Рентгенологическое обследование при язвенном кровотечении
Рентгенологический метод исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта имеет большое значение, однако вопрос о возможности и целесообразности применения этого метода исследования при желудочно-кишечных кровотечениях остается еще спорным.
Некоторые авторы (Н. И. Лепорский, М. И. Певзнер, В. Ф. Зеленин, Е. М. Тареев) отрицают возможность и целесообразность рентгенологического исследования при желудочно-кишечных кровотечениях не только на высоте его, но даже в течение ближайших 4 — 6 недель после остановки кровотечения.
Так, Б. С. Розанов, С. С. Юдин высказываются о нецелесообразности рентгенологического исследования больных с желудочно-кишечными кровотечениями на том основании, что в желудке могут быть сгустки крови, которые, выполняя язвенную полость, могут помешать обнаружению источника кровотечения. Кроме того, существует опасность возникновения кровотечения во время рентгенологического исследования больного.
Наиболее частой причиной, вызывающей желудочно-кишечные кровотечения, является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (А. Т. Лидский — 87,6%, В. С. Левит — 82,8%, Флейнер — 55,0%, Мойнинген — 25,0%).
Всеми признано, что рентгенологическое наблюдение в динамике при язвенной болезни имеет большое значение.
В последнее время в литературе имеются отдельные сообщения, показывающие, что раннее рентгенологическое исследование при желудочно-кишечных кровотечениях может разрешить некоторые трудные, еще в клинике не решенные, вопросы: 1) установление источника желудочно-кишечного кровотечения; 2) выбор способа лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, как язвенного, так и не язвенного происхождения (В. Д. Братусь), ибо, например, В. Г. Розанов, А. Д. Очкин, А. Т, Лидский, С. С. Юдин, В. И. Акимов, И. И. Кальченко оперируют кровоточащие язвы, а Р. А. Лурия, Г. И. Лифшиц — лечат их консервативно; Е. Л. Березов, А. Н. Симанович, В. С. Левит, М. Г. Каменчик стоят на промежуточной позиции.
Нужно отметить, что главным фактором, удерживающим хирургов от оперативного вмешательства при желудочно-кишечных кровотечениях, являются трудности в распознавании природы этих кровотечений.
Повторные кровотечения опасны, они приводят к кислородному голоданию мозговых центров и вызывают в них стойкие необратимые изменения (Н. Н. Еланский), наступают также стойкие необратимые изменения в кровотворных (С. С. Юдин), паренхиматозных органах и сосудах (К. М. Быков, А. В. Беличенко).
Расстройство нервной корреляции у больных язвенной болезнью способствует профузным кровотечениям (К. М. Быков, И. Т. Курицин).
Рентгенологическое исследование больных на высоте кровотечения впервые применено в нашей стране Г. А. Густерином по предложению проф. М. Э. Мандельштама, затем П. В. Сосновским, В. В. Мериновым, Гамптоном, Бюккером, Пфейфером и др. Эти авторы исследовали больных с целью определения источника желудочно-кишечного кровотечения.
На протяжении 1948 — 1957 гг. во 2 хирургическую клинику КИУВ поступило на стационарное лечение по поводу желудочно-кишечного кровотечения 320 больных; 214 были подвергнуты рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта с целью определения источника кровотечения. Из них — мужчин 178 (67,5%), женщин — 36 (32,5%). Таким образом, мужчины (67,5%) чаще болеют желудочно-кишечными кровотечениями, что согласуется с данными литературы.
По возрастным группам больные распределяются следующим образом:
10 — 19 лет — 19
20 — 29 лет — 30
30 — 39 лет — 60
40 — 49 лет — 77
60 — 69 лет — 4
60 — 69 лет — 24
Наибольшее количество больных с желудочно-кишечными кровотечениями приходится на возраст 30 — 50 лет — 141 больной.
Рентгенологическое исследование больных производилось как на высоте желудочно-кишечного кровотечения, так и в различное время после остановки его. На высоте кровотечения обследовано 12,1 %, в первые 2-5 дней — 17,4%, на 6-10-й день — 18,0%, на 11 — 15-й день — 36 (13,0%), на 16 — 30-й день — 104 (39,5%).
Рентгенологический метод исследования, применяемый нами, состоит в следующем. Рентгенологическое многоосевое исследование производится в вертикальном положении больного, если же его состояние тяжелое, то — в горизонтальном. Исследование начинается с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. Затем детально исследуются пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник. Для получения рельефа слизистой оболочки желудка первые порции бариевой взвеси равномерно распределяются щадящей пальпацией при поворотах больного. Для изучения контуров желудка и его моторно-эвакуаторной функции производится полутугое выполнение желудка с введением 100,0 — 150,0 бариевой взвеси. При исследовании двенадцатиперстной кишки и кишечника применяется осторожная и щадящая пальпация.
Необходимо обращать внимание как на морфологические, так и на функциональные изменения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, а также на соседние органы (печень, желчный пузырь).
При помощи выше приведенной методики почти всегда рентгенологически удавалось определить те или иные изменения, которые протоколировались обзорными и прицельными рентгенограммами.
При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта у 86,0% были обнаружены патологические процессы, обусловливавшие желудочно-кишечное кровотечение (табл. 1).
Наиболее частыми анатомо-рентгенологическими симптомами при язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением, явились: ниша (51,8%), конвергенция складок слизистой оболочки желудка (41,7%), функциональными — изменение рельефа слизистой оболочки желудка (71,8%), повышение тонуса и перистальтики желудка (33,3′,о~), спазм привратника (40,0%), спастическое состояние толстого кишечника (44,4%).
Наиболее частыми анатомо-рентгенологическими симптомами при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, явились: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (70,0%), ниша (50,4%), воспалительный вал (34,0%); функциональными — изменение рельефа слизистой оболочки желудка (49,5%), повышение тонуса и перистальтики данного органа (55,0%), дискинезия тонкого (31,4%) и спастическое состояние толстого кишечника (40,5%).
Выводы
Рентгенологический метод исследования с применением контрастного вещества у больных с желудочно-кишечными кровотечениями позволяет установить в 86,0% патологические процессы, вызывающие желудочно-кишечные кровотечения. Среди различных причин, вызывающих желудочно-кишечные кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, по частоте, занимает первое место (85,0%).
Отсутствие осложнений после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта как на высоте, так и в первые 2 — 4 недели после желудочно-кишечного кровотечения, при наличии положительной реакции Грегерсена позволяет считать допустимым и целесообразным контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта в ранние сроки у больных с симптомами желудочно-кишечного кровотечения.
В. Ю. Жабенко (Кафедра рентгенологии КИУВ)
Источник
Острое кровотечение из пищевода, желудка и кишечника. Рентгенография при желудочно-кишечном кровотечении
Острое кровотечение из пищевода, желудка и кишечника является опасным осложнением некоторых заболеваний этих органов (язва, опухоль, варикозное расширение вен, синдром Маллори—Вейсса, дивертикулы и др.). Обнаружение источника кровотечения нередко сопряжено с большими трудностями, особенно если оно не возникло на фоне уже известного хронического страдания, а является первым симптомом заболевания. В подобных случаях прибегают к экстренному рентгенологическому исследованию, которое обычно начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной полости.
Это позволяет исключить наличие в легких патологических процессов, могущих симулировать желудочно-кишечное кровотечение. Затем исследуют брюшную полость с помощью водорастворимого контраста (гастрографин, урографин, гипак и др.) или обычной жидкой, мелкодисперсной водной взвеси сульфата бария, приготовленной с помощью электросмесителя. Взвесь бария обладает большей разрешающей способностью. Водорастворимые контрастные вещества применяют главным образом в тех случаях, когда наряду с кровотечением нельзя исключить прободение полого органа.
Для изучения рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки больного поворачивают на правый бок, затем на спину и на живот. О необходимости дополнительного приема контрастного вещества судят в процессе самого исследования.
Наиболее частым источником желудочного кровотечения является язва, расположенная по малой кривизне тела желудка. Оптимальной проекцией для изучения этой зоны является положение больного на спине с поворотом на правый бок (левое косое положение).
С целью диагностики патологии антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки необходимо осуществлять исследование в условиях двойного контрастирования. Это достигается поворотом больного из положения на спине на левый бок. Если газ в желудке отсутствует или содержится в количестве, недостаточном для двойного контрастирования, следует предложить больному сделать несколько форсированных глотков бариевой взвеси. Как правило, этот прием позволяет заметно увеличить количество газа в желудке. Тугое заполнение выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки лучше всего достигается в положении больного па животе с поворотом на правый бок.
Рентгеноскопию больного с желудочно-кишечным кровотечением необходимо сочетать с серийной прицельной и обзорной рентгенографией пищевода, желудка и кишечника в наиболее оптимальных проекциях. При этом следует полностью исключить форсированную компрессию и лишь при крайней необходимости прибегать к поверхностной пальпации.
— Также рекомендуем «Рентгенография повреждений полых органов живота. Свободный газ в брюшной полости»
Оглавление темы «Повреждения и ранения органов брюшной полости»:
1. Острое кровотечение из пищевода, желудка и кишечника. Рентгенография при желудочно-кишечном кровотечении
2. Рентгенография повреждений полых органов живота. Свободный газ в брюшной полости
3. Нечеткость контуров органов брюшной полости. Закрытые травмы живота
4. Повреждения печени на рентгенограммах. Разрывы желчного пузыря
5. Повреждения селезенки на рентгенограммах. Повреждение (разрыв) желудка
6. Повреждения кишечника на рентгенограммах. Интрамуральная гематома кишечника
7. Повреждение толстой кишки. Повреждение поджелудочной железы, почек
8. Повреждение мочеточников. Ранения живота
9. Показания и техника вульнеографии. Значение вульнеографии
10. Осложнения ранений живота. Абсцессы брюшной полости
Источник
1. Ректальное исследование (цвет каловых масс)
2. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – основной метод, который позволяет установить источник кровотечения, его локализацию и интенсивность
Эндоскопическая картина местного гемостаза:
• Продолжающееся кровотечение (извлеченная из желудка кровь сворачивается, визуально определяется кровотечение из язвы)
• Нестабильный гемостаз (красный тромб в язве, возможное подтекание крови из под тромба и др.)
• Стабильный гемостаз (язва покрыта фибрином, сосуд закрыт белым тромбом, отсутствии крови в желудке)
3. Рентгенологическое исследование (обнаружение язвенного дефекта на фоне явных признаков кровотечения)
4. Артериография (цилиако‑, мезентерикография).
Лечение гастродуоденального кровотечения начинают с комплекса консервативной терапии. Исключение составляют пациенты, поступившие в стационар в состоянии геморрагического коллапса или шока. Подобные больные сразу подаются в операционную и на фоне интенсивной инфузионной терапии им выполняют экстренную операцию, направленную на окончательную остановку кровотечения (иссечение язвы с ушиванием, резекция желудка).
Остальным проводится интенсивная гемостатическая терапия и восстановление ОЦК. При безуспешности консервативного лечения или рецидиве кровотечения в стационаре на фоне гемостатической терапии производится срочная операция, направленная на окончательную остановку кровотечения.
При нестабильном гемостазе особенно у лиц старше 60 лет выполняется срочная (через 6‑48 ч) операция. При стабильном гемостазе проводится консервативное лечение язвенной болезни, при наличии показаний к операции – плановое хирургическое вмешательство.
Цель операции при гастродуоденальном язвенном кровотечении: окончательная остановка кровотечения, осуществление оперативного лечение язвенной болезни.
Выполняются следующие виды оперативных вмеша‑тельств:
1. При язвенной болезни желудка:
• Иссечение язвы с кровоточащим сосудом.
• Клиновидная резекция желудка вместе с кровоточащей язвой
• Дистальная резекция желудка по Бильрот I, Бильрот II, Ру, пилоросохраняющие резекции по Маки‑Шалимову‑Горбашко, проксимальная резекция желудка при кардиальных язвах.
2. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
• Иссечение кровоточащей язвы с последующим ушиванием или выполнением дренирующих желудок операций (дуоденопластика, пилоропластика по Гейнеке‑Микуличу, Финнею и др.).
• Иссечение язвы дополненное ваготомией (СПВ, СтВ и др.) с дуодено‑ или пилоропластикой.
• Прошивание язвы с кровоточащими сосудами, особенно при ее локализации на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. Операция дополняется ваготомией и дренирующей желудок операцией (чаще пилоропластикой по Финнею).
• Резекция желудка по способу Бильрот I, Бильрот II, Ру вместе с кровоточащей язвой.
Малигнизация язвы
Малигнизация язвы – это перерождение язвы в рак. Как правило, бластотрансформации подвергаются язвы желудка (6…8%).
Характерные признаки перерождения язвы в рак:
1. Болевой синдром становится менее выраженным, постоянным и не зависит от приема пищи.
2. Потеря аппетита.
3. Отвращение к мясной пище.
4. Прогрессирующая потеря массы тела
5. Ухудшение общего состояния (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, дискомфорт и др.).
6. Размер язвы больше 2,5‑3 см.
7. Локализация язвы (длительно существующие язвы большой кривизны желудка малигнизируются у 90% больных, нижней трети желудка – у 86%, кардиального отдела желудка – у 48%).
8. Рентгенологические признаки (язвенный дефект имеет неправильную, трапецевидную форму, высокие подрытые неровные края, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики и др.).
9. Эндоскопические признаки (язвенный дефект больше 2,5‑3 см, нерезкое очертание краев язвы, зернистость слизистой вокруг неё, опухолевидные разрастания в самой язве или по её краям и др.). Особенно ценные данные можно получить методом гастробиопсии (6‑7 кусочков‑биоптатов из разных зон язвы) с последующим морфологическим исследованием.
Лечение малигнизированных язв желудка оператив‑ное, выполняется субтотальное или тотальное удаление желудка (гастрэктомия) как при первичном раке данного органа.
Общие принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
В соответствии с показаниями возможно консервативное или оперативное лечение.
Ближайшими задачами консервативной терапии являются:
1. снижение желудочной секреции и протеолити‑ческой активности желудочного сока;
2. ликвидация болевого синдрома;
3. подавление воспалительного процесса в язве;
4. восстановление основных функций желудка и 12‑перстной кишки;
5. усиление репаративных процессов в организме;
6. нормализация деятельности вегетативной нервной системы, подкорковых структур и ЦНС;
7. повышение иммунобиологических возможностей организма.
Источник
Врач, заподозривший кровотечение, должен ответить на следующие вопросы.
- Есть ли желудочно-кишечное кровотечение?
- Что стало его источником?
- Продолжается ли кровотечение?
- Каковы темпы кровотечения?
- Какова тяжесть кровопотери?
Симптоматика
Клинические проявления острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). У значительной доли больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. У части больных можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.
Данные физикального обследования
Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Фактически в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит глобулярного объёма крови, как правило, более 30%). При лёгкой и средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем на 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состояние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота и мелена редко бывают многократными.
Инструментальные методы
На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, остаётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.
Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его проводят — в идеале в течение первого часа (максимум 2 ч) с момента поступления в стационар. ФЭГДС позволяет обнаружить сочетанные осложнения заболевания — пилородуоденальный стеноз и пенетрацию язвы.
Показанием к повторной (динамической) ФЭГДС считают необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ФЭГДС), рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением.
Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Считают, что в большинстве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Большой внутренний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локальная гипотермия — достичь уменьшения интенсивности кровотечения или его полной остановки.
Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вмешательств варьирует в широких пределах. Значительную часть исследований можно выполнить под местной анестезией зева с использованием премедикации. При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, применяют седативные средства внутривенно, а также внутривенный или (при нестабильном состоянии пациента) эндотрахеальный наркоз.
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики желудочно-кишечных кровотечений отошло на второй план. В основном его применяют после остановки кровотечения в качестве метода получения дополнительной информации об анатомическом состоянии и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Вместе с тем при отсутствии условий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке врача рентгенологический метод позволяет обнаружить язву в 80-85% случаев.
Ангиографический метод диагностики кровотечений всё ещё имеет достаточно ограниченное использование. Его применяют в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Хорошо разработанная техника катетеризации сосудов по Сельдингеру сделала возможным проведение селективной или даже суперселективной визуализации чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и их ветвей, а также венозных стволов. Ограниченность метода применительно к условиям неотложной хирургии объясняется не только его технической сложностью, но и сравнительно небольшой информативностью: хорошее контрастирование экстравазатов из источника кровотечения возможно только при артериальном кровотечении достаточно большой интенсивности.
Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен ни эндоскопическим, ни рентгенологическим методом исследования. Разумеется, диагностическую ангиографию выполняют как первый этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на селективную инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровоточащей артерии или вены либо наложение трансъюгулярного интрапечёночного портосистемного соустья при портальной гипертензии и массивном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
Накопленный опыт применения ангиографической диагностики эзофагогастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что она может быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний, приводящих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудисто-кишечные фистулы, гемобилии, синдром портальной гипертензии.
Лабораторные методы
Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностическую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Между тем, в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже разовьётся компенсаторная гемодилюция за счёт внесосудистой жидкости, необходимой организму для восстановления внутрисосудистого объёма крови.
Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери. Среди существующих методов наибольшее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием меченых эритроцитов. Для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например определение глобулярного объёма по данным гематокрита и концентрации гемоглобина. Наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объёма, так как восстановление его дефицита происходит медленно, в то время как снижение других показателей (объём циркулирующей плазмы и ОЦК) относительно быстро нивелируется.
Дифференциальная диагностика
У многих больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. В части случаев можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы.
Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пище- водно-желудочного перехода {синдром Мэллори—Вейса) следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых больных необходимо выявить или исключить факторы, предрасполагающие к разрывам пищеводно-желудочного перехода (тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы и лёгких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Наличие неопределённых «желудочных» жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют характер «кофейной гущи».
Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью. Дегтеобразный стул появляется обычно через 1—2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита. Из клинической практики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.
Данные анамнеза необходимо скрупулёзно уточнить, чтобы не пропустить очень важных факторов, способных обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение. Необходимо выяснить наличие тяжёлых терапевтических заболеваний с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), системных заболеваний (болезни крови, уремия и др.), возможное лечение медикаментами, обладающими ульцерогенным эффектом.
Дифференциальный диагноз в части случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение: характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Следует также помнить, что чёрная окраска кала возможна после приёма некоторых медикаментов (препаратов железа, викалина, карболена и др.).
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
