Риск кровотечений на варфарине

23 октября 2018119,9 тыс.

Антагонисты витамина К и, в частности, варфарин, широко применяются для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, для профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма и для снижение риска тромбообразования у пациентов с протезированными клапанами сердца, причем по последнему показанию для него не существует альтернатив. Среди пациентов, у которых есть показания к назначению варфарина, нередко встречаются лица с избыточной массой тела и ожирением. Тем не менее, в этой подгруппе пациентов практически не проводилось исследований, на основании которых можно было бы говорить об оптимальных именно для этой категории больных схемах подбора доз непрямых антикоагулянтов, хотя известно, что при ожирении часто требуется более высокая доза варфарина и что достижение целевого диапазона МНО занимает больше времени. Более того, взаимосвязь между варфарином и кровотечениями у пациентов с ожирением также остается на данный момент малоизученной.

По данным небольшого одноцентрового ретроспективного исследования с длительностью наблюдения 1 год, среди пациентов на варфарине люди с ожирением имели на 84% более высокий риск развития большого кровотечения с необходимостью госпитализации, чем пациенты без ожирения. Более того, риск больших кровотечений постепенно увеличивался с ростом степени ожирения. Эти результаты были представлены в рамках постерной сессии ежегодной Научной конференции по атеросклерозу, тромбозу и сосудистой биологии/заболеваниям периферических артерий, которая проходила в Сан-Франциско (Калифорния). В рамках данной работы были проанализированы данные по 863 пациентам на варфарине, которые наблюдались в клинике антикоагуляции одного из медицинских центров Массачусетса в период с марта 2013 по апрель 2014г. Средний возраст пациентов составлял 71 год, 46,5% из них были женщинами.

Около 60% пациентов имели нормальную (ИМТ 18,524,99 кг/м2; 21% пациентов) или избыточную массу тела (ИМТ 25–29,99 кг/м2; 38%). Оставшиеся участники имели ожирение: I степени (ИМТ 30–34,99 кг/м2) — 21%, II степени (ИМТ 35–39,99 кг/м2) — 9% и III степени (ИМТ 40 кг/м2) – 11,3%.

У большинства пациентов (60,6%) оценка по шкале CHA2DS2-VASc была 4 балла, еще примерно треть имела оценку 3 балла, остальными было набрано меньшее число баллов. Немного больше четверти пациентов (28%) имели сердечную недостаточность, примерно столько же (29,6%) – сахарный диабет, у трех четвертей была артериальная гипертензия.

Соображения, по которым пациенты получали варфарин, были распределены следующим образом: у 18,3% была неклапанная фибрилляция предсердий; 11,3% были после протезирования клапана сердца механическим протезом; 26,8% перенесли тромбоз глубоких вен; и у 14% в анамнезе была ТЭЛА.

В течение 1 года, который охватывался в данном анализе, эпизоды кровотечений были у 71 пациента (8,2%). Из них у 38 пациентов (4,4%) это были большие кровотечения, которые требовали госпитализации: желудочно-кишечные кровотечения из любого источника (как с необходимостью гемотрансфузии, так и без нее), ретроперитонеальные или внутричерепные кровоизлияния, которые требовали отмены варфарина. У остальных 33 пациентов (3,8%) имели место небольшие кровотечения: носовые кровотечения, гематурия, вагинальные или кожные кровотечения. При одномерном анализе оказалось, что риск кровотечения возрастал с ростом степени ожирения.

Риск большого кровотечения у пациентов с ожирением по сравнению с лицами без ожирения*

Степени ожирения

ИМТ, кг/м2

Относительный риск (95% доверительный интервал)

30–34,99

1,30 (0,75–2,5)

0,39

35–39,99

1,85 (0,7–4,6)

0,19

III

1,93 (0,9–4,2)

0,09

*Не имеющими ожирения считались участники с ИМТ 30 кг/м2

После коррекции с учетом множественных потенциальных искажающих факторов – возраста 65 лет, латиноамериканского происхождения, пола, курения, потребления алкоголя, наличия застойной сердечной недостаточности, параллельного приема двойной антиагрегантной терапии (аспирин плюс клопидогрел) и уровня сывороточного альбумина – достоверная ассоциация между наличием ожирения (ИМТ 30 кг/м2) и увеличенным риском большого кровотечения сохранилась (относительный риск 1,84, 95% доверительный интервал, 1,33–2,55; P0,001).

Комментируя полученные данные, авторы исследования предположили, что возможное объяснение этой находки связано с тем, что пациентам с ожирением требуется более высокая доза варфарина и достижение целевого диапазона МНО занимает у них больше времени. Тем не менее, следует осознавать, что речь идет о предварительном обсервационном исследовании, в котором, возможно, не удалось учесть все потенциальные искажающие факторы, и в будущем необходимы дополнительные исследования, направленные на уточнение механизма, который лежит в основе описанного явления. Также еще предстоит выяснить, существует ли повышенный риск кровотечений у пациентов с ожирением на новых оральных антикоагулянтах. В то же время, по мнению авторов, полученную информацию уже сейчас можно использовать для определения индивидуального соотношения польза-риск при принятии решения о начале или продолжении антикоагуляции варфарином.

Источник.

Источник

8 октября 2018614,1 тыс.

То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком. Снижая свертываемость крови, варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим варфарин. Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.

Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции

Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин. После отмены варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней. Следует заметить, что норма в данном случае понятие относительное: при небольших вмешательствах достаточно достижения МНО 1,5 при вмешательствах, предполагающих средний уровень кровопотери не более 1,3, при больших операциях нужно дождаться нормального МНО (0,85-1,15). Все это время профилактика тромбоэмболий проводится гепарином. Опять же, в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции. После операции, когда врачи уверены что риск послеоперационного кровотечения сведен к минимуму, вновь начинаются инъекции гепарина одновременно с приемом варфарина. По достижении целевого МНО гепарин отменяется. Вот так выглядит подготовка к операции у пациентов принимающих варфарин:

Экстракция (удаление) и лечение зубов

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена варфарина не требуется. Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон. В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней. Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2. Отмена варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.

Эндоскопические вмешательства

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает варфарин. Примеры процедур высокого риска кровотечений:

Полипэктомия или эндоскопическая резекция
Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
Эндоскопическая сфинктеротомия
Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
Эндоскопическая гастростомия
Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур низкого риска кровотечений:

Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Стентирование желчных путей без сфинктеротомии

Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка 35 процентов
Фибрилляция предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
Фибрилляция предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или возраст 75 лет
Механические клапаны в митральной позиции
Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
Коронарное стентирование в течение одного года
Острый коронарный синдром
Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)

Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:

Тромбоз глубоких вен
Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
Биопротезы клапанов
Механические клапаны в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий. Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены варфарина она не требуется. При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.

Экстренное хирургическое вмешательство

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей — нейтрализовать действие варфарина. Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма. После нейтрализации варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Источник

Варфарин относится к непрямым антикоагулянтам – веществам, угнетающим свертывающее звено гемостаза. Их прием препятствует формированию тромбов и останавливает рост уже сформированных. Это свойство непрямых коагулянтов нашло активное применение в кардиологии, неврологии и хирургической практике. Противосвертывающий эффект Варфарина проявляется через 2–3 суток и в полной мере развивается к концу первой недели приема. Препарат предназначен для длительного, зачастую пожизненного применения у людей со склонностью к тромбообразованию.

Какое количество Варфарина необходимо для передозировки? Источник: alcogolizm.com

Основными показаниями являются:

острый или рецидивирующий венозный тромбоз;
тромбоэмболия легочной артерии;
преходящие нарушения мозгового кровообращения;
ишемический инсульт;
профилактика рецидива инфаркта миокарда и тромбоэмболических осложнений в восстановительном периоде;
профилактика тромбоэмболий у пациентов с нарушениями сердечного ритма;
заболевания клапанов сердца или состояние после их протезирования;
профилактика послеоперационных тромбозов.

Все болезни и состояния, при которых повышен риск кровотечений, являются прямым противопоказанием к приему данного препарата. В частности, к ним относятся: заболевания свертывающей системы крови, сосудов, беременность, тяжелые хронические поражения печени и почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический инсульт в анамнезе.

Особенностью приема Вафарина является обязательный регулярный лабораторный контроль МНО (Международное Нормализованное Отношение) на всем протяжении терапии. МНО – это лабораторный тест, отражающий состояние свертывающей системы крови, который рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения. Оптимальное значение МНО на фоне приема Варфарина определяется индивидуально для конкретной клинической ситуации и обычно находится в диапазоне 2–3.

При некорректном режиме дозирования или нарушении схемы приема может развиться передозировка, чреватая тяжелыми, в том числе угрожающими жизни осложнениями.

Какое количество Варфарина необходимо для передозировки?

Препарат принимают 1 раз в сутки в одно и то же время. Стандартная суточная доза Варфарина (амбулаторно) на момент начала терапии 2,5–7,5 мг. В дальнейшем под контролем МНО доза корректируется до достижения стабильного лечебного эффекта.

Доза препарата 20–30 мг/сут с высокой вероятностью вызовет симптомы передозировки, хотя говорить о конкретном количестве вещества в данном случае не вполне корректно: у ряда пациентов проявления передозировки развиваются при приеме стандартной поддерживающей дозы, а некоторые пациенты без каких-либо осложнений получают ударную дозу. Большую роль в данном случае играет индивидуальная чувствительность к препарату.

Возможную передозировку отслеживают по изменению МНО и характерным клиническим проявлениям: при значении показателя более 5 корректируют дозу, более 9 – отменяют препарат.

Признаки передозировки

Основной признак передозировки Варфарином – повышенная кровоточивость, проявляющаяся в возникновении кровотечений как явных, так и скрытых. Пациентам, принимающим препарат, следует обращать внимание на появление определенных признаков, которые могут явно или косвенно свидетельствовать о развившемся осложнении.

Косвенные признаки передозировки Варфарином:

кровоточивость десен при чистке зубов, употреблении твердой пищи;
спонтанные носовые кровотечения;
появление небольших гематом, не связанное с предшествующей травмой;
длительное, не соответствующее степени повреждения кровотечение из ран, даже незначительных;
у женщин – более обильные и длительные, чем обычно, менструальные выделения.

Явные признаки передозировки (требуют немедленного врачебного вмешательства):

черный дегтеобразный стул (мелена) или рвота «кофейной гущей»;
окрашивание мочи – от розового до интенсивного красного цвета;
обильные кровотечения из носа или десен;
у женщин – длительная обильная менструация, межменструальные кровотечения;
кашель с прожилками крови в мокроте;
резкое снижение артериального давления, тахикардия, сердцебиение, одышка;
кровотечения из мелких ран и порезов длительностью более 10 минут;
головокружение, резкая головная боль, затруднение речи, шум, звон в ушах;
нарушения зрения (двоение, мелькание «мушек» перед глазами, снижение остроты);
резкое похолодание конечностей, онемение, чувство ползающих по коже мурашек, ограничение движений в конечностях;
нарушение координации, шаткость походки;
внезапная интенсивная боль в брюшной или грудной полости;
обширные гематомы, области припухания, появляющиеся без связи с травмирующим воздействием;
массивные отеки нижних конечностей.

Признаки передозировки Варфарином Источник: depositphotos.com

Первая помощь при передозировке

При появлении косвенных признаков передозировки Варфарином необходимо:

Прекратить прием препарата.
Обратиться к лечащему доктору для контроля МНО и, в случае необходимости, коррекции дозы.

Если имеют место явные признаки кровотечения необходимо безотлагательно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Антидот

Специфическим антидотом, нейтрализующим действие Варфарина, является витамин К и его синтетический аналог – Викасол.

В случае развития кровотечения, вызванного передозировкой Варфарином, назначаются индивидуально рассчитанные дозы витамина К (Викасола) до восстановления активности свертывающего звена.

Когда требуется медицинская помощь?

Медицинская помощь необходима, если:

пострадала беременная женщина, пожилой человек, ребенок;
отмечаются явные признаки наружного или внутреннего кровотечения;
внезапно резко ухудшилось самочувствие.

В зависимости от тяжести состояния помощь оказывается на месте или производится госпитализация в профильное отделение стационара, где продолжается лечение:

прекращение приема препарата до достижения целевого уровня МНО, в случае необходимости замена Варфарина на низкомолекулярный гепарин;
переливание концентратов факторов протромбинового комплекса, свежезамороженной плазмы или цельной крови;
введение витамина К в дозе 5–10 мг путем медленной внутривенной инфузии, при необходимости – повторное введение через 12 часов;
терапия развившихся осложнений.

Возможные последствия

Передозировка Варфарином может иметь серьезные осложнения:

острый инфаркт миокарда;
геморрагический инсульт;
кровотечения различной локализации;
летальный исход.

Профилактика

Для недопущения передозировки Варфарином необходимо тщательно контролировать состояние свертывающей системы крови: регулярно, не реже 1 раза в 2 недели, отслеживать показатель МНО и при необходимости корректировать дозу.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Источник

Среди пациентов, у которых есть показания к назначению варфарина, нередко встречаются лица с избыточной массой тела и ожирением. Тем не менее, в этой подгруппе пациентов практически не проводилось исследований, на основании которых можно было бы говорить об оптимальных именно для этой категории больных схемах подбора доз непрямых антикоагулянтов, хотя известно, что при ожирении часто требуется более высокая доза варфарина и что достижение целевого диапазона МНО занимает больше времени. Более того, взаимосвязь между варфарином и кровотечениями у пациентов с ожирением также остается на данный момент малоизученной.

В рамках данной работы были проанализированы данные по 863 пациентам на варфарине, которые наблюдались в клинике антикоагуляции одного из медицинских центров Массачусетса в период с марта 2013 по апрель 2014г. Средний возраст пациентов составлял 71 год, 46,5% из них были женщинами.

Около 60% пациентов имели нормальную (ИМТ 18,5–24,99 кг/м2; 21% пациентов) или избыточную массу тела (ИМТ 25–29,99 кг/м2; 38%). Оставшиеся участники имели ожирение: I степени (ИМТ 30–34,99 кг/м2) — 21%, II степени (ИМТ 35–39,99 кг/м2) — 9% и III степени (ИМТ >40 кг/м2) – 11,3%.

У большинства пациентов (60,6%) оценка по шкале CHA2DS2-VASc была >4 балла, еще примерно треть имела оценку 3 балла, остальными было набрано меньшее число баллов. Немного больше четверти пациентов (28%) имели сердечную недостаточность, примерно столько же (29,6%) – сахарный диабет, у трех четвертей была артериальная гипертензия.

При одномерном анализе оказалось, что риск кровотечения возрастал с ростом степени ожирения.

Риск большого кровотечения у пациентов с ожирением по сравнению с лицами без ожирения*

Степени ожирения	ИМТ, кг/м2	Относительный риск (95% доверительный интервал)	P
I	30–34,99	1,30 (0,75–2,5)	0,39
II	35–39,99	1,85 (0,7–4,6)	0,19
III	> 40	1,93 (0,9–4,2)	0,09

*Не имеющими ожирения считались участники с ИМТ <30 кг/м2

После коррекции с учетом множественных потенциальных искажающих факторов – возраста >65 лет, латиноамериканского происхождения, пола, курения, потребления алкоголя, наличия застойной сердечной недостаточности, параллельного приема двойной антиагрегантной терапии (аспирин плюс клопидогрел) и уровня сывороточного альбумина – достоверная ассоциация между наличием ожирения (ИМТ >30 кг/м2) и увеличенным риском большого кровотечения сохранилась (относительный риск 1,84, 95% доверительный интервал, 1,33–2,55; P<0,001).

Источник