Рекомендации аномальные маточные кровотечения

Причины возникновения

Причины АМК имеют возрастные особенности.  У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями  имеют  заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов — некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней  стероидов в кровотоке из-за усиления их  метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

Клинические проявления 

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

– нерегулярные, длительные маточные кровотечения   (менометроррагии);

– чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24–38 дней (меноррагии (гиперменорея);

 – нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

– частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

     Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза  рассматривается,  как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография,  проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для  уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии,  в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия,  наличии факторов риска рака  тела матки (ожирении,  СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у  пациенток с АМК после 40 лет.  

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.  

Методы  лечения аномального маточного кровотечения

Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии. Принципы терапии  АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии  учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией,  используются нехирургические методы лечения.

Введение

Аномальные маточные кровотечения (АМК) в пубертате, которые нередко называют ювенильными, являются одной из наиболее частых форм нарушения менструальной функции у девочек и лидируют среди причин обращения подростков к гинекологу. Длительность периода созревания взаимоотношений в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники» и становления репродуктивной системы зависит от возраста менархе, и индивидуальная продолжительность менструального цикла устанавливается в среднем через 6 лет от первой менструации [1]. В течение первых лет после менархе 80% менструальных циклов являются ан­овуляторными при регулярном характере менструаций. У каждой 4–5-й девочки (20–25%) на протяжении первых 2 лет периодически могут возникать задержки менструации, после которых появляются кровянистые выделения длительностью более 7 дней. Если эти выделения необильны и не приводят к анемии, их следует рассматривать как вариант нормы, не требующий медикаментозной коррекции. В 14–16 лет у большинства (95%) девочек устанавливается регулярный менструальный цикл, однако только к 17–18 годам наступает регулярный овуляторный пик с формированием полноценной лютеиновой фазы [2].

Несмотря на многообразие клинических проявлений, единой международной классификации АМК пубертатного возраста не существует. Ювенильные кровотечения могут быть как овуляторными, так и ан­овуляторными, в виде меноррагий (кровотечения с сохраненным ритмом, но с кровопотерей более 80 мл и длительностью более 7 дней), полименореи (кровотечения, возникающие на фоне регулярного менструального цикла длительностью менее 21 дня), менометроррагии (крово­течения, не имеющие цикличности, с чередованием эпизодов олигоменореи и усилением кровянистых выделений). Наиболее часто наблюдаются ановуляторные циклические кровотечения на фоне атрезии фолликулов, существенно реже — на фоне персистенции. У этих пациенток обычно имеют место обильные кровянистые выделения, приводящие к гиповолемическим расстройствам и развитию железодефицитной анемии (ЖДА).

В соответствии с современными рекомендациями к критериям постановки диагноза АМК пубертатного периода относятся продолжительность кровянистых выделений более 7 дней, кровопотеря более 80 мл или более выраженная по сравнению с обычными менструациями [3]. Проблема заключается в том, что врачу не всегда удается собрать полноценный анамнез у пациентки-подростка, и это затрудняет верификацию диагноза. Поэтому первый шаг врача в подобной ситуации направлен на определение уровня гемоглобина (Нb). Это позволит не только правильно выставить диагноз, но и оценить объем кровопотери, что принципиально важно при выборе метода гемостаза.

Именно уровень гемоглобина положен в основу оценки степени тяжести АМК у подростков, по данным Emans et al. (2005). Выделяют легкую степень (меноррагия или полименорея, длящаяся 2 мес. и более, но без анемии — Нb более 120 г/л), умеренную (меноррагия или полименорея, вызывающие легкую анемию, — Нb более 100 г/л) и тяжелую (меноррагия, которая вызывает значительное снижение Нb, — менее 100 г/л и может привести к нестабильной гемодинамике). Российское национальное руководство по гинекологии (2009 г.) также рекомендует ориентироваться на показатели Нb при выборе тактики ведения девочек с ювенильными кровотечениями [3].

Следует учесть высокую распространенность анемии в популяции. По данным ряда авторов, в отдельных группах населения частота встречаемости железодефицитных состояний достигает 50 и даже 70–80% [4–5]. Частота случаев анемии за последние 10 лет увеличилась более чем в 6 раз, причем чаще анемия встречается среди женщин детородного возраста, беременных и детей в возрасте 12–17 лет [6]. Таким образом, девочки с АМК пубертат­но­го периода относятся к группе риска.

Собственные результаты

Целью нашего исследования было изучить особенности клинической манифестации АМК пубертатного возраста, степень анемии и эффективность различных видов гемостаза.

Исследование носило нерандомизированный наблю­дательный характер. Был проведен анализ 40 девушек пубертатного возраста с АМК, которые получали лечение в условиях гинекологического отделения ГУЗ «КБ СМП № 7» г. Волгограда в течение 2019 г. Все девочки поступали в срочном порядке. Возраст пациенток колебался от 10 до 17 лет и в среднем составил 14 лет ± 6 мес. Половина поступивших девочек были жительницами Волгограда, половина — проживали в сельской местности.

Объем обследования при поступлении включал выяснение жалоб, сбор анамнеза у девочки и сопровождающих ее лиц, чаще мамы, общий осмотр с оценкой росто-весовых и гемодинамических показателей, ректальное исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза с оценкой уровня эндометрия. Всем девочкам в срочном порядке выполнялся общий анализ крови, что наряду с данными пульса и артериального давления позволяло оценить объем кровопотери.

В зависимости от полученных при первичном обследовании данных определялся метод гемостаза.

При поступлении все пациентки жаловались на кровянистые выделения из половых путей, в большинстве случаев (90%) по типу менометроррагий, и только каждая
10-я (10%) отмечала длительные и обильные менструации.

При сборе анамнеза у 45% девочек с ювенильными кровотечениями были выявлены проблемы социального характера (трудности в учебе, чрезмерные нагрузки в спортивных секциях, смена климата, переезд из другого города, конфликты в семье, с родственниками, с друзьями). У каждой 5-й (20%) в анамнезе отмечалось недавно перенесенное заболевание (ОРВИ, грипп тяжелой формы, потребовавший лечения в инфекционном стационаре, оперативное лечение по поводу аппендицита, пупочной грыжи, дискинезии кишечника с лечением в хирургическом стационаре за 2–3 мес. до обращения в гинекологический стационар). Обращает на себя внимание, что у каждой 10-й девочки с АМК выявлено выраженное ожирение и индекс массы тела более 35. Кроме того, достаточно часто (10%) впервые при поступлении при ректальном исследовании диагностировались кисты яичников небольших размеров (до 5–6 см), подтвержденные позднее УЗИ. Кроме того, при УЗИ у всех поступивших девочек определялся уровень эндометрия (М-Эхо). Результаты свидетельствуют, что у 7 пациенток (17,5%) уровень эндометрия составил 15±5 мм, что было расценено как гиперплазия эндометрия. У 10 пациенток (25%) уровень эндометрия был низким — 4±2 мм. У большинства (23 пациентки — 57,5%) — 8±2 мм.

У 10 пациенток (25%) при поступлении анемия не была выявлена, уровень Нb составил 130±10 г/л, что не требовало медикаментозной коррекции. У 25 пациенток (62,5%) показатели Нb были в пределах 100–120 г/л, что характерно для анемии легкой степени тяжести. Данное состояние не угрожает жизни пациентки, не приводит к гемодинамическим нарушениям, однако требует коррекции препаратами железа. У 2 пациенток (5%) при поступлении Нb составил 75±5 г/л, что свидетельствовало о значительной кровопотере.

Наибольшие опасения вызывали 3 (7,5%) девочки с обильными продолжающимися кровотечениями и тяжелой анемией. Уровень Нb при поступлении в стационар составил 60±10 г/л. При этом были изменены и гемодинамические показатели: пульс в пределах 90±10 уд./мин, АД 75/50±10 мм рт. ст., что соответствует компенсированному геморрагического шоку и требует оказания срочной медицинской помощи. Эти пациентки, учитывая тяжесть состояния в первые сутки поступления в стационар, находились в реанимационном отделении, где им выполнялись гемотрансфузия и плазмотрансфузия для восполнения объема циркулирующих эритроцитов и факторов свертывания.

В зависимости от результатов обследования для каждой девочки был выбран различный способ гемостаза.

При впервые возникшем АМК пубертатного возраста, не приводящем к анемии, предпочтение отдавалось симптоматическому гемостазу. Кроме того, у девочек с легкой степенью анемии, без выраженной соматической патологии, при низком или нормальном уровне эндометрия, по данным УЗИ, также проводился гемостаз без использования гормональных и хирургических методов. Основой симптоматической терапии была гемостатическая (транексамовая кислота) и утеротоническая (окситоцин) терапия, направленная на уменьшение кровянистых выделений. Данные препараты входят в Стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи несовершеннолетним при маточных кровотечениях пубертатного периода [7]. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии в течение 3–4 дней 9 пациенткам был дополнительно назначен гормональный гемостаз. Кроме того, у 5 пациенток из исследуемой группы после проведенного симптоматического лечения в течение 6 мес. произошел рецидив АМК, и при повторной госпитализации им был назначен гормональный гемостаз.

При анемии средней степени или повторном АМК пубертатного возраста проводился гормональный гемо­стаз, т. к. он, влияя на патогенез данного состояния, оказывает лечебный эффект гораздо быстрее по сравнению с симптоматическими методами остановки кровотечения. Этинилэстрадиол в составе комбинированных оральных контрацептивов обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены — стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Наиболее часто был использован низкодозированный монофазный контрацептив, содержащий дезогестрел 0,15 мг и этинилэстрадиол 0,03 мг. В исследуемой группе данный контрацептив с целью гемостаза был назначен при поступлении 10 пациенткам: 5 из них — в связи с тяжелой анемией и анемией средней степени тяжести, а 5 — по поводу рецидива АМК. После выписки из стационара всем этим пациенткам было рекомендовано продолжить гормональное и антианемическое лечение в течение 3 мес.

С целью лечения ЖДА всем пациенткам был назначен препарат, в котором железо находится в виде стабильного комплексного соединения железа (III) гидроксид полимальтозата, сходного по структуре с естественным соединением железа — ферритином. Железо, входящее в состав препарата, быстро восполняет недостаток этого элемента в организме, восстанавливает уровень гемоглобина. Согласно инструкции к применению пероральных форм (сироп или жевательные таблетки) данного препарата, он рекомендован для лечения латентного дефицита железа, ЖДА, а форма для внутримышечного введения рекомендована к использованию при лечении всех форм железодефицитных состояний, при которых необходимо быстрое восполнение запаса железа, включая тяжелый дефицит железа вследствие кровопотери и нарушения абсорбции железа в кишечнике, а также при состояниях, когда прием препарата per os неэффективен или невозможен. Указанный препарат обладает хорошим профилем безопасности, хорошо переносится, что делает его использование у пациенток с кровотечениями подросткового возраста приоритетным.

Пациентки с ЖДА легкой и средней степени получали данный препарат по 1 таблетке 2 р./сут с момента выявления анемии. У всех девочек с ювенильными кровотечениями был отмечен значимый положительный эффект от проводимой антианемической терапии данным препаратом. За время нахождения в стационаре при приеме препарата в течение 10±3 дня уровень гемоглобина возрастал на 15±5 единиц. При показателях гемоглобина менее 85 г/л, но более 70 г/л лечение анемии проводилось путем введения препарата внутримышечно. При этом дозы подбирались индивидуально в зависимости от дефицита железа и массы тела девочки в соответствии с инструкцией к препарату. Преимуществом парентерального введения этого препарата является быстрое наступление эффекта.

В наших наблюдениях не было отказов от приема препарата из-за аллергической реакции или плохой переносимости.

Хирургический метод остановки кровотечения в пубертатном возрасте применяется крайне редко. В данной выборке хирургический гемостаз был выполнен у одной пациентки (2,5%) при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и неэффективности гормонального гемостаза.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 11 лет 9 мес., поступила в гинекологический стационар с диагнозом: АМК пубертатного периода. Жалобы на длительные кровянистые выделения из половых путей в течение 1 мес. по типу менометроррагии.

Из анамнеза: это первая менструация — менархе (единственный случай в исследуемой группе), около 2 мес. назад перенесла ОРВИ, лечение в инфекционном стационаре. Соматической патологии нет, операций не было. С учетом продолжающегося обильного кровотечения и уровня Нb при поступлении 85 г/л начат гормональный гемостаз (низкодозированным монофазным контрацептивом, содержащим дезогестрел 0,15 мг и этинилэстрадиол 0,03 мг, по схеме), гемостатическая терапия (транексамовая кислота 750 мг внутривенно, транексамовая кислота 250 мг 3 р./сут per os), утеротоническая терапия (окситоцин 1,0 мл 3 р./сут внутримышечно), антианемическая терапия (комплекс железа (III) гидроксида с декстраном внутримышечно). Учитывая длительность кровянистых выделений и риск инфекционных осложнений, начали противовоспалительную терапию.

Проведено обследование. Магнитно-резонансная томография головного мозга: данных за патологические изменения головного мозга нет. УЗИ щитовидной железы: структурных изменений нет. Гормональный профиль: фолликулостимулирующий гормон до 0,1 мМЕ/мл, хорионический гонадотропин человека до 1,0 мМЕ/мл, лютеинизирующий гормон до 0,1 мМЕ/мл, Т4 14,4 пмоль/л, тирео­тропный гормон 0,686 мкМЕ/мл, кортизол 353 нмоль/л, пролактин 223 мМЕ/л. Эхокардиография и электрокардио­графия: без патологий. Обзорное УЗИ брюшной полости: структурных изменений нет. Осмотрена педиатром (анемия средней степени тяжести), гематологом (гематологической патологии нет). При УЗИ органов малого таза выявлено М-Эхо 23 мм, неоднородное. Заключение: гиперплазия эндометрия.

На фоне проводимой в течение 2 нед. консервативной терапии и гормонального гемостаза эффекта добиться не удалось, отмечено снижение уровня гемоглобина до 79 г/л. В связи с этим было принято решение о хирургическом методе гемостаза с применением гистероскопии, вакуум-аспирации эндометрия, что и было выполнено. Гистологическое заключение: в препаратах — фрагменты эндометрия с железами разного размера: мелкими гипопластического типа и более крупными, некоторые кистозно расширены индифферентного типа, картина соответствует гиперплазии эндометрия. В послеоперационном периоде продолжена гормональная, антианемическая терапия с применением комплекса железа (III) гидроксида с декстраном внутримышечно, затем переход на таблетированную форму (железа (III) гидроксид полимальтозат). Достигнут полный гемостаз, состояние при выписке удовлетворительное, Hb 106 г/л. Рекомендовано продолжение гормонального и антианемического лечения в амбулаторных условиях не менее 3 мес.

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что АМК сохраняют свою актуальность и оказывают негативное влияние на становление репродуктивной функции девочек в пубертатном периоде. АМК на фоне соматической патологии имеют тенденцию к повторным манифестациям, в связи с чем симптоматический характер гемостаза оправдан в случаях, когда в качестве триг­гера выступают социально-психологические проблемы. Всем пациенткам с маточными кровотечениями пубертатного периода рекомендовано динамическое наблюдение 1 р./мес. до стабилизации ритма менструаций, затем контрольное обследование 1 раз в 3–6 мес. Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 мес.

Проведение длительной антианемической терапии требуется во всех случаях ювенильных кровотечений. При этом выбор препарата должен проводиться с учетом его переносимости пациенткой и стоимости, т. к. длительность приема должна быть не менее 3 мес. Проведенное исследование показало хорошую приверженность пациенток с АМК пубертатного возраста лечению указанным препаратом железа. За счет разных форм введения достигался быстрый эффект, не было случаев непереносимости препарата или отказа от него из-за побочного действия. Хороший профиль безопасности позволяет отнести его к препаратам выбора для лечения анемии у девочек с ювенильными кровотечениями.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЖДА определяют длительность курса лечения анемии препаратами железа не менее 3 мес. п