Реферат на тему язвенное кровотечение

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

сибирский военный округ

войсковая часть 46151

Командир части

подполковник м/с Ю. Колесник

РЕФЕРАТ

ТЕМА: «Язвенные гастродуоденальные кровотечения».

Выполнил: командир операционно-перевязочного взвода

старший лейтенант мс Ю. Селезнев

КЯХТА, 2003 г.

Содержание:

Цель исследования: изучение этиологии, патогенеза, клиники, ди­агностики и особенностей хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Задачи исследования:

1. 
   Провести анализ историй болезни, операционных журналов с 1989 по 1999 г. г.
2. 
   Составить карту обследования больного с желудочно-кишечным кровотечением.
3. 
   Составить четкое представление о патогенезе сис­темных нарушений при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
4. 
   На основе собственных данных, а также литера­турных сведений обосновать и уточнить показания для оперативных вмешательств, определить место лечебной эндоскопии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
5. 
   Оценить эффективность проводимого оперативно­го лечения язвенных гастродуоденальных кровоте­чений на основе анализа уровня послеоперацион­ной летальности.

Глава 1.

Введение.

Актуальность

Проблема желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) с давних пор привлекала внимание клиницистов. Несмот­ря на наличие обширной литературы, посвящённой изучению этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ЖКК, многое в этой проблеме до на­стоящего времени остается спорным и переменным. В последние десяти­летие наблюдается оживление дискуссии на эту тему. Такое положение можно объяснить многими причинами, среди которых немаловажное зна­чение имеет серьёзный прогресс в решении диагностических затруднений. Однако главных причин две: это, прежде всего большая распространён­ность значительного числа заболеваний, осложняющихся ЖКК. Вторым, не менее важным обстоятельством является неудовлетворённость эффек­тивностью диагностики и лечения больных с кровотечениями из пищева­рительного тракта.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до сих пор остается одним из наиболее частых и тяжёлых осложнений как заболеваний пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика этого осложнения пред­ставляет значительные трудности и является одним из препятствий к свое­временному радикальному лечению. Последние годы внедрены новые ме­тоды распознавания локализации источника кровотечения, такие как эндо­скопические, радионуклидные, ангиографические, которые ускорили ока­зание помощи больным с кровотечением. Они позволили так же выявить такие заболевания, источник кровотечения при котором раньше оставался не установленным. В лечении ЖКК также появилось много нового. Гемостатическое воздействие через эндоскоп, применение селективной эмболизации сосудов, новых типов операций позволили улучшить результаты ле­чения этих тяжёлых больных.

Глава II. Желудочно-кишечные кровотечения

(обзор ли­тературы).

Наблюдение многих авторов (Джанелидзе, Юдин, Разанов, Петров, Стручков, Финстерер, Джонсон, Пальмер и др.) свидетельствуют о том, что в 50-70% случаев причиной ЖКК служили язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Очевидно, этим и объясняется интерес большинства авторов к кро­вотечениям язвенной этиологии. Кроме того по мнению многих авторов не язвенное кровотечение не представляет непосредственной угрозы для жиз­ни больного и в большинстве случаев легко поддаётся консервативному лечению. Так, В.Братусь (1972 г.) указывает, что язвенные кровотечения клинически протекают наиболее тяжело и дают самую высокую леталь­ность. С другой стороны данные Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1961 г.), подвергнувших анализу истории болезни умерших от ЖКК в клинике Ин­ститута имени Склифосовского с 1950 по 1959 гг. показали, что кровотечения не язвенной этиологии протекают более тяжело и летальность при них в 2 раза превышает летальность от кровотечений язвенного происхож­дения. Не язвенное кровотечение часто возникает на фоне или в результате тяжёлых расстройств дыхательной системы, ССС и нейроэндокринной систем, являясь осложнением таких тяжёлых заболеваний, как злокачест­венные новообразования, цирроз печени и т.д.

Многие авторы (Кац, МакКиннон 1964 г.) отмечали уменьшение в течение последних лет кровотечений на почве язвенной болезни. Авторы связывали это обстоятельство прежде всего с внедрением в клиническую практику раннего эндоскопического исследования при ЖКК. Если, как ут­верждают авторы до применения эндоскопии язва считалась причиной кровотечения 48-75%, а острое поражение слизистой оболочки желудка (эрозии, острые язвы) — в 5% случаев, то с применением ранней эндоско­пии острые поверхностные поражения слизистой оболочки желудка со­ставляют 15 — 30%, а хронические язвы 25-58% всех ЖКК. По данным Л.В. Поташова (1982 г.), наблюдавшего 609 больных с ЖКК, больные с гемор­рагическими осложнениями острых и хронических гастродуоденальных язв составляет 66%, рак желудка, осложнившийся кровотечением, был вы­явлен в 11% наблюдений. У 51 больного (8,4%) источником геморрагии были расширенные вены пищевода. В 27 наблюдениях (4,4%) установлен геморрагический гастрит. У остальных больных причиной кровотечения послужили прочие заболевания.

Актуальность изучения патогенеза, методов лечения гастро­дуоденальных язв для врачей-хирургов не нуждается в подробной аргу­ментации. Достаточно сказать, что ежегодно по поводу ЯБ оперируется 80 тыс. больных, среди них составляют 80% молодые люди до 40 лет, частота заболевания мужчин превышает в 4-5 раз заболеваемость среди женщин. Летальность при гастродуоденальном кровотечении 4-10% при консерва­тивном лечении, и 5-30% при оперативном лечении

. Всякий раз, когда че­рез короткое время после внезапно возникшей обильной кровавой рвоты в приёмный покой хирургического отделения доставляют больного, бледное и испуганнде лицо которого покрыто холодным липким потом, а блестя­щие глаза с расширенными зрачками внимательно и умоляюще смотрят на врача, у последнего прежде всего и неотступно возникают мучительные вопросы: Какова природа появившегося желудочного кровотечения? Что послужило непосредственно и причиной его возникновения? Продолжается ли еще кровотечения, а если остановилось, то какова реальная угроза его возобновления ?

Вопросы эти сложны и неравнозначны. В решении их хирург встре­чается с почти парадоксальным явлением: не смотря на увеличившиеся за последнее десятилетие возможности установления природы кровотечения непосредственно в разгар катастрофы в связи с умножением клинического опыта, ранним применением рентгенологического и эндоскопического об­следований, внедрением современных методов гематологического исследования возникают порой по-прежнему непреодолимые диагностические затруднения.

Новые методы обследования расширили возможность диагностики на высоте кровотечения, сделали её более совершенной, но этим она не стала более простой. Внедрение современных методов обследования спо­собствует выявлению всё большего количества заболеваний, могущих стать причиной острого желудочного кровотечения. Сложность положения усугубляется отсутствием полноценной клинической классификации. Со­временная классификация желудочно-кишечных кровотечений, которой чаще всего пользуются в клинической практике, строится с учётом различ­ных факторов (таблица 1).

Однако в клиническом диагнозе, который формулируется на основе такой классификации, не получают отражения ряд факторов, имеющих оп­ределяющее значение в выборе хирургической тактики. Например, в диаг­нозе не отражаются особенности реакции на кровопотерю. Эта реакция за­висит от возраста, характера и выраженности фоновых заболеваний и т.д.

Таким образом, оценка состояния больного желудочно-кишечным кровотечением требует разностороннего подхода, при котором формирует­ся конкретное обоснованное тактическое решение. Большинство авторов выделяют 4 степени острой кровопотери и постгеморрагического шока: лёгкую, среднюю, тяжелую и очень тяжёлую.

I степень (лёгкая кровопотеря): однократная кровавая рвота или мелена, общеклинические, лабораторные показатели крови в пределах нормы, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 10% (500 мл).II степень (среднее кровотечение): минимальная тахикардия 84-100 уд/мин., некоторое снижение АД, некоторые признаки периферической вазоконстрикции -бледность кожных покровов, холодные конечности, про­является повторной кровавой рвотой и повторной меленой, гематокрит — 0,35-0,40 л/л, дефицит ОЦК-15-25% (750-1250 мл).Ш степень (тяжёлое кровотечение): — тахикардия — 120 уд/мин, сни­жение пульсового давления, САД=80 мм рт. ст., беспокойство, потливость, бледность кожных покровов, склонность к коллапсу, олигурия, обильная мелена или рвота кровью, дефицит ОЦК 25-35% (1250-1750мл). Кроме то­го острую кровопотерю следует считать тяжёлой, если (несмотря на удов­летворительные клинические показатели), больной впадал в коллапс и не­однократно терял сознание.IV степень (очень тяжёлое кровотечение): тахикардия больше — 120

уд/мин, САД — ниже 60 мм рт. ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия, гематокрит 0,20-0,25 л/л дефи­цит ОЦК до 50% (2500 мл).

Если имеется возможность определения ГО (глобулярного объема) можно использовать классификацию Горбашко А.И.
1 ст. дефицит ГО до 20%

2 ст. дефицит ГО до 30%

3 ст. дефицит ГО 30%

4 ст. дефицит ГО более 30%

Таблица №1

Классификация ЖКК.I по этиологии:

1. Язвенное кровотечение при:

А. хронических, каллезных и пенетрирующих язвах

Б. пептических язвах желуд.-киш. анастомозов

В. острых язвах

— токсическое, или лекарственное воздействие

— стрессовые язвы

— возникающие при заболеваниях внутренних органов

— эндокринные заболевания (с-м Золлингера-Эллисона)

2. Неязвенное кровотечение при:

А. варикозное расширение вен пищевода и желудка

Б. ущемлённая грыжа пищеводного отверстия

В. с-м Маллори-Вейсса

Г. эрозивный геморрагический гастрит

Д. опухоли желудка и кишечника

Е. дивертикулы

Ж. другие редкие заболевания (болезнь Крона)

II.

по локализации: пищеводные, желудочные, дуоденальные,тонкокишечные, толстокишечные.

Ш.

по течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся

IV. по степени тяжести:

— лёгкая

— средняя

— тяжёлая

— крайне тяжёлая

Патогенез желудочно-кишечных кровотечений.

В патогенезе желудочно-кишечных кровотечений, как в любой пато­логической ситуации, связанной с развитием геморрагических осложне­ний, целесообразно выделить 2 главных аспекта: во-первых, патогенетические механизмы формирования источника кровотечения в ЖКТ; во-вторых, патогенетические особенности острой кровопотери при заболева­ниях пищеварительной системы. Такой подход позволяет сохранить еди­ную систему при изложении последующих разделов — клинико-диагностических особенностей принципов дифференцированной лечебной тактики. В ходе лечебного процесса у больных с геморрагическими прояв­лениями решаются задачи, связанные как с остановкой кровотечения, так и с ликвидацией его последствий. Решение каждой из задач требует пато­генетического обследования с современных позиций.

А. Общие механизмы возникновения кровотечений в просвет ЖКТ

Можно выделить несколько факторов, которым в литературе уделяется ведущая роль в возникновении кровотечений в просвет ЖКТ.

1. 
   Агрессивное воздействие на покровные ткани пищеварительного канала со стороны его просвета. Ведущая роль принадлежит кислотно-пентическому фактору. Главным действующим началом этого фактора яв­ляются ионы Н. т.е. кислота, которая обладает самостоятельным повреждаю­щим действием на слизистую оболочку и служит мощным активатором протеолитического действия пепсина.
2. 
   Экзо- и эндотоксины некоторых микроорганизмов, обладающие энтеротропным действием (Helicobacter pylori)
3. 
   Агрессивные иммунные комплексы.
4. 
   Механизмы защиты (в общих чертах допустимо говорить о четы­рёх основных «линиях защиты», препятствующих распространению дест­руктивного процесса вглубь и выходу его на уровень расположения отно­сительно внутристеночных сосудов.
   • 
     Первая «линия защиты» — слизистый секрет, покрывающий пищева­рительный канал. Помимо чисто механической обволакивающей защитной функции, осуществляемой за счёт устойчивых к гидролизу белков, муци­нов, находящихся в слизи в состоянии густого коллоида, выделяемые слизистыми железами секрет в каждом отделе пищеварительной системы со­держит специальные компоненты противодействующие агрессивному воз­действию.
   • 
     Вторая «линия защиты» — мембранный механизм поверхностного слоя клеток и покрывных тканей пищеварительного канала.
   • 
     Третья «линия защиты» — внутриклеточный аппарат покровного слоя с его структурными элементами, с буферными системами, ферментами лизосом, простогландиновым механизмом.
   • 
     Четвёртая «линия защиты» — реакция соединительно-тканных эле­ментов подслизистого слоя.

Следует заметить, что защитные свойства покрывных тканей пище­варительного канала во многом зависят от функциональной координации различных его отделов. Имеется в виду адекватная двигательная актив­ность, координация работы сфинктеров, взаимная корреляция многообраз­ной секреторной деятельности. Понятие о резистентности к повреждённому воздействию было бы неполным без характеристики регенераторных возможностей тканей внутреннего покрова. В нормальных условиях про­рыв передовых «линий защиты» ещё не означает развития серьёзной пато­логической ситуации, угрожающей вовлечением в процесс внутристеночных кровеносных сосудов. Очевидно, что достаточно грубое одномомент­ное механическое повреждение слизистой оболочки пищеварительного ка­нала в ходе биопсии не приводит к распространению и прогрессированию деструкции. Дефект полностью эпителизируется в течении 3-4 суток.

Таким образом в абсолютном большинстве случаев возникновение источника кровотечения при заболеваниях ЖКТ связано с нарушением ди­агностического равновесия между действием агрессивных агентов содер­жимого и резистентностью тканей внутреннего покрова.
ТАБЛИЦА №2