Резаная рана нижней трети левого плеча артериальное кровотечение
1. Диагноз: Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует – значит повреждена артерия.
2. Алгоритм действия по оказанию неотложной помощи:
— остановка кровотечения
— введение анальгетиков (например, раствора анальгина)
— туалет раны
— наложение стерильной повязки на рану
Все вышеуказанные манипуляции выполняются в перчатках
— иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой
— экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи
Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут).
Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования.
Иммобилизация конечности и введение анальгетиков обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключает и дополнительную травматизацию тканей.
На голое тело жгут не накладывается – прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены. В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше.
Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут ослабить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 минут.
3.Права пациента:
1. Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2. Выбор врача;
3. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4. Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8. Отказ от медицинского вмешательства;
9. Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья;
10. Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11. Возмещение ущерба;
12. Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13. Допуск к нему священнослужителя для отправления религиозных обрядов, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
4.Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
Источник
Резаная рана – это рана, нанесенная острым предметом (бритвой, лезвием, ножом). Имеет острые углы, ровные края и линейную форму, сильно кровоточит, зияет. Длина раневого канала преобладает над его шириной. Может быть поверхностной или сопровождаться повреждением мышц, нервов, сосудов и внутренних органов. При своевременной адекватной обработке является наиболее благоприятной в плане заживления. Причиной повреждения становятся несчастные случаи в быту или на производстве, а также криминальные инциденты. Диагноз выставляется на основании анамнеза и клинических симптомов. Лечение хирургическое.
Общие сведения
Резаная рана – рана, нанесенная режущим орудием с небольшим весом и острым лезвием (бритвой, ножом, скальпелем, реже – осколком стекла или заостренным куском металла). Лечение поверхностных резаных ран, а также ран с повреждением небольших и средних сосудов и нервов осуществляют врачи-травматологи. Лечением ран с повреждением крупных сосудов занимаются сосудистые хирурги, с повреждением крупных нервных стволов – нейрохирурги, с повреждением внутренних органов – торакальные хирурги, абдоминальные хирурги или урологи.
Резаная рана
Причины
Причиной резаных ран становятся несчастные случаи в быту или на производстве, а также криминальные инциденты. В основном выявляется у лиц трудоспособного возраста, мужчины страдают чаще женщин, что обусловлено как более высокой физической активностью при осуществлении профессиональной или бытовой деятельности, так и более высокой вероятностью участия в криминальных инцидентах. Раны, полученные в результате несчастного случая, обычно одиночные. При криминальных инцидентах встречаются как одиночные, так и множественные ранения.
Патогенез
Рана образуется под действием скольжения и давления острого лезвия. Характерными особенностями являются прямолинейное направление, веретенообразная форма раны, преобладание длины над глубиной и шириной, клиновидное сечение (по краям глубина раневого канала меньше, чем в центре), гладкие и ровные края и обильное кровотечение. Степень прямолинейности раны зависит от формы лезвия и направления его движения по отношению к тканям.
На закругленной части тела могут образовываться линейно-дугообразные раны. При разрезе собранной в складку или морщинистой кожи иногда возникают зигзагообразные или зубообразные резаные раны. При контакте с костью или защитном движении пострадавшего направление разреза может изменяться. Из-за эластичности ткани по бокам раны сокращаются, поэтому на месте прямолинейного разреза возникает порез веретенообразной формы (овал с заостренными углами).
Степень расхождения краев зависит от направления разреза по отношению к направлению мышц и эластичных волокон. Если резаная рана, мышцы и эластичные волокна расположены параллельно друг другу – зияние незначительное, если перпендикулярно – края пореза широко зияют. При этом, даже при значительном зиянии, углы раны остаются острыми. Ровность и гладкость краев разреза, а также минимальное количество поврежденных тканей в стенках раневого канала обусловлены остротой лезвия.
Симптомы резаной раны
При осмотре выявляется нарушение целостности кожных покровов и подлежащих тканей. Резаные раны в большинстве случаев сильно кровоточат, что объясняется неблагоприятными условиями для образования тромбов по сравнению с рублеными и, особенно, ушибленными или размозженными ранами. Тяжесть и исход кровопотери определяются множеством факторов, в том числе – видом поврежденных сосудов (артерии, вены, капилляры), скоростью и объемом кровопотери, общим состоянием организма больного, его полом и возрастом, а также условиями окружающей среды.
При несчастных случаях на производстве или в быту преобладают резаные раны кистей рук. При попытках самоубийства порезы в абсолютном большинстве случаев располагаются на внутренней стороне предплечья, редко – в области локтевого сгиба или по передневнутренней поверхности бедра. Раны, нанесенные в ходе криминальных инцидентов, чаще локализуются в области передней брюшной стенки, грудной клетки, а также передней и боковой поверхностях шеи. Для защитных ранений характерно расположение по тыльной и локтевой (со стороны мизинца) стороне предплечья.
Большинство ран не проникают глубже кожи и подкожной клетчатки. Однако при применении очень острого орудия и приложении большой силы возможно повреждение глубоко расположенных анатомических образований. Особенно опасны раны с повреждением сосудов (интенсивное наружное кровотечение, высокая вероятность кровопотери и развития гиповолемического шока), повреждением нервов (нарушения чувствительности, парезы и параличи) и внутренних органов (массивное внутреннее кровотечение, высокая вероятность развития травматического шока и тяжелых осложнений, например, перитонита при повреждении органов брюшной полости). Хрящи и надкостница повреждаются достаточно редко, целостность костей практически никогда не нарушается.
Диагностика
Объем обследования при поступлении в травмпункт либо отделение травматологии и ортопедии зависит от особенностей и локализации резаной раны. При поверхностных повреждениях с видимым дном раны достаточно визуального осмотра. При подозрении на повреждение крупного сосуда исследуют пульс на периферических артериях, назначают консультацию сосудистого хирурга. При подозрении на повреждение нерва оценивают чувствительность и движения, назначают консультацию нейрохирурга или невролога, при необходимости выполняют электромиографию и другие исследования. При повреждении опасных зон (грудной клетки, брюшной стенки, поясничной области и т. д.) может потребоваться рентгенография грудной клетки, МРТ, УЗИ, артроскопия, лапароскопия и другие исследования.
Лечение резаной раны
Рану промывают проточной водой. Кожу вокруг пореза очищают, используя марлевый тампон, края раны обрабатывают антисептиком, а затем закрывают разрез асептической повязкой. При обильном капиллярном или венозном кровотечении используют давящую повязку. При артериальном кровотечении накладывают жгут на плечо или бедро (наложение жгута на предплечье и голень нерационально даже при низком расположении раны). Больного во всех случаях, включая относительно небольшие порезы без обильного кровотечения, следует как можно скорее доставить в медицинское учреждение, поскольку ранняя обработка позволяет уменьшить количество инфекционных осложнений.
Резаные раны давностью менее суток при отсутствии признаков воспаления подлежат первичной хирургической обработке. В зависимости от локализации и размера повреждения ПХО может проводиться под местной анестезией или общим наркозом. Рану обильно промывают раствором перекиси и фурацилина, исследуют на предмет повреждения мышц, сухожилий, нервов и сосудов. При наличии повреждений мышцы ушивают кетгутом, на сухожилия накладывают первичные швы (только при давности травмы не более 6 часов), мелкие сосуды перевязывают, нервы сшивают.
Стенки и края иссекают, рану повторно промывают перекисью и фурацилином, послойно ушивают и дренируют, используя резиновый выпускник, полутрубку или трубку с грушей. При необходимости (в случае повреждения крупных мышц, сухожилий и т. д.) осуществляют иммобилизацию конечности пластиковой или гипсовой лонгетой. После операции назначают обезболивающие и антибиотики, проводят перевязки. Дренаж удаляют на 2-3 день. При благоприятном течении рана заживает на 7-10 день, после чего врач снимает швы. Дальнейшая тактика лечения и реабилитации зависит от наличия или отсутствия повреждений сухожилий, мышц и других анатомических образований.
Тактика консервативных мероприятий определяется состоянием больного и объемом кровопотери. При потере менее 1 литра, систолическом давлении более 90 мм рт. ст. и пульсе менее 100 уд/мин внутривенные инфузии не требуются. При кровопотере менее 1 литра в сочетании с более низким давлением и частым пульсом, а также при кровопотере до 1,5 литра осуществляют переливание крови и плазмозаменителей. При тяжелой и массивной кровопотере проводят переливания больших доз плазмозаменителей, крови и различных растворов. В ходе лечения следят за диурезом, при необходимости проводят стимуляцию фуросемидом и эуфиллином.
На резаные раны давностью свыше суток швы не накладывают, такие повреждения заживают повторным натяжением. Рану регулярно промывают, при необходимости дренируют, вскрывают гнойные затеки и т. д. Пациенту назначают анальгетики и антибиотики. Время выздоровления зависит от особенностей травмы и выраженности гнойного процесса. Все операции по восстановлению сухожилий, нервов и сосудов проводят в плановом порядке, после полного заживления раны.
При повреждении внутренних органов выполняют соответствующие хирургические вмешательства: при повреждении легкого – торакотомию, при повреждении органов брюшной полости – лапаротомию и т. д. Объем операции определяют с учетом степени разрушения того или иного органа, обычно при резаных ранах возможно проведение органосохраняющих вмешательств (ушивание органа или резекция его части). Операционный разрез послойно ушивают и дренируют. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и анальгетики, осуществляют перевязки.
Прогноз и профилактика
Прогноз при резаных ранах зависит от их локализации, давности травмы, объема кровопотери, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, сосудов, нервов и сухожилий, а также от общего состояния организма больного, сопутствующих травм и соматических заболеваний. В большинстве случаев свежие резаные раны заживают первичным натяжением.
Следует учитывать, что некоторые болезни (например, сахарный диабет) негативно влияют на течение раневого процесса и могут становиться причиной обширных нагноений даже вследствие царапин или небольших порезов, поэтому в подобных случаях требуется особенно внимательное наблюдение, тщательное соблюдение правил асептики и антисептики и проведение специальных лечебных мероприятий. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.
Источник
Диагноз поставлен на основании:
а) данных анамнеза, наличие травмы и жалоб на боль, слабость, головокружение;
б) данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением.
Алгоритм оказания неотложной помощи
а) для остановки кровотечения, вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, (под жгут предварительно подложить салфетку); вначале 2 тура с максимальным нажатием жгута, последующие с минимальным нажатием на конечность, под жгут кладут записку с указанием времени наложения;
б) Обезболивание: для купирования боли ввести 1 -2 мл 50% р-ра анальгина в/м;
в) Обработать кожу вокруг раны и переднюю поверхность грудной клетки, для профилактики инфекции, наложить асептическую повязку на рану плеча;
г) произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли;
д) при явлениях шока – провести противошоковую терапию.
е) при необходимости: симптоматическая терапия
ж) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ, для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка.
з) госпитализация пациента пешком или на носилках в положении лежа на спине, в зависимости от состояния в УХМАО «ОБТЦ» в сопровождении фельдшера или врача.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, жгута, согласно алгоритму выполнения.
При артериальном кровотечении без наличия жгута вначале проводится пальцевое прижатие артерии. При наличие жгута накладывают жгут.
Пальцевое прижатие плечевой артерии.
Показания: применяется для временной остановки наружного артериального кровотечения.
Последовательность выполнения:
1. Пальцевое прижатие артерии проводят в определенных анатомических точках, где артерии близко лежат к костям, к которым их можно прижать.
2. При ранениях конечности сосуды прижимают выше раны.
3. Плечевая артерия прижимается к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы.
4. Затем накладывается жгут.
Алгоритм наложения кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд
Показания: временная остановка артериального кровотечения.
Оснащение:
· 2 острых крючка
· Кровоостанавливающие зажимы
· Перевязочный материал
· Резиновые перчатки
· Бинт
· Емкость с дезинфицирующим раствором
Последовательность выполнения:
1. Надеть резиновые перчатки.
2. Приготовить стерильный лоток, 2 острых крючка, кровоостанавливающие зажимы.
3. Раздвинуть края раны крючками.
4. Отыскать оба конца кровоточащей артерии.
5. Захватить концы артерии стерильными кровоостанавливающими зажимами.
6. Наложить асептическую повязку на рану с наложенными кровоостанавливающими зажимами.
7. Транспортировать пациента в хирургический стационар на носилках.
8. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Задача №10
В ФАП доставлен мальчик, 10 лет, получивший в результате шалости с самодельным взрывным устройством ранение правого глаза и кисти. Жалобы на сильную боль в правом глазу, головную боль, тошноту, снижение зрения, боль в руке.
Объективно: Состояние тяжелое. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 90 в минуту. Кожа бледная. На веках обоих глаз множество мелких резаных ран, на склере правого глазного яблока на 8-10 часах, на расстоянии 5 мм от лимба линейная, сквозная рана, длиной около 10 мм. Зрачок овальный, смещен в медиальную сторону. На ладонной поверхности правой кисти рана 3,5×2 см с неровными краями, кровотечение умеренное, активные движения ограничены из-за боли.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на оба глаза (на фантоме).
Эталон ответа
Диагноз: Проникающее ранение правого глазного яблока, рваная рана ладонной поверхности правой кисти.
Диагноз поставлен на основании:
а) анамнеза и жалоб на боль в правом глазу, снижение зрения, головную боль, тошноту, боль в руке;
б) данных объективного исследования: рана правого глазного яблока, изменение формы зрачка и его смещение, наличие дефекта кожных покровов на ладонной поверхности правой кисти.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызов санитарной авиации для доставки пациента в специализированный хирургический стационар;
б) снятие боли: анальгин, баралгин;
в) промывание правой коньюнктивальной полости раствором фурацилина 1:5000, инстилляция р-ра антибиотика, наложение асептической повязки «бинокулярной»;
г) удаление из ран век поверхностно расположенных инородных тел, обработка краев раны 1% йодонатом;
д) туалет раны кисти, с последующим наложением асептической повязки и иммобилизацией конечности косыночной повязкой;
е) введение антибиотиков для профилактики инфекции;
ж) госпитализация в специализированное офтальмологическое отделение стационара.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
Наложение повязки на оба глаза согласно алгоритму (на фантоме)
Задача №11
Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи.
Задания
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни.
3.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4.Составьте лечебную программу в условиях хирургического стационара.
5.Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на стопу.
Эталон ответа
Источник
