Риск кровотечения по crusade
Шкала оценки риска
кровотечения в период госпитализации
у острым коронарным синдромом без подъемов ST CRUSADE
На материале проводящегося
в США регистра острых
коронарных синдромов CRUSADE создана шкала оценки риска кровотечений в
период госпитализации у больных острым коронарным синдромом без подъемов ST (ОКСБПST). [1, 2]. Использованы накопленные с 15 февраля 2003 по 31
декабря 2006 г. сведения о 89134 больных ИМ без подъемов ST, госпитализированных в 485 больницах
США. Были исключены больные с нестабильной стенокардией, те, у кого на дому применялся
варфарин, кто был переведен другие лечебные учреждения, а также умершие в
первые 48 часов.
Факторы, независимо
связанные с возникновением крупных кровотечений в период госпитализации (т.е.
предикторы этих кровотечений), были выявлены при анализе данных о более чем 70000
больных ОКСБПST (деривационная когорта). Затем связь этих факторов с
кровотечениями была проверена (и подтверждена) на другой группе из 17800
больных («валидационная когорта»). Исходная характеристика больных двух когорт представлена
на табл.1. В число параметров, связанных с риском кровотечений по результатом
многофакторного анализа, вошли исходный гематокрит, клиренс креатинина,
частота сердечных сокращений, женский пол, признаки сердечной недостаточности,
предшествующее заболевание сосудов, сахарный диабет, систолическое артериальное
давление (табл. 2). Эти факторы были использованы для создания шкалы, в которой
конкретным значениям фактора соотнесено определенное число баллов, суммирование
которых дает оценку, позволяющую отнести состояние больного к одной из
категорий риска кровотечения (табл. 3, рис. 1).
Выделены следующие категории риска крупного кровотечения во
время госпитализации: очень низкий риск (≤ 20 баллов), низкий риск (21-30 баллов), умеренный риск (31-40
баллов), высокий риск (41-50 баллов) и очень высокий риск (>50 баллов).
Частота кровотечений на материале регистра CRUSADE в этих категориях была
соответственно 3.1, 5.5, 8.6, 11.9, и 19.5% (табл. 4) [1, 2].
Кровотечения и ишемические
события у больных острым коронарным синдромом без подъемов STпроисходят параллельно.
Была выполнена и оценка частоты ишемических событий в
различных группах риска кровотечений [3]. С использованием шкалы риска
кровотечений CRUSADE 71277
больных, включенных в этот регистр, были стратифицированы на терцили риска кровотечений (низкий риск
1-16, умеренный риск 17-32, высокий риск 33-88 баллов). Затем были сравнены
характеристики больных и исходы за время госпитализации в этих терцилях.
Крупные кровотечения
имели место у
3.3% в группе больных низкого риска (n=23,693), 8.1% — умеренного риска
(n=22,780), и 16.9% — высокого риска (n=23,259). Средний возраст (57.4, 67.5,
76.1 лет), женский пол (10.6, 44.0, 64.7%), частота сопутствующих заболеваний
(диабет: 13.6, 33.2, 51.8%; почечная недостаточность: 1.3, 6.8, 32.5%), и
острота заболевания (частота сердечных сокращений 75.8, 86.4, 97.2 уд/мин,
признаки застойной сердечной недостаточности: 2.1, 15.9, 51.1%) возрастали
соответственно от группы низкого риска к группе высокого риска кровотечений.
Частоты случаев смерти во время госпитализации или инфарктов
миокарда, а также возникновения застойной сердечной недостаточности показаны на
рис. 2 (p<0.0001) [3].
Источники.
1.
Subherwal S., Bach R.G., Chen A.Y.,
Gage B.F., Rao S.V., Wang T.Y., Gibler W.B., Ohman E.M., Roe M.T., Peterson E.D.,
Alexander K.P. The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major
Bleeding in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol
2008; 51, Suppl A: abstr 806-9.
https://www.cardiosource.com/rapidnewssummaries/summary.asp?EID=31&DoW=Mon&SumID=317.
2.
Subherwal S., Bach R.G., Chen A.Y., Gage B.F., Rao S.V., Wang T.Y.,
Gibler W.B., Ohman E.M., Roe M.T., Peterson E.D., Alexander K.P. The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding
in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Presentation slides. https://www.cardiosource.com/pops/imagePop.asp?imgid=19880
3.
Alexander K.P., Bach R.G., Chen A.Y., Subherwal S., Gage B.F., Rao S.V.,
Gibler W. B., Pollack C.V., Jr., Ohman E.M., Roe M.T., Peterson E.D. Bleeding and Ischemic Events Run Parallel in NSTEMI Patients. J Amer Coll Cardiol 2008; 51, Suppl
A: abstr 1017-76.
Таблица 1.
Исходная характеристика больных, данные
о
которых
использовались
для создания шкалы (деривационная
когорта)
и ее проверки (валидационная когорта) [2].
Переменная | Деривационная | Валидационная |
Возраст (годы)* | 67.0 (56.0, 79.0) | 67.0 (56.0, 79.0) |
Мужчины | 60.2% | 60.3% |
Заболевание коронарных артерий в семье | 33.9% | 33.9% |
Гипертония в прошлом | 70.5% | 70.6% |
Сахарный диабет | 32.7% | 32.5% |
Заболевание сосудов в прошлом | 18.4% | 18.1% |
Курение (текущее и недавнее) | 28.4% | 27.8% |
Гиперлипидемия | 52.0% | 51.7% |
Перенесенный инфаркт миокарда | 28.1% | 27.9% |
Перенесенная операция шунтирования коронарных артерий | 18.2% | 18.5% |
Исходный гематокрит (%)* | 40.7 | 40.7 |
Клиренс креатинина | 70.3 | 70.8 |
События в период госпитализации | ||
Смерть > 48 часов | 2.7% | 2.6% |
Крупное кровотечение | 9.4% | 9.6% |
* Медиана (25-я, 75-я процентили)
† Предшествующее сосудистое заболевание – инсульт или
заболевание периферических артерий.
‡ Клиренс креатинина, рассчитанный по формуле Cockcroft-Gault
Таблица 2.
Предикторы кровотечений по данным
многофакторного анализа
Переменная | c2 | Деривационная | Валидационная | ||
ОР | 95% ДИ | ОР | 95% ДИ | ||
Исходный гематокрит <36% | 434.6 | 2.28 | 2.11-2.46 | 2.17 | 1.92-2.44 |
Клиренс креатинина * | 433.2 | 1.12 | 1.10-1.13 | 1.11 | 1.09-1.13 |
Частота сердечных сокращений | 159.2 | 1.08 | 1.07-1.10 | 1.09 | 1.07-1.12 |
Женский пол | 77.8 | 1.31 | 1.23-1.39 | 1.33 | 1.19-1.50 |
Признаки застойной | 37.7 | 1.23 | 1.15-1.31 | 1.13 | 1.01-1.28 |
Предшествующее заболевание сосудов | 30.4 | 1.19 | 1.12-1.27 | 1.10 | 0.98-1.24 |
Сахарный диабет | 26.6 | 1.16 | 1.10-1.23 | 1.25 | 1.12-1.40 |
Систолическое АД ≤110 мм рт | 12.6 | 1.26 | 1.16-1.36 | 1.27 | 1.10-1.47 |
Систолическое АД ≥180 мм | 1.24 | 1.14-1.35 | 1.18 | 1.02-1.37 | |
c-статистика | 0.72 | 0.71 | |||
Примечание. ДИ – доверительный интервал
Таблица 3.
Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE.
Номограмма для подсчета числа баллов [2].
Показатель (предиктор) | Интервал значений | Баллы |
Исходный гематокрит (%) | < 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 ≥ 40 | 9 7 3 2 |
Клиренс креатинина * | ≤ 15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120 | 39 35 28 17 7 |
Частота сердечных сокращений | ≤ 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 ≥ 121 | 1 3 6 8 10 11 |
Пол | Мужской Женский | 8 |
Признаки застойной | Нет Да | 7 |
Предшествующее заболевание сосудов | Нет Да | 6 |
Сахарный диабет | Нет Да | 6 |
Систолическое артериальное давление | ≤ 90 91-100 101-120 121-180 181-200 ≥ 201 | 10 8 5 1 3 5 |
Примечание: * — Клиренс
креатинина по Cockcroft-Gault;
** — Предшествующие заболевание периферических
артерий или инсульт
Рис.1.
Таблица 4.
Частоты крупных кровотечений в группах
риска, соответствующих квинтилям числа баллов по шкале CRUSADE
Риск | N | Число баллов | Кровотечения | |
Минимальное | Максимальное | |||
Очень низкий | 19,486 | 1 | 20 | 3.1% |
Низкий | 12,545 | 21 | 30 | 5.5% |
Умеренный | 11,530 | 31 | 40 | 8.6% |
Высокий | 10,961 | 41 | 50 | 11.9% |
Очень высокий | 15,210 | 51 | 91 | 19.5% |
Рис.2
Подготовлено Н.А.Грацианским
| Дата обновления: 18/04/2008 |
Источник
Медицинские онлайн-шкалы по кардиологии, пригодные в практике практикующего специалиста в работе с его пациентами.
Онлайн-шкалы по кардиологии
Содержание:
- Шкала GRACE
- Шкала HAS-BLED
- Шкала CRUSADE
- Шкала TIMI
- Шкала CHA2DS2
- Шкала DAPT
- Шкала Goldman
Шкала GRACE
Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) позволяет оценить риск летальности и развития инфаркта миокарда как на госпитальном этапе, так и в течение последующего полугодия, а также определить оптимальный способ лечения конкретного больного. Шкала разработана на основе данных более чем 11 тысяч пациентов и подтверждена в исследовании GUSTO-IIb.
Возраст (лет)
≤ 30
30—39
40—49
50—59
60—69
70—79
80—89
≥ 90
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту)
≤ 50
50—69
70—89
90—109
110—149
150—199
≥ 200
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)
≤ 80
80—99
100—119
120—139
140—159
160—199
≥ 200
Уровень креатинина сыворотки (мг/дл)*
0—0,39
0,40—0,79
0,80—1,19
1,20—1,59
1,60—1,99
2,0—3,99
≥ 4
Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)
I
II
III
IV
Другие факторы
Остановка сердца (на момент поступления пациента)
Смещение сегмента ST, инверсия зубца Т
Повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови
Баллы:
Оценка результатов:
Риск смерти в стационаре — Баллы
- Низкий (
- Умеренный (1 %—3 %) 109—140
- Высокий (> 3 %) > 140
Риск смерти в ближайшие 6 месяцев — Баллы
- Низкий (
- Умеренный (3 %—8 %) 89—118
- Высокий (> 8 %) 119—263
* Пересчет мкмоль/л в мг/дл
Шкала HAS-BLED
HAS-BLED — шкала для оценки риска кровотечений. Акроним от Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol concomitantly. Используется для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года.
Интерпретация результатов.
Результат в 3 балла и более ассоцирован с высоким риском развития кровотечения (3,74 кровотечения на 100 пациенто-лет).
Результат в 2 балла и менее — нет значимого повышения риска кровотечений (1,88 кровотечения на 100 пациенто-лет), но необходим тщательный контроль
Шкала CRUSADE
CRUSADE — шкала оценки риска крупного кровотечения в стационаре при остром коронарном синдроме без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ.
Оценка риска крупного кровотечения в стационаре:
- Очень низкий (3,1 %) ≤ 20
- Низкий (5,5 %) 21—30
- Умеренный (8,6 %) 31—40
- Высокий (11,9 %) 41—50
- Очень высокий (19,5 %) > 50
Шкала TIMI
Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.
Оценка результатов:
Число баллов — риск смерти или инфаркта в ближайшие 2 недели, в процентах
- — 1 4,7%
- 2 — 8,3%
- 3 — 13,2%
- 4 — 19,9%
- 5 — 26,2%
- 6 — 7 40,9%
Шкала CHA2DS2
Шкала CHA2DS2VASC для оценки риска инсульта при фибриляции предсердий
CHA2DS2 – congestive heart failure — сердечная недостаточность, hypertension — артериальная гипертензия, age – возраст, diabetes mellitus — сахарный диабет, stroke — инсульт
Результаты:
- 0 баллов — антитромботическая терапия не рекомендуется.
- 1 балллов — предпочтительна антикоагулянтная терапия, но возможна терапия аспирином.
- 2 и более баллов — рекомендуется антикоагулянтная терапия.
Шкала DAPT
Шкала оценки риска (шкала DAPT), основанная на одноименном исследовании (DAPT – Dual Antiplatelet Therapy, двойная антитромбоцитарная терапия), может оказаться полезной в принятии решений относительно продолжения (увеличения длительности) ДАТ у пациентов, которым проведено коронарное стентирование.
Значение 2 и более ассоциировано с благоприятным соотношением польза/риск для продления ДАТ, в то время как значение менее 2 указывает на неблагоприятный характер этого соотношения.
Шкала Goldman
Шкала Goldman — оценки риска кардиальных осложнений при внесердечных операциях.
- 0-5 — Нет риска кардиальных осложнений
- 6-12 — Малый риск кардиальных осложнений
- 13-25 — Высокий риск кардиальных осложнений
- >26 — У этой категории оперативное вмешательство должно быть выполнено лишь по жизненным показаниям
Источник
Таблица 1
Шкала оценки риска развития кровотечения CRUSADE
Показатель (предиктор) Интервал значений Баллы
Исходный гематокрит, % <31 9
31-33,9 7
34-36,9 3
37-39,9 2
≥ 40 0
Клиренс креатинина, мл/мин/1,7 м2 ≤15 39
>15-30 35
>30-60 28
>60-90 17
>90-120 7
>120 0
Частота сердечных сокращений, уд/мин ≤70 0
71-80 1
81-90 3
91-100 6
101-110 8
111-120 10
≥121 11
Пол мужской 0
женский 8
Признаки застойной СН нет 0
да 7
Предшествующее заболевание сосудов нет 0
да 6
Наличие сахарного диабета да 6
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. ≤90 10
91-100 8
101-120 5
121-180 1
181-200 3
≥201 5
Таблица 2
Интерпретация баллов шкалы CRUSADE
Степень риска Баллы Вероятность крупного кровотечения, %
Очень низкий 1-20 3,1
Низкий 21-30 5,5
Умеренный 31-40 8,6
Высокий 41-50 11,9
Очень высокий 51-96 19,5
Таблица 3
Частота назначения препаратов Fe больным ОКСБПST с анемией
Степень анемии Частота назначения препаратов Fe, абс. Частота назначения препаратов Fe, %
Легкая 49 6,5%
Средняя 483 89,9%
Тяжёлая 185 98,9%
Таблица 4
Частота назначения антикоагулянтов больным ОКСБПST
Уровень гемоглобина, г/л | Частота назначения антикоагулянтов, абс. | Частота назначения антикоагулянтов, % |
выше 120 | 852 | 97,1% |
от 90 до 120 | 706 | 93,1% |
от 70 до 90 | 214 | 39,9% |
ниже 70 | 8 | 4,3% |
Таблица 5
Используемые антикоагулянты и препараты железа
Групповая принадлежность | Частота назначения, абс. | Частота назначения, % |
НФГ | 819 | 88,2% |
НМГ | 84 | 9,1% |
Непрямые антикоагулянты | 27 | 2,7% |
Препараты солей 2-валентного железа | 662 | 92,3% |
Препараты солей 3-валентного железа | 55 | 7,7% |
Таблица 6
Частота развития инфаркта миокарда у больных ОКСБПST в зависимости от наличия и тяжести гипохромной анемии
Уровень гемоглобина, г/л | Количество больных ОКСБПST, абс. | Частота развития инфаркта миокарда, абс. (%) |
выше 120 | 878 | ,4%) |
от 90 до 120 | 758 | ,2%) |
от 70 до 90 | 537 | ,7%) |
ниже 70 | 187 | ,3%) |
Таблица 7
Осложнения при ОКСБПST в зависимости от уровня Hb
Осложнения | ОКС + анемия легкой степени (n=47) | ОКС + анемия средней тяжести (n=71) | ОКС + анемия тяжелой степени (n=106) | ОКС без анемии (n=97) |
Кардиогенный шок (n=128) | 12 (25,5%) | 23 (32,4%) | 52 (49,1%) | 41 (42,3%)* |
87 (38,8%)* | ||||
*p>0,05 | ||||
Аритмический шок (n=89) | 16 (34,1%) | 19 (26,8%) | 43 (40,6%) | 11 (11,3%)* |
78 (34,8%)* | ||||
*p<0,05 | ||||
Наружный разрыв сердца (n=17) | 4 (8,5%) | 3 (4,2%) | 7 (6,6%) | 3 (3,1%)* |
14 (6,3%)* | ||||
*p>0,05 | ||||
Фатальная ТЭЛА (n=65) | 11 (23,4%) | 19 (26,8%) | 27 (25,5%) | 8 (8,2%)* |
57 (25,5%)* | ||||
*p<0,05 | ||||
Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (n=139) | 15 (31,9%) | 41 (57,7%) | 72 (67,9%) | 11 (11,3%)* |
,1%)* | ||||
*p<0,05 | ||||
ТЭ ветвей легочной артерии (n=88) | 6 (34,1%) | 27 (38,1%) | 46 (43,4%) | 9 (14,5%)* |
79 (35,3%)* | ||||
*p<0,05 | ||||
Кровотечения различной локализации (n=94) | 12 (25,5%) | 19 (26,8%) | 59 (55,7%) | 4 (6,5%)* |
90 (40,2%)* | ||||
*p<0,05 |
Таблица 8
Осложнения при ОКСБПST в зависимости от фармакотерапии, проводимой в стационаре
Осложнения | ОКС + анемия + антикоагулянты (n=101) | ОКС + анемия без антикоагулянтов (n=123) | ОКС без анемии + антикоагулянты (n=93) |
Кардиогенный шок (n=125) | 29 (28,7%)* | 58 (47,2%)* | 38 (40,9%) |
*p<0,05 | |||
Аритмический шок (n=89) | 33 (32,7%)* | 45 (36,6%)* | 11 (31,1%) |
*p>0,05 | |||
Наружный разрыв сердца (n=16) | 6 (5,9%)* | 8 (6,5%)* | 2 (2,2%) |
*p>0,05 | |||
Фатальная ТЭЛА (n=65) | 11 (10,9%)* | 36 (29,3%)* | 8 (8,6%) |
*p<0,05 | |||
Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (n=139) | 56 (55,4%)* | 72 (58,5%)* | 11 (11,8%) |
*p>0,05 | |||
ТЭ ветвей легочной артерии (n=88) | 18 (17,8%)* | 61 (49,6%)* | 9 (9,7%) |
*p<0,05 | |||
Кровотечения (n=94) | 52 (51,5%)* | 48 (39,1%)* | 4 (4,3%) |
*p<0,05 |
Таблица 9
Окончательные клинические диагнозы больных ОКСБПST
Окончательный диагноз | ОКСБПST + анемия (группа «А») n=37 | ОКСБПST + анемия (группа «В») n=46 | p |
Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q | 2 (5,4%) | 9 (19,6%) | <0,05 |
Инфаркт миокарда без патологического зубца Q | 19 (51,4%) | 32 (69,6%) | <0,05 |
Нестабильная стенокардия | 16 (43,2%) | 5 (10,9%) | <0,05 |
Таблица 10
Динамика показателей свертывающей системы и обмена железа
Критерии | ОКСБПST + анемия (группа «А) n=35 | ОКСБПST + анемия (группа «В») n=40 | p | |
Протромбин, % | Исходно | 157±9,2 | 153±8,6 | <0,05 |
5 дней | 113±7,1 | 137±5,9 | ||
15 дней | 98±3,8 | 124±4,2 | ||
Тромбоциты, г/л | Исходно | 302±34,7 | 291±29,8 | >0,05 |
5 дней | 287±22,1 | 278±27,1 | ||
15 дней | 281±15,4 | 270±17,5 | ||
АЧТВ, сек. | Исходно | 20±2,2 | 21±1,9 | <0,05 |
5 дней | 32±1,8 | 27±1,4 | ||
15 дней | 37±1,1 | 29±0,8 | ||
Фибриноген, г/л | Исходно | 5,8±1,1 | 5,6±1,5 | <0,05 |
5 дней | 4,3±0,9 | 5,2±1,1 | ||
15 дней | 3,7±0,4 | 4,7±0,8 | ||
РФМК, мг% | Исходно | 9,2±1,2 | 8,7±1,3 | <0,05 |
5 дней | 6,1±1,0 | 7,9±1,3 | ||
15 дней | 3,9±0,8 | 6,6±0,9 | ||
Гемоглобин, г/л | Исходно | 92,1±15,4 | 89,4±17,5 | >0,05 |
15 дней | 117,4±5,7 | 115,1±9,7 | ||
Гематокрит, % | Исходно | 29,7±1,9 | 28,9±1,8 | >0,05 |
15 дней | 36,6±2,1 | 35,1±2,3 | ||
Ферритин, мкг/л | Исходно | 14,2±3,1 | 13,7±2,6 | >0,05 |
15 дней | 79,9±7,3 | 75,1±5,9 | ||
Трансферрин, г/л | Исходно | 6,2±2,1 | 6,1±1,5 | >0,05 |
15 дней | 3,7±0,7 | 3,9±0,8 | ||
Сывороточное железо, мкмоль/л | Исходно | 5,8±1,1 | 5,6±0,9 | >0,05 |
15 дней | 20,4±1,8 | 21,3±1,3 | ||
ЛЖСС, мкмоль/л | Исходно | 74±10,1 | 78±9,6 | >0,05 |
15 дней | 32±6,5 | 34±4,9 |
Источник
