск наступления смерти больного в течение 30 последующих дней после начала заболевания.

Необходимо помнить, что шкала создана на базе клинических исследований, в которые включались пациенты, поступившие в первые 6 часов острого ИМ с подъемом сегмента ST и пролеченные тромболитическими препаратами — тканевыми активаторами плазминогена (алтеплаза, ланотеплаза).

В шкале учитывают следующие факторы риска:

• возраст старше 65 лет;
• наличие сахарного диабета, гипертонической болезни или стенокардии;
• систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст.;
• частота сердечных сокращений >100 в минуту;
• симптомы острой сердечной недостаточности (Т. Killip II—IV кл.);
• масса тела <67 кг;
• передняя локализация ИМ или блокада левой ветви пучка Гиса;
• начало проведения реперфузионной терапии >4 ч.

Базовый уровень риска при отсутствии перечисленных факторов составляет 0,8%. Каждый фактор добавляет баллы, максимум с 9 до 14, что повышает уровень риска до 36%, т.е. почти в 40 раз. Кроме этого, показана возможность долгосрочного (3 года) прогнозирования повышенного риска смерти, развития хронической сердечной недостаточности и их сочетания.

PURSUIT

Известна модель оценки риска PURSUIT, которая основана на дизайне и результатах соответствующего исследования (Platelet Glycoprotein Ilb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy, 2000).

Протокол этого исследования был разработан с целью изучения эффективности эптифибатида (интегрилина), назначаемого в дополнение к необходимой стандартной терапии у больных с ОКС.

Всего в исследовании участвовали 10948 пациентов, которые были рандомизированы в течение 24 часов от момента появления симптомов нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q. Критериями включения также были ишемические изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ без стойкой элевации сегмента ST.

Учитывались изменения уровня MB-фракции креатинкиназы сыворотки крови. Конечными точками в исследовании служили случаи смерти и ИМ за 30 дней наблюдения. Количество конечных точек также проанализировано через 96 часов от начала лечения.

В шкале учитываются такие критерии, как возраст, повышенная ЧСС, увеличенное систолическое АД, депрессия сегмента ST, признаки сердечной недостаточности, повышение кардиальных ферментов в сыворотке крови. Эти критерии ассоциированы с возрастанием смертности и риска ИМ (в том числе повторного) в 30-дневный период.

GRACE

Наиболее распространена модель оценки риска ОКС по шкале GRACE. Шкала основывается на соответствующем исследовании (Global Registry of Acute Coronary Events); верифицирована в исследованиях GRACE и GUSTO.

Регистр включал данные 43810 неотобранных пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), поступивших в 94 госпиталя 14 стран Европы, Северной и Южной Америки, Австралии и Новой Зеландии с апреля 1999 г. по сентябрь 2005 г. Конечными точками служили общая смертность и общая смертность + ИМ во время госпитализации и в течение 6 месяцев после выписки.

Проверка работоспособности шкалы проведена проспективно на больных регистра GRACE, поступивших с 1 октября 2002 г. по 30 сентября 2005 г., и на внешней популяции больных с ИМ, вошедших в исследование GUSTO.

С помощью данной шкалы можно оценить риск внутрибольничной летальности, смертности и развития ИМ, а также смерти и развития ИМ в течение полугода (в том числе после выписки из больницы); определить наиболее подходящий для данного пациента с ОКС способ лечения и его интенсивность.

В GRACE используются 8 критериев:

• возраст;
• класс острой сердечной недостаточности по Т. Killip;
• повышенный уровень систолического АД;
• изменение сегмента ST;
• остановка сердца;
• увеличение концентрации креатинина сыворотки крови;
• положительные кардиальные биомаркеры;
• тахикардия.

Подсчет баллов по шкале GRACE возможно выполнить либо вручную, либо автоматически с помощью электронного калькулятора, доступного как на сайте, так и для установки на персональный компьютер или мобильное устройство (смартфон, коммуникатор).

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать следующим образом:

1. низкий риск — смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;

2. средний риск — смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;

3. высокий риск — смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

CADILLAC

Шкала риска CADILLAC была разработана на данных одноименного исследования CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), в которое вошли 2082 пациента с ИМ без кардиогенного шока. Всем им было выполнено первичное (но не спасительное) ЧКВ с рандомизацией на ангиопластику или стентирование с использованием абциксимаба или без него.

Полученные критерии затем апробированы на другом независимом исследовании the Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (Stent-PAMI), в которое включались схожие пациенты с ИМ (всего 900) и проводились схожие вмешательства, за исключением более редкого применения абциксимаба (5% против 53% в CADILLAC). Тем не менее, месячная и годичная смертность в обоих исследованиях не различались.

Было отобрано 7 предикторов, которые показали свою независимость в прогнозировании как годичной, так и месячной летальности. Ими оказались:

• фракция выброса левого желудочка менее 40% (сила 4 балла),
• почечная недостаточность — скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин (3 балла),
• класс тяжести ИМ по Т. Killip 2/3 (3 балла),
• послепроцедурный кровоток по шкале TIMI 0-2 (2 балла),
• возраст старше 65 лет (2 балла),
• анемия (2 балла),
• трехсосудистое поражение коронарных артерий (2 балла).

Для упрощения риск- стратификации выделены 3 группы: низкого риска (сумма от 0 до 2 баллов), промежуточного риска (3-5 баллов) и высокого риска смерти (>6 баллов), которые показали высокую предсказательную точность и для 1-месячной, и для 1-годичной выживаемости. При этом разработанная шкала CADILLAC оказалась лучше, чем другие используемые для этой цели модели (TIMI ST-segment elevation, 2000; PAMI, 2004).

Т. Palmerini и соавт. проведено сравнительное исследование стратификационных шкал у пациентов с ОКС БП ST, подвергшихся ЧКВ, в ходе чего установлено, что стратификационные шкалы, включающие клинические и ангиографические переменные, имеют самую высокую точность прогноза для широкого спектра конечных точек — сердечной смертности, инфаркта миокарда, реваскуляризации целевого сосуда и тромбоза стента у пациентов с ОКС, подвергшихся ЧКВ.

Проводились попытки в процессе годового динамического наблюдения изучить прогностическую точность моделей оценки краткосрочного и долгосрочного риска у больных с ОКС на российской популяции.

Прогностическая шкала GRACE оказалась неэффективной в прогнозировании случаев смерти и совокупности случаев смерти/ИМ в период госпитализации. На период 6-месячного наблюдения шкала продемонстрировала средний уровень прогностической значимости. Сходные показатели были выявлены и у модели TIMI в отношении предсказания смерти/ИМ/рефрактерной ишемии на период 14-дневного и годового наблюдения.

Модель риска PURSUIT показала очень хороший уровень прогностической значимости на период 30-дневного и годового наблюдения. Пр?