Реферат на тему жкт кровотечения
Желудочное кровотечение – истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии. Лечение при незначительных желудочных кровотечениях консервативное (гемостатики, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.), при профузных – только хирургическое (эндоскопическая коагуляция, клипирование, расширенная операция).
Желудочное кровотечение
Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота желудочных кровотечений в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочного кровотечения – язвенная болезнь. Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота желудочных кровотечений за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность от желудочных кровотечений колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.
Причины желудочного кровотечения
Долгие годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оставалась основным причинным фактором развития желудочных кровотечений. В последние годы заболеваемость язвенной болезнью значительно снизилась, однако сохраняющаяся высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств привели к неожиданному росту частоты желудочных кровотечений практически в три раза. На сегодняшний день основными причинами развития желудочного кровотечения являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса. К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность.
К другим причинам желудочного кровотечения относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени, злокачественные новообразования (а также сопутствующая им химиотерапия), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок, значительное общее переохлаждение, сепсис, тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, онкопатология в терминальной стадии.
Факторами риска летальности при желудочных кровотечениях являются: возраст пациента старше 60 лет; низкое артериальное давление, выраженная брадикардия либо тахикардия (особенно опасно сочетание гипотензии с тахикардией); хроническая недостаточность функции сердца, печени, почек, легких; нарушения сознания; длительное предшествующее лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Доказано, что у пациентов, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих 2-х лет составляет практически 100%.
Классификация желудочного кровотечения
Желудочное кровотечение может быть острым и хроническим. Острое кровотечение обычно обильное, быстро приводит к ухудшению состояния больного, требует немедленного начала интенсивной терапии. Хроническое кровотечение необильное, вызывает постепенную анемизацию, может никак не проявляться, кроме умеренной слабости и утомляемости.
Также желудочное кровотечение может быть скрытым и явным. Скрытое кровотечение не имеет выраженной клиники, пациент может долгое время о нем не подозревать. Подтвердить такую патологию может анализ кала на скрытую кровь. Явное кровотечение обычно проявляется кровавой рвотой, меленой, симптомами выраженной анемии. По тяжести кровопотери различают желудочное кровотечение легкой, средней и тяжелой степени.
Симптомы желудочного кровотечения
Клиника желудочного кровотечения во многом зависит от его интенсивности и длительности. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин. Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым, цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет.
Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены, хроническое желудочное кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью желудочное кровотечение может привести к смерти пациента.
Диагностика желудочного кровотечения
Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.
Однако основным методом диагностики желудочного кровотечения является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность выявить эрозии и язвы желудка, разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.
Лечение желудочного кровотечения
Лечение умеренного желудочного кровотечения, не вызывающего значительного ухудшения состояния пациента, может проводиться амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии. Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острого, обильного кровотечения требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.
При поступлении в отделение пациента с профузным желудочным кровотечением ему обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка (удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником).
После осуществления инструментального гемостаза назначается антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений. Пациента следует уведомить о том, что несвоевременно распознанное желудочное кровотечение может привести к развитию выраженной анемии, геморрагического шока, острой почечной недостаточности, а в последующем — к полиорганной недостаточности и смерти. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации гастроэнтеролога, провести полный курс антисекреторной терапии.
Отмечено, что в группе пациентов молодого и среднего возраста использование эндоскопического гемостаза в сочетании с антисекреторной терапией приводит к наилучшим результатам, частота рецидивов в этих возрастных группах минимальная. Однако у пожилых пациентов эффективность данной методики не столь высока, а достаточно частые случаи повторных желудочных кровотечений у больных в возрасте приводят к увеличению летальности от данного осложнения до 50%.
Прогноз и профилактика желудочного кровотечения
Прогноз при желудочном кровотечении зависит от степени его тяжести и своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные желудочные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные желудочные кровотечения часто заканчиваются летальным исходом.
Профилактика желудочного кровотечения заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.
Вконтакте
Google+
LiveJournal
Одноклассники
Мой мир
Источник
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ
БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ЧИТИНСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
ФАКУЛЬТЕТ ВЫСШЕГО
СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ,
ОРТОПЕДИИ И ВПХ
КУРСОВАЯ РАБОТА
ДИСЦИПЛИНА: «СЕСРИНСКОЕ ДЕЛО
В ХИРУРГИИ»
ТЕМА: «Желудочно-кишечные
кровотечения»
Чита. 2012
Содержание
Введение
Глава I. Патофизиологические
нарушения………………………………………….3
Глава II. Диагностика
желудочно-кишечных кровотечений………………………5
Глава III. Диагностика
причин кровотечения………………………………………6
Глава IV. Кровотечения из
верхних отделов ЖКТ…………………………………11
- Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ. …………..14
Глава V. Кровотечения из нижних
отделов ЖКТ…………………………………..16
5.1 Основные
причины кровотечений из нижних отделов
ЖКТ и их пецифическая терапия…………………………………………………………………23
Глава VI. Лечебные мероприятия
Желудочно-кишечных кровотечений……….
..24
6.1 Первоочередные
лечебные мероприятия…………………………………..30
6.2 Лечебные
мероприятия второй очереди……………………………………30
Глава VII. Собственные исследования………………………………………………31
Заключение……………………………………………………………………………35
Список используемой литературы…………………………………………………..37
Введение
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)
— одна из наиболее частых причин экстренной
госпитализации в стационары хирургического
профиля. Его следует считать потенциально
жизнеугрожающим до того момента, пока
не будет доказано обратное. Несмотря
на прогресс в современной медицине, смертность
при данном состоянии остается постоянной
— около 10 %. Хотя основной жалобой большинства
больных являются кровавая рвота, кровянистый
стул или мелена, следует помнить, что
желудочно-кишечное кровотечение может
проявляться и более мягкими симптомами.
Скрытое желудочно-кишечное кровотечение
может иметь место у больных с гипотензией,
тахикардией, стенокардией, обмороками,
мышечной слабостью, спутанным сознанием
или даже с остановкой сердца.
Как и при любом истинно
неотложном состоянии, традиционная триада
-анамнез, объективное исследование и
диагностика — уступает место немедленным
реанимационным и стабилизационным мероприятиям.
Терапевтическая задача при кровотечении
из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста
и логична: состояние больного должно
быть стабилизировано, кровотечение остановлено
и проведено лечение, целью которого является
предотвращение впоследствии эпизодов
ЖКК. Для этого необходимо установить
источник кровотечения и его локализацию.
К числу самых серьезных ошибок, которые
могут иметь весьма тяжелые последствия,
относятся недооценка тяжести состояния
больного и начало диагностических и лечебных
манипуляций без достаточной подготовки
пациента. Чтобы правильно оценить объем
кровопотери и состояние больного, необходимо
ясно представлять себе, какие изменения
возникают в организме при этой патологии.
Цель исследования: рассмотреть причины возникновения,
методы диагностики и лечение пациентов
с желудочно-кишечными кровотечениями.
Для достижения
цели выдвигаются следующие задачи:
- Осуществить анализ медицинской литературы по теме.
- Выявить факторы, влияющие на возникновение желудочно-кишечного кровотечения.
- Провести собственное исследование.
База исследования: хирургическое отделение
ГУЗ «Шелопугинская ЦРБ».
Глава I. Патофизиологические
нарушения
Острая кровопотеря при
ЖКК, как и при любом виде достаточно
массивного кровотечения, сопровождается
развитием несоответствия между
уменьшенной массой циркулирующей
крови и объемом сосудистого
русла, что приводит к падению общего
периферического сопротивления (ОПС),
снижению ударного объема сердца (УOC) и
минутного объема кровообращения (МОК),
падению АД. Так возникают нарушения центральной
гемодинамики. В результате падения АД,
снижения скорости кровотока, повышения
вязкости крови и образования в ней агрегатов
эритроцитов нарушается микроциркуляция,
изменяется транскапиллярный обмен. От
этого в первую очередь страдают белковообразовательная
и антитоксическая функции печени, нарушается
продукция факторов гемостаза — фибриногена
и протромбина, повышается фибринолитическая
активность крови. Нарушения микроциркуляции
ведут к нарушениям функции почек, легких,
головного мозга.
Защитные реакции организма
направлены, прежде всего, на восстановление
центральной гемодинамики. Надпочечники
реагируют на гиповолемию и ишемию
выделением катехоламинов, вызывающих
генерализованный спазм сосудов. Эта
реакция ликвидирует дефицит
заполнения сосудистого русла и
восстанавливает ОПС и УОС, что
способствует нормализации АД. Возникающая
тахикардия увеличивает МОК. Далее
развивается реакция аутогемодилюции,
в результате чего из интерстициальных
депо в кровь поступает жидкость,
которая восполняет дефицит объема
циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает
застойную, сгущенную кровь. Центральная
гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются
реологические свойства крови, нормализуются
микроциркуляция и транскапиллярный
обмен.
Глава II. Диагностика
желудочно-кишечных кровотечений
Сбор
анамнеза. Тщательно собранный анамнез
нередко позволяет установить источник
кровотечения. Следует выяснить наличие
таких симптомов, как кровавая рвота, рвота
«кофейной гущей», мелена или стул
с примесью крови. В классических случаях
кровавая рвота или рвота «кофейной
гущей» указывает на локализацию источника
кровотечения проксимальнее связки Трейтца.
Мелена предполагает наличие источника
кровотечения проксимальнее или на уровне
правой ободочной кишки, а кровянистый
стул указывает на более дистальное колоректальное
кровотечение. Однако врач должен помнить,
что возможны исключения из этого правила.
Потеря массы тела или изменения в режиме
стула являются классическими симптомами
злокачественного новообразования. Рвота
и отрыжка с последующей кровавой рвотой
предполагают разрыв слизистой оболочки
в месте соединения пищевода и желудка
(синдром Маллори-Вейсса).
Необходимо внимательно
изучить медикаментозный анамнез
больного; это особенно касается приема
салицилатов, нестероидных противовоспалительных
препаратов и антикоагулянтов. Злоупотребление
алкоголем четко ассоциируется
с рядом причинных факторов желудочно-кишечного
кровотечения, включая пептическую
язву, эрозивный гастрит и варикозное
расширение вен пищевода. Связь между
желудочно-кишечным кровотечением
и кортикостероидами остается противоречивой.
Прием препаратов железа и висмута
может симулировать меле-ну, а употребление
некоторых продутое (например, свеклы)
— кровянистый стул. В подобных случаях
анализ кала на наличие крови с
помощью гваяковой смолы дает
отрицательный результат.
Следует отметить анамнестические
данные о желудочно-кишечных кровотечениях
в прошлом. Хотя повторные эпизоды
кровотечения, казалось бы, могут иметь
один и тот же источник, на практике
это бывает далеко не всегда. Анамнестические
данные об аортальном трансплантате
предполагают возможность возникновения
аортокишечной фистулы.
Объективное
обследование. При осмотре больного могут
обнаруживаться явная гипотензия и тахикардия
или менее выраженные проявления, такие
как снижение пульсового давления или
тахипноэ. Ортостатические изменения
жизненно важных показателей позволяют
выявить с помощью других данных скрытое
уменьшение объема крови. Врач должен
помнить, что некоторые больные способны
переносить существенные потери объема
крови при минимальных изменениях (или
даже без них) жизненно важных показателей.
Аналогично этому при глубокой гиповолемии
может наблюдаться парадоксальная брадикардия
(предположительно в результате повышенного
тонуса вагуса).
Следует отметить и дерматологические
признаки. Холодная и липкая кожа — четкий
признак шокового состояния. Наличие печеночных
звездочек, пальмарной эритемы, желтушности
и гинекомастии говорит о предшествующем
заболевании печени. Петехии и пурпура
заставляют думать о предшествующей коа-гулопатии.
Кожные изменения могут навести на мысль
о синдроме Пейтца-Джигерса, Рандю
Вебера-Ослера или Гарднера.
Тщательный осмотр уха, горла
и носа иногда позволяет установить
скрытый источник кровотечения, который
и обусловливает проглатывание
крови с последующей рвотой цвета
кофейной гущи или меленой. Пальпация
живота может обнаружить болезненность,
наличие опухолевидных масс, асцита
или органомегалии. Исследование прямой
кишки является обязательным для выявления
присутствия крови, определения ее внешнего
вида (ярко-красная, каштановая или явно
меленового оттенка), а также наличия опухолевидных
масс.
Тяжесть состояния больного
зависит от объема кровопотери, однако
при кровотечении в просвет желудка или
кишечника судить об истинном количестве
излившейся крови не представляется возможным.
Поэтому величину кровопотери определяют
косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных
реакций организма, используя ряд показателей.
Наиболее надежным и достоверным из них
является разница ОЦК до и после геморрагии.
Артериальное
давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает
резких нарушений гемодинамики, так как
поддается полной компенсации. При частичной
компенсации наблюдается постуральная
гипотензия. При этом давление поддерживается
близким к норме, пока больной лежит, но
оно может катастрофически упасть, когда
больной сядет. При более массивной кровопотере,
сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими
расстройствами, адаптационные механизмы
не в состоянии компенсировать расстройства
гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем
положении и развивается сосудистый коллапс.
Пациент впадает в шок (бледность, переходящая
в аспидно-серый цвет, пот, истощение).
Частота
сердечных сокращений. Тахикардия — первая реакция
на снижение УОС для сохранения МОК, но
само по себе тахикардия не является критерием
тяжести состояния больного, так как может
быть вызвана рядом других факторов, в
том числе психогенных.
Шоковый
индекс. В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили
формулу для расчета так называемого шокового
индекса (индекса Альговера), характеризующего
тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС
и систолического АД. При отсутствии дефицита
ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение
его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК,
равному 30%, а до 1,5-50% — дефициту ОЦК.
Приведенные
показатели необходимо оценивать в комплексе
с клиническими проявлениями кровопотери.
На основании оценки некоторых из названных
показателей и состояния больных В.Стручковым
и соавт. (1977) разработана классификация,
выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:
I степень — общее состояние удовлетворительное;
умеренная тахикардия; АД не изменено;
Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК — не более 5% от
должного;
II степень: общее состояние — средней
тяжести, вялость, головокружение, обморочное
состояние, бледность кожных покровов,
значительная тахикардия, снижение АД
до 90 мм рт.ст; Hb — 80 г/л; дефицит ОЦК — 15% от
должного;
III степень —
общее состояние тяжелое; кожные покровы
бледные, холодный, липкий пот; больной
зевает, просит пить (жажда); пульс частый,
нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb
— 50 г/л; дефицит ОЦК — 30% от должного;
IV степень — общее состояние крайне
тяжелое, граничит с агональным; длительная
потеря сознания; пульс и АД не определяются;
дефицит ОЦК — более 30% от должного.
Больные со II-IV степенями
тяжести кровопотери нуждаются
в проведении инфузионной терапии
перед началом диагностических
и лечебных манипуляций.
Лабораторное
исследование. У больных с существенным желудочно-кишечным
кровотечением наиболее важным лабораторным
исследованием является определение группы
крови и ее совместимости.
Другие важные лабораторные
данные включают результаты клинического
анализа крови с подсчетом
лейкоцитарной формулы и исследований
свертываемости. Кроме того, возможны
дополнительные исследования: определение
азота мочевины, креатинина, электролитов
и глюкозы, а также печеночные
функциональные тесты. Начальные определения
гематокрита не отражают действительной
величины кровопотери. Кровотечение в
верхних отделах желудочно-кишечного
тракта может служить источником
повышения уровня азота мочевины
за счет всасывания гемоглобина. Коагулометрические
исследования, включающие определение
протромбинового времени, частичного
тромбопластинового времени и подсчет
количества тромбоцитов, очань важны
у больных, получающих антикоагулянты
или у больных с предшествующим
заболеванием печени. И хотя результаты
этих исследований у других больных
обычно бывают нормальными, их все же
следует получить, так как возможные
(неподозреваемые) аномалии могут повлечь
за собой существенные изменения
в тактике проведения неотложных
мероприятий.
Источник
