Рентген при кишечных кровотечениях

Рентген кишечника – это комплексное исследование, позволяющее оценить его моторную и эвакуаторную функцию, а также выявить дефекты его структуры (язва, опухоль). Важным преимуществом этого метода является низкая стоимость, простота подготовки и возможность оценить состояние кишечника в режиме реального времени (рентгеноскопия) и одновременно с этим сделать снимки.

Что показывает?

Рентген кишечника применяется с целью диагностики таких состояний (заболеваний):

• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• врожденные дефекты формирования кишечника (дивертикул);
• полипозные разрастания;
• язвенные поражения;
• болезнь Крона;
• болезнь Уиппла;
• болезнь Гиршпрунга;
• геморроидальные узлы (внутренние).

Необходимость и целесообразность использования этого метода определяет врач: терапевт или гастроэнтеролог. Могут быть использованы различные вариации этой методики:

• исследование состояния тонкой кишки;
• исследование состояния тонкой кишки (ирригоскопия);
• сочетание двух этих составляющих.

Петли кишечника плохо визуализируются даже при использовании современной рентгенологической установки. Чтобы правильно оценить состояние кишечника, применяется контрастирование. В большинстве случаев используется сульфат бария – белая жидкость с характерным привкусом. При проведении ирригоскопии применяется двойное контрастирование – вводится сульфат бария и инертный газ (или газовоздушная смесь).

Показания

• хронические запоры;
• ощущение распирания живота;
• повышенное газообразование;
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• повторяющиеся эпизоды тошноты, рвоты, срыгивания, которые не обусловлены острым инфекционным процессом;
• быстрое снижение массы тела, не связанное с диетическими ограничениями.

Проведение этого исследования при группе заболеваний, входящих в понятие «острый живот», а также кровотечении любой локализации, противопоказано. Попадание бариевой смеси в кровь или ее вытекание внутрь брюшной полости ухудшает состояние больного и может привести к смерти при отсутствии неотложной медицинской помощи.

Подготовка к процедуре

Информативность результатов рентгена кишечника определяется тем, насколько хорошо пациент подготовился к процедуре. Если подготовка будет сделана неверно или недостаточно тщательно, то состояние и функциональные возможности кишечника оценить будет сложно или совсем невозможно. Врач должен детально описать все этапы подготовки, акцентируя внимание на их кратности и длительности.

Составляющие правильной подготовки для исследования тонкой и толстой кишки одинаковы.

Диета

За 2-3-4 дня до момента проведения рентгена кишечника пациенту следует отказаться от продуктов, которые медленно перевариваются, провоцируют метаболизм и процессы брожения в кишечнике. К ним относятся:

• все бобовые (горох, капуста, фасоль);
• шампиньоны и все остальные грибы;
• мучные и кондитерские изделия;
• рис, макаронные изделия, картошка;
• некоторые виды фруктов (виноград, персик, нектарин, груши);
• все варианты газированных напитков (алкогольных и безалкогольных);
• хлеб (ржаной и «бородинский).

Важно не делать исключений, уговаривая себя, что небольшое количество существенно не повредит. Такие отступления от диеты приведут к плохому качеству подготовки и снижению информативности процедуры.

Последний прием пищи перед проведением рентгена кишечника должен быть накануне вечером. В день исследования даже легкий завтрак нежелателен.

Клизма

Малоприятная, но совершенно необходимая процедура. Если ее не сделать, то скопившиеся каловые массы будут мешать распределению контрастного вещества.

Целесообразно проведение высокой сифонной клизмы за день до исследования. Для этого потребуется помощь другого человека. В специальный мешок наливается жидкость, из которой по шлангу она вводится в кишечник пациента через анальное отверстие. Пациент стоит в коленно-локтевой позе. Вливается 1-1,5 литра прохладной воды. После этого пациент ощущает позывы на дефекацию: вместе с жидкостью выводятся размягченные каловые массы. При необходимости процедуру повторяют 2 или даже 3 раза.

Также обязательно проводится клизма утром в день исследования.

Слабительные средства

Есть категория пациентов, которые крайне негативно воспринимают процесс проведения клизмы. В таком случае на помощь приходят современные медикаментозные средства: слабительные.

Для полноценного очищения кишечника применяются:

• Бисакодил;
• Фортранс;
• Белый уголь или традиционный активированный уголь;
• Лактулоза.

Препараты должны применяться за 2-3 дня до предполагаемой даты проведения рентгена кишечника. Возможность замены клизмы слабительным средством необходимо уточнить у лечащего врача.

Существует методика быстрого очищения кишечника с помощью сеанса гидроколонотерапии. Для этого необходимо наличие специального кабинета в медучреждении, чтобы сразу же после сеанса пациент попал на рентген кишечника.

Порядок проведения рентгена кишечника

Техника исследования зависит от того, какой участок кишечника исследуется: тонкая или толстая кишка. Контрастное вещество вводится различными способами. В любом случае обследование занимает около часа. Перед началом пациент должен раздеться, снять все металлические украшения.

Исследование тонкой кишки

Уже переодевшийся пациент выполняет следующие действия:

1. Выпивает порядка 500 мл контраста (бариевая смесь); характерный известковый вкус может спровоцировать рвотные позывы, поэтому пить нужно медленно.
2. Пациент сидит около получаса, ожидая, пока контрастное вещество достигнет начала тонкой кишки.
3. В положении стоя или лежа на спине (зависит от конкретной ситуации) делается рентгеновский снимок.
4. Всего съемка проводится 8 раз, завершающий снимок – после опорожнения кишечника.

Возможно, доктор сочтет необходимым оценить моторную функцию кишечника в динамике, для чего пациент будет неподвижно стоять перед экраном.

Исследование толстой кишки

В тонкую кишку контрастное вещество не попадает, так как вводится через задний проход. Ирригоскопии предшествует ректороманоскопия – осмотр ануса и прямой кишки с помощью оптического кабеля.

Во время введения контрастной смеси пациент лежит на боку: нога сверху согнута в колене и поджата к животу. Неприятные ощущения и желание немедленно опорожнить кишечник необходимо сдерживать. Для уменьшения дискомфорта медицинский работник следит за медленным наполнением кишечника.

Кратность съемки определяется индивидуально. Может возникнуть необходимость поменять положение тела пациента для получение различных снимков.

Противопоказания к процедуре

Противопоказания к применению рентгена кишечника подразделяются на относительные (со временем могут быть устранены) и абсолютные (не исчезают, требуется выбор другой методики исследования).

Влияние рентгеновского излучения на организм незначительно, особенно если других исследований с применением рентгеновских лучей в ближайшее время не проводилось.

Возможные осложнения

Вероятность их возникновения мала. При проведении рентгена кишечника возможны:

• аллергическая реакция на контрастное вещество;
• проблемы с опорожнением кишечника (запор);
• непроизвольное вытекание контрастного вещества через анальное отверстие.

Опасность для человека представляет только аллергическая реакция, все остальное – досадная неприятность.

 Рентгенологический метод исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта имеет большое значение, однако вопрос о возможности и целесообразности применения этого метода исследования при желудочно-кишечных кровотечениях остается еще спорным. 

 Некоторые авторы (Н. И. Лепорский, М. И. Певзнер, В. Ф. Зеленин, Е. М. Тареев) отрицают возможность и целесообразность рентгенологического исследования при желудочно-кишечных кровотечениях не только на высоте его, но даже в течение ближайших 4 — 6 недель после остановки кровотечения. 

 Так, Б. С. Розанов, С. С. Юдин высказываются о нецелесообразности рентгенологического исследования больных с желудочно-кишечными кровотечениями на том основании, что в желудке могут быть сгустки крови, которые, выполняя язвенную полость, могут помешать обнаружению источника кровотечения. Кроме того, существует опасность возникновения кровотечения во время рентгенологического исследования больного. 

 Наиболее частой причиной, вызывающей желудочно-кишечные кровотечения, является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (А. Т. Лидский — 87,6%, В. С. Левит — 82,8%, Флейнер — 55,0%, Мойнинген — 25,0%). 

 Всеми признано, что рентгенологическое наблюдение в динамике при язвенной болезни имеет большое значение. 

 В последнее время в литературе имеются отдельные сообщения, показывающие, что раннее рентгенологическое исследование при желудочно-кишечных кровотечениях может разрешить некоторые трудные, еще в клинике не решенные, вопросы: 1) установление источника желудочно-кишечного кровотечения; 2) выбор способа лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, как язвенного, так и не язвенного происхождения (В. Д. Братусь), ибо, например, В. Г. Розанов, А. Д. Очкин, А. Т, Лидский, С. С. Юдин, В. И. Акимов, И. И. Кальченко оперируют кровоточащие язвы, а Р. А. Лурия, Г. И. Лифшиц — лечат их консервативно; Е. Л. Березов, А. Н. Симанович, В. С. Левит, М. Г. Каменчик стоят на промежуточной позиции. 

 Нужно отметить, что главным фактором, удерживающим хирургов от оперативного вмешательства при желудочно-кишечных кровотечениях, являются трудности в распознавании природы этих кровотечений. 

 Повторные кровотечения опасны, они приводят к кислородному голоданию мозговых центров и вызывают в них стойкие необратимые изменения (Н. Н. Еланский), наступают также стойкие необратимые изменения в кровотворных (С. С. Юдин), паренхиматозных органах и сосудах (К. М. Быков, А. В. Беличенко). 

 Расстройство нервной корреляции у больных язвенной болезнью способствует профузным кровотечениям (К. М. Быков, И. Т. Курицин). 

 Рентгенологическое исследование больных на высоте кровотечения впервые применено в нашей стране Г. А. Густерином по предложению проф. М. Э. Мандельштама, затем П. В. Сосновским, В. В. Мериновым, Гамптоном, Бюккером, Пфейфером и др. Эти авторы исследовали больных с целью определения источника желудочно-кишечного кровотечения. 

 На протяжении 1948 — 1957 гг. во 2 хирургическую клинику КИУВ поступило на стационарное лечение по поводу желудочно-кишечного кровотечения 320 больных; 214 были подвергнуты рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта с целью определения источника кровотечения. Из них — мужчин 178 (67,5%), женщин — 36 (32,5%). Таким образом, мужчины (67,5%) чаще болеют желудочно-кишечными кровотечениями, что согласуется с данными литературы. 

 По возрастным группам больные распределяются следующим образом: 

10 — 19 лет — 19 
20 — 29 лет — 30 
30 — 39 лет — 60 
40 — 49 лет — 77 
60 — 69 лет — 4 
60 — 69 лет — 24 

 Наибольшее количество больных с желудочно-кишечными кровотечениями приходится на возраст 30 — 50 лет — 141 больной. 

 Рентгенологическое исследование больных производилось как на высоте желудочно-кишечного кровотечения, так и в различное время после остановки его. На высоте кровотечения обследовано 12,1 %, в первые 2-5 дней — 17,4%, на 6-10-й день — 18,0%, на 11 — 15-й день — 36 (13,0%), на 16 — 30-й день — 104 (39,5%). 

 Рентгенологический метод исследования, применяемый нами, состоит в следующем. Рентгенологическое многоосевое исследование производится в вертикальном положении больного, если же его состояние тяжелое, то — в горизонтальном. Исследование начинается с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. Затем детально исследуются пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник. Для получения рельефа слизистой оболочки желудка первые порции бариевой взвеси равномерно распределяются щадящей пальпацией при поворотах больного. Для изучения контуров желудка и его моторно-эвакуаторной функции производится полутугое выполнение желудка с введением 100,0 — 150,0 бариевой взвеси. При исследовании двенадцатиперстной кишки и кишечника применяется осторожная и щадящая пальпация. 

 Необходимо обращать внимание как на морфологические, так и на функциональные изменения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, а также на соседние органы (печень, желчный пузырь). 

 При помощи выше приведенной методики почти всегда рентгенологически удавалось определить те или иные изменения, которые протоколировались обзорными и прицельными рентгенограммами. 

 При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта у 86,0% были обнаружены патологические процессы, обусловливавшие желудочно-кишечное кровотечение (табл. 1). 
 

 Наиболее частыми анатомо-рентгенологическими симптомами при язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением, явились: ниша (51,8%), конвергенция складок слизистой оболочки желудка (41,7%), функциональными — изменение рельефа слизистой оболочки желудка (71,8%), повышение тонуса и перистальтики желудка (33,3′,о~), спазм привратника (40,0%), спастическое состояние толстого кишечника (44,4%). 

 Наиболее частыми анатомо-рентгенологическими симптомами при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, явились: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (70,0%), ниша (50,4%), воспалительный вал (34,0%); функциональными — изменение рельефа слизистой оболочки желудка (49,5%), повышение тонуса и перистальтики данного органа (55,0%), дискинезия тонкого (31,4%) и спастическое состояние толстого кишечника (40,5%). 

Выводы 

 Рентгенологический метод исследования с применением контрастного вещества у больных с желудочно-кишечными кровотечениями позволяет установить в 86,0% патологические процессы, вызывающие желудочно-кишечные кровотечения. Среди различных причин, вызывающих желудочно-кишечные кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, по частоте, занимает первое место (85,0%). 

 Отсутствие осложнений после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта как на высоте, так и в первые 2 — 4 недели после желудочно-кишечного кровотечения, при наличии положительной реакции Грегерсена позволяет считать допустимым и целесообразным контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта в ранние сроки у больных с симптомами желудочно-кишечного кровотечения.
 

В. Ю. Жабенко (Кафедра рентгенологии КИУВ) 

Королев М. П.1, Федотов Л. Е.2, Зеленин В. В.3, Пашков Д. В.4, Оглоблин А. Л.5, Казарина М. А.6

1 Зав. кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМУ

2 Профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным, зав. 5 хирургическим отделением СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

3 Зав. отделением рентген-эндоваскулярной хирургии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

4 Ассистент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным

5 Доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным

6 Врач-реаниматолог СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта (ЖКК) – тяжелое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. Эти кровотечения могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (68%), варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка (12%), эрозивным гастритом (10%); синдромом Маллори-Вейсса (4-8%), полипами и раковыми опухолями (20%), ангиодисплазиями (2-8%), более редки кровотечения, вызванные аорто-дуоденальной фистулой (0,2%), гемобилия (0,2%). Частота развития ЖКК увеличивается практически во всех странах и составляет примерно 100-120 случаев на 100000 населения в год, по другим данным достигает 170 случаев на 100000 населения в год. Актуальность проблемы ЖКК определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 4%, а в группе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50%.

Эндоскопический метод при ЖКК применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Эндоскопическое воздействие занимает в настоящее время лидирующие позиции в арсенале лечебных мер для больных с ЖКК. Развитие эндоскопии в последние десятилетия ознаменовано появлением таких методик, как лигирование варикозно-измененных вен пищевода и желудка, аргоно-плазменная коагуляция, склеротерапия, клипирование.

При неэффективности эндоскопического гемостаза при ЖКК больным показана ангиография сосудов брюшной полости для решения вопроса о чрескожной эмболизации кровоточащих сосудов. Также показаниями к ангиографии являются случаи ЖКК при неустановленном источнике. Эффективность методики колеблется от 52% до 98%, по другим сообщениям 63-100%, с частотой рецидивных кровотечений 10-20-34,4%. В качестве осложнений отмечены ишемия тонкой кишки, инфаркты желудка, печени, селезенки, вторичный стеноз двенадцатиперстной кишки. При неустановленном источнике кровотечения (отсутствие экстравазации при ангиографии) возможно проведение профилактической эмболизации артерий гастро-дуоденального бассейна. Метод позиционируется как безопасный и доступный для пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Согласно данным отечественной литературы, ангиографический метод при язвенных ЖКК не находит широкого применения из-за его небольшой информативности. Так, хорошее контрастирование экстравазатов возможно только при продолжающемся артериальном кровотечении. Накопленный опыт применения ангиографической диагностики говорит о необходимости его применения при аневризмах сосудов, сосудисто-кишечных фистулах, но в меньшей степени при язвенных кровотечениях. Для трансартериальной эмболизации используются гелфом, поливинил-этанол, гель цианоакрилата и спирали. При опухолевых кровотечениях ангиография также является средством второй линии. Используется эмболизация микроспиралями либо цианоакрилатом при малом диаметре кровоточащего сосуда.

С 2009 по 2014 гг. в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» рентген-эндоваскулярный гемостаз применен у 21 пациента. Все больные поступили в сроки от 2 часов до 4 суток после начала заболевания, обследованы клинически, лабораторно, инструментально. Диагностическая и лечебная тактика проводилась в соответствии с действующими протоколами диагностики и лечения и методическими рекомендациями кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМУ (проф. Королев М. П.). Возраст больных колебался от 27 до 80 лет, среди пациентов 18 мужчин и 3 женщины. По этиологическому признаку пациенты распределились следующим образом. У 4 пациентов причиной кровотечения явилась язвенная болезнь, у 1 пациента 80 лет причиной кровотечения была распадающаяся опухоль желудка. Большую часть составили пациенты с осложнениями острого деструктивного панкреатита – 16 больных. Летальность составила 19,0%; эффективность метода эмболизации составила 76,2%, количество осложнений 9,5%.

Двенадцати больным эндоваскулярный гемостаз выполнен при аррозивных ЖКК (внутренние свищи поджелудочной железы) и кровотечениях в забрюшинное пространство на фоне острого деструктивного панкреатита. Кровотечения развились у больных на сроках от 5 до 23 суток после начала заболевания. Так у трех пациентов аррозия произошла на фоне ферментативного процесса (ранние аррозивные кровотечения), у 9 человек – на фоне гнойных осложнений панкреонекроза (поздние аррозивные кровотечения). В 5 случаях кровотечение отмечено в бассейне селезеночной артерии, больным выполнен рентген-эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией селезеночной артерии и ее ветвей. В послеоперационном периоде у 2 больных из этой группы развились инфаркты селезенки с нагноением, что потребовало перкутанного дренирования под УЗ-контролем. Рецидив кровотечения у 1 пациента потребовал выполнения спленэктомии. Кровотечение в бассейне верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий на фоне парапанкреатической флегмоны отмечено у 7 пациентов с деструктивным панкреатитом, больным выполнен рентген-эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией кровоточащего сосуда. Двум пациентам гемостаз выполнялся дважды и одному пациенту трижды. Причиной рецидивов у этих больных явилось прогрессирование деструктивных изменений в забрюшинной клетчатке. В группе пациентов с осложнениями острого панкреатита умерло 3 больных, один больной от рецидива кровотечения, двое пациентов на фоне полиорганной недостаточности, вызванной тотальной забрюшинной флегмоной.

Одному больному эмболизация левой желудочной артерии выполнена по поводу кровоточащей распадающейся опухоли желудка. Пациент умер через 6 суток после выполненного вмешательства на фоне полиорганной недостаточности, кахексии. Клинических и патологоанатомических данных за рецидив кровотечения не получено.