Реферат при желудочном кровотечении

МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ГОУ
ВПО КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им.проф.В.Ф.
Войно-Ясенецкого

Кафедра
общей
хирургии

Реферат:
Желудочно-кишечное кровотечение.

Выполнил:
студент 305 гр. Ткачев С.В. ФФМО

Специальность – педиатрия

Проверил:
ассистент, Кузнецов М.Н

Красноярск
2011г.

Общие
сведения о заболевании

Болезнь
характеризуется наличием кровотечения
из внутренних органов человека и имеет
острую, хроническую, скрытую, явную,
однократную и рецидивирующую формы.
Кровотечение значительно осложняет
течение некоторых болезней органов ЖКТ
и вызывает серьезные изменения в работе
всех основных систем организма. Тяжесть
этих изменений зависит от того, какие
темпы развития имеет желудочно-кишечное
кровотечение и насколько много крови
успел потерять человек.

Кровавая
рвота (гематемезис),
черный дегтеобразный стул, (мелена),
выделение неизмененной крови из прямой
кишки (крова­вый
стул, или гематохезия).

Источником
кровотечения может служить любой отдел
желуд­очно-кишечного тракта от ротовой
полости до ануса, при этом кровотечение
может быть явным или скрытым. Гематемезис
и рвота «кофейной
гущей» указывают
на то, что источник кровотечения находится
в верхней части желудочно-кишечного
тракта, почти всегда выше трейцевой
связки. Гематемезис часто свидетельствует
о выраженном кровотечении, обычно из
артерии или из варикозно расширенного
сосуда. Рвота «кофейной гущей» является
результатом замедлившегося либо
остановившегося кровотечения, когда
красный гемоглобин уже превратился в
коричневый гематин под действием соляной
кислоты в желудке. Кровавый
стул (гематохезия),
как правило, свидетель­ствует о
кровотечении из нижних отделов
желудочно-кишечного тракта, но бывает
и в результате сильного кровотечения
из верхних отделов при быстром продвижении
крови по кишечни­ку. Мелена обычно
указывает на то, что источник крови
находится ­в верхних отделах
желудочно-кишечного тракта; но
кро­вотечение из тонкого кишечника
или из восходящей ободочной кишки, тоже
может быть представлено меленой. Для
появления мелены, требуется, чтобы в
верхних отделах желудочно-кишеч­ного
тракта выделилось около 100-200 мл крови.
Мелена
может наблюдаться в течение нескольких
дней после сильного крово­течения и
не обязательно означает, что оно
продолжается. При отрицательном
результате анализа на скрытую кровь,
черный стул может быть связан с поглощением
железа, висмyта или не­которых пищевых
продуктов и его не следует путать с
меленой. Хроническое скрытое кровотечение
может проявляться как же­лезодефицитная
анемия, но оно выявляется путем химического
анализа кала.

Обычные
причины желудочно-кишечных кровотечений
пере­числены в табл. 50-1.

Таблица
50-1. РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Язва
двенадцатиперстной кишки 20-30%

Эрозия
желудка или двенадцатиперстной кишки
20-ЗО%

Варикозное
расширение сосудов 15-20%

Язва
желудка 10-20%

Разрыв
Маллори-Вейсса 5-10%

Эрозивный
эзофагит 5-10%

Ангиома
5-10%

Нижний
отдел желудочно-кишечного тракта
(процентные соотношения варьируют в
зависимости от возраста)

Дивертикулярная
болезнь

Рак
ободочной кишки

Полипы
ободочной кишки

Воспалительные
поражения толстой кишки: язвенный
проктит/колит; болезнь Крона; инфекционный
колит

Колит:
радиационный, ишемический

Ангиодисплазия
(расширение сосудов)

Внутренние
геморроидальные узлы

Трещины
заднего прохода

Поражения
тонкого кишечника

Меккелев
дивертикул; опухоли; ангиомы

Клиническая
картина

Проявления
желудочно-кишечного кровотечения
зависят от его источника, скорости и
основного или сопутствующих забо­леваний;
например, при ишемической болезни
сердца после интенсивного кровотечения
может развиться стенокардия или инфаркт
миокарда. Сильное желудочно-кишечное
кровотече­ние может обострить такие
сопутствующие состояния, как сер­дечная
или почечная недостаточность, гипертензия,
болезни легких, сахарный диабет.
Массивное кровотечение может про­являться
шоком (см. ниже, а также гл. 24). При менее
сильных кровотечениях, могут обнаруживаться
ортостатические
измене­ния пульса и артериального
давления
(падение
артериального дав­ления больше чем
на 10 мм рт. ст. или ускорение пульса
более чем на 10 ударов/мин при переходе
в положение стоя).
Ортостатиче­ские изменения выявляют,
измеряя сначала кровяное давление и
пульс в положении лежа и затем повторяя
измерения после медленного перехода
пациента в положение стоя. Эти измене­ния
давления и пульса следует интерпретировать
с осторожно­стью при болезнях сердца
или периферических сосудов, а также
если больной принимает лекарства,
влияющие на сопротивле­ние сосудов.
У больных с хронической потерей крови
могут иметь место субъективные и
объективные симптомы анемии (например,
слабость, быстрая утомляемость,
бледность, боль в груди, головокружение).
Возможны клинические признаки цирроза
печени и портальной гипертензии.
Желудочно-кишечные кровотечения могут
ускорить развитие печеночной
энцефа­лопатии
(изменений психического статуса,
связанных с печеночной недостаточностью)
и гепато-ренального
синдрома
(почечной недостаточности вследствие
печеночной недостаточности).

Диагноз и дифференциальный диагноз

Важно
быстро установить точный диагноз, до
про­шения диагностических исследований
следует стабилизиро­вать состояние
больного путем переливания крови и
другими методами. Во всех случаях
необходимы полный опрос и физикальное
исследование, исследование крови,
включая состояние системы свертывания
(содержание тромбоцитов, протромбиновое
время и частичное тромбопластиновое
время), показате­ли функционального
состояния печени (билирубин, щелочная
фосфатаза, альбумин, аспартатаминотрансфераза
и аланинами­трансфераза) и многократный
контроль гематокрита и уров­ня
гемоглобина.

Если
в анамнезе отмечены боли в эпигастрии,
которые об­легчаются при приеме пищи
и/или антацидными средствами, можно
предполагать язвенную болезнь. Однако
многие больны­е с язвенным кровотечением
ранее болей не испытывали. Потеря веса
и анорексия свидетельствуют злокачественном
поражении желудочно-кишечного тракта.
Дисфагия указывает опухоли или стриктуры
пищевода. Если до кровотечения бы­ла
рвота или позывы к рвоте, можно
предположить разрывы пищевода (синдром
Маллори-Вейсса), хотя у 50% больных с
таким синдромом таких проявлений нет.
Кровотечения в анамнезе (например,
пурпура, экхимоз, гематурия) могут
свидетель­ствовать о геморрагическом
диатезе (например, о гемофилии). Кровавый
понос, лихорадка и боли в животе могут
быть связа­ны с воспалительным
поражением кишечника (язвенный колит
или болезнь Крона) либо с инфекционным
колитом (например, дизентерия,
сальмонеллёз, кампилобактероз, амебиаз).
Изме­нения деятельности кишечника
(запор, понос) при кровавом стуле или
скрытой крови в испражнениях могут
быть первым симптомом рака или полипа
толстой кишки, особенно у боль­ных
старше 45 лет. Безболезненное массивное
кровотечение из нижних отелов
желудочно-кишечного тракта у больных
старше 60 лет обычно обусловлено
ангиодисплазией, дивертикулезом
изъязвленным полипом или раком. Свежая
кровь на по­верхности сформированного
стула указывает на дистальный ис­точник
кровотечения (например, внутренние
геморроидальные или другое поражение
прямой кишки). В лекарственном анамнезе
можно выявить использование ,препаратов,
нарушающих желудочный барьер и
повреждающих слизистую желудка
(например, аспирин и нестероидные
противовоспалительные средства). Важны
данные об общем количе­стве и
длительности приема этих веществ.
Больные часто не по­дозревают, что
многие продающиеся без рецепта лекарства
от кашля и анальгетики содержат аспирин.

При
физикальном
исследовании
после оценки жизненно важ­ных функций
следует тщательно осмотреть носоглотку,
чтобы исключить нос и горло как возможные
источники кровотече­ния. Нужно
проверить, нет ли травм, особенно головы,
грудной клетки, живота. При хронических
болезнях печени обнаруживаются
паукообразные гемангиомы, увеличение
печени и селезенки или асцит. Кишечные
кровотечения могут быть при клапанных
пороках сердца; артериовенозные
мальформации, особенно слизистых
оболочек, могут сочетаться с наследстве
геморрагической телеангиэктазией
(синдром Рандю-Ослера­ра-Вебера), при
которой множественные ангиомы
желудочно-кишечного тракта сопровождаются
рецидивирующими эпизодическими
кровотечениями. Со склеродермией и
смешанным заболеванием соединительной
ткани связаны телеангиэктазия кишечника
и кожи ногтевого ложа.

Исследование
не будет полным без пальцевого
обследования прямой кишки на предмет
выявления опухолей, трещин, опухолей,
геморроидальных узлов. Имеет значение
цвет каловых масс (черный, красный,
темно-бордовый). Завершает исследование
анализ кала на скрытую кровь.

Всем
больным с подозрением на кровотечение
из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта следует делать отсасывание
крови и промывание носоглотки и желудка
через назогаст­ральный зонд. Самые
точные данные для диагностики и
определения места кровотечения можно
получить путем панэндоскопии
(исследование
пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки с помощью гибкого эндоскопа).
При остром кровотечении из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта
рентгенологическое исследование с
использованием бария не даст нужной
информации. Данные, получаемые этим
методом, менее точны по сравнению с
верхней паэндоскопией; кроме того, по
снимкам невозможно установить, из
какого именно поражённого участка
исходит кровотечение и имеется ли один
или несколько таких участков, а бариевая
смесь может помешать последующей
эндоскопии или ангиографии, если они
понадобятся.

Анализ
назогастрального аспирата
обычно помогает установить, является
ли источником кровотечения верхний
отдел желудочно-кишечного тракта, и
определить интенсивность кровотечения
(«кофейная гуща» указывает на то, что
кровотечение слабое или остановилось,
а постоянная ярко-красная кровь
свидетельствует об активном сильном
кровотечении). Назогастральный зонд
может быть полезен также для слежения
за кровотечением. Примерно в 10% случаях
кровотечения из верхних отделов
желудочно-кишечного назогастрального
аспирата дает отрицательный результат.

Если
панэндоскопия невозможна, имеет смысл
сделать серийную рентгенографию верхних
отделов желудочно-кишечного тракта
после того, как состояние больного
продержится стабильным в течение не
менее 36-48 ч. Этот метод желателен в тех
случаях, когда есть четкие признаки
кровотечения из верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта, но
панэндоскопия дала отрицательные или
неубедительные результаты. До обследования
требуется стабилизация состояния путем
восполнения кровопотери. Примерно у
80% больных без портальной ­гипертензии
верхнее желудочно-кишечное к
останавливается спонтанно.

Кровавый
стул
(гематохезия)
свидетельствует о том, что источник
кровотечения находится в нижних от
кишечного тракта. Дистальные поражения
(например, геморрой, воспалительное
поражение кишечника, рак или полипы)
обычно выявляются при исследовании
гибким сигмоскопом. Для диагностики
гематохезии в первую очередь делают
аноскопию жестким аноскопом и
фибросигмоскопию – гибким. Если этими
методами диагноз поставить не удается,
а активное кровотечение продолжается,
показано дальнейшее исследование. С
помощью назогастрального зонда следует
провести отсасывание содержимого
верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, чтобы исключить их как источник
кровотечения. Если аспират не содержит
желчи или же в нем обнаруживается кровь
либо «кофейная гуща», требуется верхняя
панэндоскопия. Если в аспирате не крови,
но есть жёлчь, показана плановая или
срочная колоноскопия в зависимости от
тяжести гематохезии. При должной
опытности врача срочная колоноскопия
после соот­ветствующей подготовки
кишечника (например, для очистки
кишечника от крови, сгустков и каловых
масс больной принимает перорально
солевые слабительные) с высокой
эффективностью ­позволяет определить
источник кровотечения в толстом
кишечнике. Ценными диагностическими
методами являются ангиография и
сканирование с меченными технецием
эритроцитами, но их эффективность
ограничивается интенсивностью
кровотечения, необходимой для выявления
его источни­ка. При ангиографии выход
контрастного вещества из сосуда в ткань
обнаруживается, если скорость кровотечения
превышает 0,5 мл/мин. Больным, у которых
гематохезия прекрати­лась, показана
плановая колоноскопия. Примерно в
10-50% случаев спонтанно прекращающихся
кровотечений из нижних отделов
желудочно-кишечного тракта при
колоноскопии обна­руживаются
поражения, которые не диагностируются
с помощью ­бариевой клизмы (или она
выявляет лишь дивертикулы).