Реферат кровотечения в родах и послеродовом периоде
Скачать реферат [12,2 Кб] Информация о работе
ЛЕКЦИЯ №17.
ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДЕ.
Раньше погибали именно от этих кровотечений.
Нормальный последовый период продолжается 2 часа ( в
течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме
располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно).
Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он
может отделиться от стенок и во время рождения плода.
Чтобы отделилась плацента сократительная способность
матки должна быть высока ( то есть равна таковой в 1 периоде).
Плацента отделяется в связи с тем, что имеется
несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще
всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом
акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).
МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА В МАТКЕ.
1.
Ретракция миометрия — самый
главный фактор это сократительная способность матки.
2.
Гемокоагуляционный фактор —
процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки ( они не касается
других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:
·
плазменные факторы
·
форменные элементы крови
·
биологически активные вещества
Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как
имеется гематохориальный тип строения плаценты.
3.
Тканевые факторы
4.
Сосудистые факторы.
Проф. Сустапак считает что часть плаценты,
околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе
тромбообразования.
Эти предположения верны , потому что нарушения при:
·
антенатальной гибели плода
(рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после
смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся
закончить как можно быстро.
·
Эмболия окоплодными водами
(летальность 80%) также приводит к ДВС.
Нарушения в любом звене гемостаза может привести к
кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.
Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все
что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).
Отделение плаценты происходит с центра (образование
ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течение
периода:
·
если плацента отделяется с центра,
кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
·
Если отделяется с краю то при
появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.
ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ВООБЩЕ).
I .Если исходить из того что мышечная ретракция
-основной механизм гемостаза то можно выделить 3 группы риска:
1.
нарушение сократительной
способности матки до начала родов:
·
аномалии развития матки
·
опухоли матки (фибромиома)
·
если были воспалительные
заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
·
Дистрофические нарушения.
2.
Женщины у которых имеет место
перерастяжение миометрия:
·
крупный плод
·
многоводие
·
многоплодие
3.
Женщины которые имеют соматическую
и эндокринную патологию.
II группа риска.
Женщины у которых сократительная способность матки
нарушения в процессе родов.
1.
Роды, осложненные аномалиями
родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой
деятельности).
2.
При чрезмерном применении
спазмолитических препаратов.
3.
Женщины с травматическими
повреждениями (матки, шейки, влагалища).
III группа риска. Это женщины у которых нарушены
процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:
1.
предлежание плаценты полное и
неполное
2.
ПОНРП развивается в родах
3.
плотное прикрепление плаценты и
истинное приращение плаценты
4.
задержка частей последа в полости
матки
5.
спазм внутреннего зева при
отделившейся плаценте.
То есть группами риска являются женщины с
экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением
течения родов.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и
выделения последа.
Различают 2 фазы в течение периода:
1.
отделение плаценты
2.
выделение последа
Нарушение процесса отделения плаценты:
1.
у женщин со слабостью родовой
деятельности
2.
при плотном прикреплении и
истинном приращении
Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины
хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает
полное или неполное в зависимости от протяженности.
Истинное приращение — ворсины проникают в мышечную
оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки.
Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от
протяженности.
Если имеется полное истинное приращение и полное
плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся
плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении часть плаценты
отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.
Кровотечение в последовом периоде может развиться при
задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а
остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению
матки.
Нарушение выделения последа.
Нарушение при:
·
гипотонусе матки
·
спазм внутреннего зева
Спазм может возникнуть при неправильном применении
сократительных средств в последовом периоде.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА.
Принцип: руки прочь от матки!
Прежде чем проверять контактные признаки надо
проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется
(положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается
(признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).
ПРИСТУПАТЬ К ОТДЕЛЕНИЮ ПОСЛЕДА НУЖНО СРАЗУ КАК ТОЛЬКО
ПОЯВИЛИСЬ ПРИЗНАКИ ЕГО ОТДЕЛЕНИЯ.
·
Или физиологическим путем
(потужится)
·
наружными приемами (Абуладзе,
Гентер, Креде-Лазаревича) — этими приемами можно отделять только отделившийся
послед.
ЕСЛИ ВОЗНИКАЕТ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ, ТО
ПЕРВАЯ ЗАДАЧА АКУШЕРА — ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.
Есть признаки отделения
плаценты.
Нет признаков отделения
плаценты.
·
Немедленно выделить послед
наружными приемами
·
оценить кровопотерю
·
ввести или продолжить введение
утеротоников
·
положить лед и тяжесть на живот
·
уточнить состояние роженицы и
объем кровопотери
·
осмотреть послед и целостность
его тканей
·
оценить общее состояние роженицы
и объем кровопотери
·
дать внутривенный наркоз и
начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный
массаж матки
·
приступить к операции ручного
отделения плаценты и выделения последа.
Если кровопотеря в норме то
надо:
·
следить за состоянием женщины
·
вводить утеротоники еще 30-40
минут.
Если кровопотеря
патологическая то надо сделать:
1.
Уточнить состояние женщины
2.
Провести возмещение кровопотери:
·
при кровопотере 400-500 мл —
желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.
·
Если кровопотеря больше 500 мл
то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.
ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ
ПОСЛЕДА.
1.
Рука вводится в полость матки.
2.
Профессор Акининц предложил метод
— одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во
влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается
инфицирование.
3.
Рука должна попасть между стенкой
матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до
плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.
4.
Осмотреть мягкие родовые пути и
ушить повреждения.
5.
Повторно оценить кровопотерю. Если
кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет
травматических повреждений.
6.
Возместить кровопотерю.
7.
Продолжить внутривенно введение
утеротоников.
При полном истинном приращении и полном плотном
прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В
современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения
плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения.
Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
Дальнейшая тактика зависит от результата операции:
1.
если кровотечение остановилось в
результате операции то надо:
·
оценить кровопотерю
·
возместить кровопотерю и далее
действовать как при нормальных родах
2.
Если кровотечение продолжается
вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение
переходит в ранний послеродовый период.
До операции ручного отделения плаценты ни по каким
данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или
истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.
1.
При плотном прикреплении рука
может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани
2.
при истинном приращении это
невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное
кровотечение.
При истинном приращении надо удалять матку —
ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского
анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Чаще всего является продолжением осложнений во всех
периодах родов.
Основная причина — гипотоническое состояние матки.
ГРУППА РИСКА.
1.
Женщины со слабостью родовой
деятельности.
2.
Роды крупным плодом.
3.
Многоводие.
4.
Многоплодие.
ПАТОГЕНЕЗ. Нарушение тромбообразования вследствие
выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.
Также причинами кровотечения в раннем послеродовом
периоде могут быть:
1.
травмы матки, шейки, влагалища
2.
заболевания крови
Варианты гипотонических кровотечений.
1.
Кровотечение сразу, обильное. За
несколько минут можно потерять 1 л крови.
2.
После проведения мероприятий по
повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение
прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается
и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и
возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность
персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет
своевременного возмещения кровопотери.
Основная операция которая проводится при кровотечении
в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.
Задачи операции РОПМ:
1.
установить не осталось ли в
полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
2.
Определить сократительный
потенциал матки.
3.
Определить целость стенок матки —
нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
4.
Установить нет ли порока развития
матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной
кровотечения).
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.
1.
Определить объем кровопотери и
общее состояние женщины.
2.
Обработать руки и наружные
гениталии.
3.
Дать внутривенно наркоз и начать
(продолжить) введение утеротоников.
4.
Ввести руку во влагалище и далее в
полость матки.
5.
Опорожнить полость матки от
сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
6.
Определить тонус матки и целость
стенок матки.
7.
Осмотреть мягкие родовые пути и
ушивании повреждении если таковые есть.
8.
Повторно оценить состояние женщины
кровопотерю, возместить кровопотерю.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ
ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
1.
Оценить общее состояние и объем
кровопотери.
2.
Внутривенный наркоз , начать
(продолжить) введение утеротоников.
3.
Приступить к операции ручного
обследования полости матки.
4.
Удалить сгустки и задержавшиеся
части плаценты.
5.
Определить целость матки и ее
тонус.
6.
Осмотреть мягкие родовые пути и
ушить повреждения.
7.
На фоне продолжающегося
внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл
метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
8.
Введение тампонов с эфиром в
задний свод.
9.
Повторная оценка кровопотери,
общего состояния.
10.Возмещение
кровопотери.
Акушеры выделяют еще атонические кровотечения
(кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка
Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка
находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение
утеротоников.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при
РОПМ то дальнейшая тактика такая:
1.
наложить шов на заднюю губу шейки
матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза:
рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов
находится в этой губе.
2.
Этот же механизм при введении
тампона с эфиром.
3.
Наложение зажимов на шейку матки.
Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в
полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от
подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую
части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а
иногда являются этапами подготовки к операции ( так как они уменьшают
кровотечение).
Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах
1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения —
удаление матки.
Приступя к операции удаления матки можно попобровать
еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:
1.
перевязка сосудов по Цицишвили.
Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в
маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по
ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в
удалении.
2.
Электростимуляция матки (сейчас от
нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и
подают разряд.
3.
Иглорефлексотерапия
Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение
кровопотери.
ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.
Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами
риска:
·
экстрагенитальная патология
·
осложнения беременности
·
гестоз (хроническая стадия ДВС)
·
многорожавшие
·
крупный плод, многоводие,
многоплодие
·
слабость родовой деятельности в
процессе родов
Для этого требуется обследование женщины во время
беременности:
·
анализ крови на тромбоциты
·
коагуляционный потенциал крови
·
квалифицированное ведение родов
Профилактика кровотечений в последовом и раннем
послеродовом периоде:
Введение утеротоников в зависимости от группы риска.
·
Минимальная группа риска: женщины
не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды —
стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение
утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин,
гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)
·
группа более повышенного риска.
Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и
заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1
мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в
момент прорезывания головки.
·
В группе большого риска сочетание
внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение
метилэргометрина.
Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим
образом:
1.
проба по Ли-Уайту (из вены в
пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).
2.
Можно определить свертывающий
потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и
определяется через сколько минут свернется кровь.
НОРМЫ.
Первый период родов 3-5 минут.
Второй период родов 1-3 минут.
Третий период 1-3 минут.
НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ.
Первый период 6-7 минут.
Третий период 5 минут.
Ранний послеродовый период 4 минуты.
Женщина входящая в группу риска должна быть до
вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.
Скачать полную версию реферата [12,2 Кб] Информация о работе
Источник
Этиология.
Понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности матки, аномалии прикрепления и расположения плаценты. Сократительная функция миометрия нарушается при нерациональном ведении родов, многоводии, многоплодии, позднем токсикозе, крупном плоде, патологическом изменении стенки матки после перенесенного воспаления, субмукозно или интерстициально расположенном миоматозном узле и др. Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде. Нерациональное ведение последового периода (ятрогения) зачастую приводит к кровотечению, совершенно недопустимо массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину, необоснованное применение утеротоников.
• Классификация акушерских кровотечений в родах и послеродовом периоде.
1.Кровотечения в первый период родов:
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
• Предлежание плаценты.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
• Травмы мягких тканей.
2.Кровотечения во второй период родов:
• Предлежание плаценты.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
• Травмы мягких родовых путей.
• Спонтанный и насильственный разрыв матки.
З.Кровотечения в третий период родов:
• Интимное (чрезмерно плотное) прикрепление плаценты.
• Истинное приращение плаценты.
4.Кровотечения в послеродовый период
• Акушерский травматизм.
• Задержка частей плаценты (дефект последа).
• Гипотония и атония матки
• Несостоятельность системы гемостаза (коагулопатическое кровотечение).
Задержка в матке плаценты или ее частей (дефект последа).
основной симптом при задержке части плаценты — кровотечение из половых путей.
Если в последовом периоде кровотечение превысило 0,5 % массы тела роженицы (достигло 300 мл), то это патологическое кровотечение. Если после рождения плаценты в полости матки осталась неотделившаяся долька или часть дольки последа, то кровотечение может быть обильным.
Иногда появляются симптомы внутреннего кровотечения: побледнение кожных покровов, учащенно пульса и дыхания, падение артериального давления и др. Наружное кровотечение отсутствует. Матка увеличивается в объеме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Такая ситуация возникает, когда полностью или частично отслоившаяся плацента закрывает внутренний зев или происходит спазм внутреннего зева и отток крови из матки наружу прекращается. Кровь скапливается в полости матки.
•Диагноз
ставят на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся пуповинных сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке. Если при осмотре детского места возникают неясности в целости его, то ставят диагноз «сомнение в целости».
Акушерская тактика.
Операция ручного отделения последа (задержавшейся дольки), а также сгустков крови, которые препятствуют сокращению матки. Если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяются мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют инструментальным путем при отсутствии признаков истинного приращения доли, т. е. путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой. После полного опорожнения матки вводят сокращающие матку вещества, кладут холод на низ живота и пальпаторно периодически контролируют через переднюю брюшную стенку состояние матки.
С целью предупреждения послеродовой инфекции по всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При кровопотере, достигшей 500 мл и более, осуществляют гемотрансфузию.
• Патология прикрепления (нарушение отделения) плаценты.
В зависимости от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки различают:
1) Чрезмерно плотное прикрепление детского места (рlасentа аdhaerens);
2) Истинное приращение плаценты (рlaсеntа ассrеtа, incretа et рerсretа).
Интимное прикрепление (чрезмерно плотное прикрепление) плаценты
представляет собой такую патологию, при которой ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но чрезмерно плотно соединены с ним.
Истинное приращение плаценты
представляет собой тяжелую патологию, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слои или, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение детского места может быть полным или частичным. При полном приращении вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же — только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречаетсяотносительно редко: один раз на 10000—20 000 родов.
Этиология.
Патология возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Изменению стенки матки способствуют: перенесенные воспалительные процессы (метроэндометрит), рубцы на матке (после операции, выскабливание стенок матки при абортах), опухоли матки (подслизистые миомы), пороки развития матки.
Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют: хронические инфекции, токсикозы, перенашивание беременности. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях—к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.
Клиника.
При полном приращении плаценты к стенке матки кровотечение отсутствует, так как над всей площадью приращения плаценты сосуды не травмируются. Такая клиническая ситуация протекает без кровотечения и проявляется отсутствием признаков отделения последа.
При интимном прикреплении или частичном истинном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно приращена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.
Акушерская тактика.
При чрезмерно плотном прикрепленииплаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствии признаков отделения последа) необходимо произвести ручное отделение и выделение последа.
Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 10-15 мин, после чего следует произвести ручное отделение последа. При попытке отделить послед от матки при его полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение и надвлагалищная ампутация матки.
При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение. Надо произвести операцию чревосечения и удаления тела матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с гиповолемией, анемией, инфекцией.
• Кровотечением в раннем послеродовом периоде.
Кровотечение из половых путей, возникшее в первые 4. ч после рождения последа, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде. Оно появляется по трем причинам: 1) при задержке в полости матки частей детского места, 2) при атонии или гипотонии матки, 3) при травме мягких тканей родового канала.
• Гипотоническое кровотечение.
Гипотония матки — снижение тонуса и сократительной способности матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышц матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакция не соответствует силе воздействия. При атонии матки возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия, нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича, атония матки наблюдается редко, но вызывает массивные кровотечения.
Этиология.
1) истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности;
2) поздние токсикозы (нефропатия, эклампсия)
3) гипертоническая болезнь
4) анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или многократные аборты;
5) функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, крупного плода и др.;
6) предлежание и низкое прикрепление плаценты.
7) сочетание нескольких причин.
Клиника:
Основной симптом — массивное кровотечение из послеродовой матки, а отсюда нарушения гемодинамики, геморрагический шок, синдром ДВС. Кровь из матки вытекает непрерывно, со сгустками. Тяжесть состояния зависит от силы, длительности кровотечения и общего состояния женщины к началу кровотечения. Физиологическая кровопотеря не должна превышать 100-150 мл, предельно допустимая — 0,5 % от массы тела женщины. Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину. Выраженность клинической картины зависит также от интенсивности кровотечения: так, при большой кропопотере (1000 мл. ч более) в течение длительного времени симптомы гиповолемии менее выражены и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере того же или даже меньшего количества крови, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.
•Диагноз
устанавливается на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки:
при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку.
• Дифференциальный диагноз.
В раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение следует дифференцировать:
1. С травматическими повреждениями родового канала, при травме родовых путей матка будет плотной, хорошо сократившейся, при осмотре шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал подтверждает диагноз травматического повреждения мягких тканей и кровотечения изних.
2. Дефект последа.
3. Коагулопатия.
•Особенности акушерских кровотечений:
I.Внезапность.
2.Быстрота.
3.Массивность.
4,Видимый объем кровопотери далеко не всегда соответствует истинному.
5Быстрое нарастание осложнений и декомпенсации.
6.Неадекватность тяжести осложнений и быстроты их развития объему кровопотери.
7.Происходятна фоне изменений в системе гемостаза, характерных для беременности.
* Принципы лечения.
1. Своевременность мероприятий по борьбе с кровотечением.
2. Адекватность лечебных мероприятий объему кровопотери.
3. Этапность (проводиться в строго определенном порядке, по показаниям).
4. Одновременное проведение мероприятий по остановке кровотечения и по борьбе с осложнениями,
5. Не повторять неэффективные мероприятия.
6. Патологическая кровопотеря восполняется адекватным объемом трансфузионных сред.
7. Соблюдение всех показаний, принципов, правил и технических особенностей всех применяемых операций, в том числе гемотрансфузий.
8. Практически все мероприятия по борьбе с кровотечением относятся к оперативным методам, поэтому, для применения каждого из них необходимы строгие показания.
• Мероприятия по остановке кровотечения.
1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.
2. Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правойю руки и производят круговые массирующие движения без применения силы.
3. Утеротоники (1 мл окситоцина или метилэргометрина внутривенно). Если при проведении массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим меро приятиям.
4. Инфузионная терапия начинается сразу по превышениипредельно допустимой кровопотери.
5. Холод на гипогастральную область.
6. Тампон с эфиром в задний свод.
7. При кровопотере свыше 400 мл. —ручное обследование полости матки и наружно-внутренний массаж матки. После соответствующей дез. обработки наружных половых органов родильницы и рук акушера под общим обезболиванием в асептических условиях (рукав Окинчица) рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее дня исключения наличия травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Производят массаж ее на кулаке, кулак соприкасается с днов внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят массаж матки. При повышении тонуса рука плотно охватывается мышцей матки, кровотечение прекращается. Руку из полостиматки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки.
8. При кровопотере свыше 500-600 мл.—компонентная гемотрансфузия.
9. Способ Гентера — создать положение Тренделенбурга; затем — сжать нижний сегмент пальцами одной руки и этой же рукой придавить нижний сегмент к позвоночнику, прижимая аорту.
10. Электростимуляция матки, криогенные метрогемостаты.
11. При кровопотере свыше 700-800 мл.—клеммирование маточных сосудов:
• по Бакшееву на шейку матки накладывают пару билатеральных Т-образных мягких зажимов, вводя одну браншу в полость матки, а другую располагая в боковом своде влагалища. При замыкании инструментов пережимаются маточные артерии в области параметрия с обеих сторон и кровотечнние останавливается;
• по Генкелю—Тиканадзе клеммы (кишечные зажимы пли щипцы Коллена) накладывают на параметрии с обеих сторон через боковые своды влагалища, максимально низводя шейку матки;
• по Квантилиани на шейку матки накладывают несколько зажимов (пулевые щипцы), соединяя переднюю и заднюю губы, после чего низводят шейку матки из влагалища и перегибают ее кпереди.
12. При кровопотере свыше 1000-1200 мл. при отсутствии эффекта от одного из перечисленных методов — чревосечение для радикальной остановки кровотечения. Отсутствие эффекта позволяет поставить диагноз атонического кровотечения, требующего хирургического вмешательства на матке: экстирпация матки, т. е. удаление всей матки (с шейкой).
Многочисленные описанные методы остановки кровотечения: наложение шва на заднюю губу шейки матки (по Лосицкой), прижатие аорты в брюшном отделе пальцами (по Бирюкову) или кулаком, жгут Момбурга, способ Пискачека, способ Арендта и т. п. не могут в перечисленном объеме использоваться в практике. Гипотонические кровотечения отличаются прежде всего интенсивностью, и использование всех перечисленных методов ведет к потере времени, увеличению объема теряемой крови и риска развития гипофибриногенемических осложнений.
Тампонада бинтом полости матки по Дюрсену противопоказана. Также не используется перевязка сосудов матки при лапаротомии.
• Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде.
Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде должна проводиться еще во время беременности: выявление и госпитализация в акушерский стационар за 2 нед. до родов беременных с анатомической и функциональной неполноценностью матки, с предлежанием плаценты, раннее выявление и своевременное лечение поздних токсикозов, правильное ведение родов и раннего послеродового периода, обезболивание ролов, введение окситотических средств, 40 % р-ра глюкозы и 10 % р-ра глюконата или хлорида кальция.
Источник
