Рецидивы гастродуоденальных кровотечений наиболее вероятны при

Гастродуоденальное язвенное кровотечение является грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, новые эндоскопические методы диагностики и лечения, а также расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к значимому снижению летальности при этом заболевании. В настоящее время все еще высока частота осложненных форм язвенной болезни. Это обусловливает увеличение количества неотложных операций при кровотечениях. За последнее десятилетие число больных с язвенными кровотечениями возросло в 1,5 раза, что подчеркивает актуальность проблемы [1]. Почти в 35% наблюдений уже остановившееся кровотечение рецидивирует, значительно осложняя процесс лечения и ухудшая прогноз. Клинические проявления кровотечения в настоящее время относят к объективным проявлениям гиповолемии и корригируют инфузионной терапией, ориентируясь на общее состояние больного, лабораторные показатели и показатели гемодинамики. У большей части поступающих больных кровотечение либо остановилось самостоятельно, либо будет остановлено эндоскопически. Тем не менее всех больных по протоколу госпитализируют в реанимационные отделения или отделения интенсивной терапии для коррекции волемических нарушений и гемостатической терапии [1, 2].

На фоне лечения у ряда больных возникает рецидив кровотечения. Это, по мнению ряда авторов, является тяжелым осложнением, а также основной причиной летального исхода и требует хирургического лечения [2].

Цель исследования — изучить характер изменений в микроциркуляторном русле больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в течение первых 48 ч после поступления, сравнить их с клиническими проявлениями кровотечения и выяснить зависимость развития рецидива кровотечения от проводимой терапии.

В исследование были включены 108 больных с кровотечением из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, получавших лечение в ГКБ № 71 с 2012 по 2014 г. Среди больных было 80 (74,1%) мужчин и 28 (25,9%) женщин. Возраст больных от 20 до 87 лет (в среднем 54,4±16,8 года). Чаще всего встречались больные моложе 45 лет, их было 33,4%.

Для характеристики источника кровотечения использовали классификацию J. Forrest (1974 г.). Для оценки риска возможного рецидива кровотечения при поступлении больных применяли прогностическую шкалу Роккал. Состояние вегетативной нервной системы оценивали по индексу Кердо. Микроциркуляция исследована с использованием аппарата Minimax-doppler-K, тестированного и обеспеченного программой в Институте медико-биологических проблем РАН. Исследование проведено у 47 больных в течение 48 ч после поступления, при этом использовали комплект ультразвуковых допплеровских преобразователей с частотой 20 Гц.

Больные были разделены на две группы: 1-я группа — 53 (49,1%) человека без рецидива язвенного кровотечения, 2-я группа — 55 (50,1%) больных, у которых в ходе проводимого лечения в течение первых 2 сут возник рецидив кровотечения.

Степень кровопотери определяли по способу А.И. Горбашко (1982 г.).

Для анализа цифровых данных использовали пакет программ Statistica 6.0. При p<0,05 различия считали статистически значимыми.

Наиболее часто отмечалась кровопотеря легкой и средней степени тяжести. Тяжелая кровопотеря в 1-й группе встречалась чаще, чем во 2-й, — 24,6 и 20,1% соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Тяжесть кровопотери в группах при поступлении

Первые 24 ч в обеих группах наблюдали уменьшение значений гематокрита: в 1-й группе — у 25,9%, во 2-й группе — у 24,6% больных. Восстановление этих значений в 1-й группе происходило быстрее, чем во 2-й (рис. 1).

Рис. 1. Динамика значений гематокрита в первые 3 сут стационарного лечения.

Средний уровень гемоглобина в 1-й группе составил 90,5 г/л, во 2-й группе — 86,7 г/л. Восстановление этого показателя в 1-й группе также происходило быстрее, чем во 2-й группе (рис. 2).

Рис. 2. Динамика уровня гемоглобина в первые 3 сут стационарного лечения.

Парциальное давление кислорода крови в первые сутки было ниже во 2-й группе по сравнению с 1-й группой (рис. 3).

Рис. 3. Динамика парциального давления кислорода в первые 3 сут.

Важное значение придавали оценке состояния вегетативной нервной системы. В 1-й группе исходно отмечена более выраженная симпатикотония (по индексу Кердо). На фоне лечения в обеих группах больных в первые сутки отмечена динамика, направленная в сторону функционального равновесия. В 1-й группе наблюдали более быстрое восстановление показателей, во 2-й группе к концу первых суток снижение индекса прекращалось и до 48 ч превышало этот показатель в 1-й группе (рис. 4).

Рис. 4. Динамика индекса Кердо в первые 2 сут после поступления больных с язвенным кровотечением.

При оценке микроциркуляции наблюдали увеличение скорости объемного кровотока до уровня выше 1,4 мл/с, а также увеличение содержания форменных элементов крови в диапазоне высоких скоростей с одновременным уменьшением количества клеток крови в диапазоне низких скоростей (p<0,05) на фоне проводимого лечения (рис. 5).

Рис. 5. Динамика количества клеток крови в зависимости от скорости кровотока.

Гастродуоденоскопию проводили всем больным по экстренным показаниям при поступлении. В 1-й группе эндоскопический гемостаз был проведен у 30 (56,6%) больных, во 2-й группе — у 21 (38,2%) больного (табл. 2).

Таблица 2. Характер эндоскопического гемостаза

Во 2-й группе чаще всего (23,6% наблюдений) применяли инъекционный гемостаз 0,001% раствором адреналина. В связи с остановкой кровотечения эндоскопический гемостаз не использовали в 1-й группе у 43,4%, во 2-й группе — у 61,8% больных.

Медикаментозный гемостаз проводили с помощью свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты, транексамовой кислоты и других гемостатических средств.

Седативные препараты в 1-й группе получали 47,1% больных, во 2-й группе — 21,8%. В целом седативную терапию во 2-й группе проводили в 78,2% наблюдений, в том числе в 21,8% до эпизода рецидива и в 56,4% после возникновения рецидива.

Антисекреторные препараты в обеих группах были примененыв 56,4% наблюдений. В 1-й группе антисекреторная терапия была проведена у 88,6%, во 2-й группе — у 47,3% больных.

Средний объем инфузий в 1-й группе составил 2049 мл, во 2-й группе — 3085 мл; p<0,05 (табл. 3).

Таблица 3. Объем инфузионной терапии

Характер вводимых жидкостей в группах больных представлен в табл. 4.

Таблица 4. Компоненты инфузионной терапии

Таким образом, инфузионная терапия в обеих группах различалась объемом вводимых компонентов, но по составу она была практически одинаковой.

Распределение больных в зависимости от объема кровопотери представлено в табл. 5.

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от объема восполнения кровопотери

Проблема желудочно-кишечных кровотечений на протяжении многих десятилетий остается одной из самых актуальных. Вместе с тем оперативная активность при язвенных кровотечениях неуклонно снижается (с 53% в 2000—2003 гг. до 17—15% в 2007—2008 гг.). Иными словами, большинство больных с гастродуоденальным кровотечением успешно лечат консервативно, а оперативное вмешательство производят при рецидиве кровотечения, т. е. при неэффективности консервативной терапии. Выполняемые в таких ситуациях «операции отчаяния» сопровождаются послеоперационной летальностью до 30—50% [3]. По другим данным, послеоперационная летальность гораздо выше; например, А.И. Станулис и соавт. [4] наблюдали послеоперационную летальность вследствие язвенного гастродуоденального кровотечения (ЯГДК) на уровне 34—73%, у больных пожилого и старческого возраста этот показатель превышает 80%.

В наших наблюдениях большинство больных (78,2%) поступили с остановившимся кровотечением. При поступлении эндоскопический гемостаз был обеспечен у всех нуждающихся в нем больных. Статистически достоверных различий результатов в зависимости от вида эндоскопического гемостаза выявить нам не удалось. Практически аналогичный вывод был сделан Н.В. Лебедевым и соавт. [5]: «Статистически значимого преимущества для остановки или предупреждения рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения не имеет ни один способ эндоскопического гемостаза. Все методики (аргоноплазменная коагуляция, радиоволновая коагуляция, инъекционный метод) являются эквивалентными альтернативами». В нашем исследовании при рецидиве кровотечения у 23,7% больных был использован инъекционный способ гемостаза, у 13,6% — комбинированный метод эндоскопического гемостаза. В то же время, по данным С.А. Совцова и В.Ю. Подшивалова [6], при инъекционном способе эндоскопического гемостаза рецидив ЯГДК наступил у 17,4% больных.

Н.В. Лебедев и соавт. [7] отмечают эффективность комбинированного эндоскопического гемостаза у 96% больных. При этом эффективность инъекционного гемостаза составила 52%, аргоноплазменной коагуляции — 83,3%, радиоволнового метода — 78%. Различия статистически достоверны только для инъекционного метода.

На основании исходных клинических и лабораторных показателей легкая степень кровопотери была у 47 (43,5%), кровопотеря средней тяжести — у 37 (34,2%) больных. Состояние вегетативной нервной системы в обеих группах больных свидетельствовало об исходной симпатикотонии с динамикой в процессе лечения, направленной в сторону функционального равновесия. Однако во 2-й группе к концу первых суток снижение индекса Кердо прекращается и до 48 ч он превышает показатели в 1-й группе, что подтверждает более медленную «децентрализацию» кровообращения. Парциальное давление кислорода крови было незначительно снижено по сравнению с исходными показателями. Исследование микроциркуляции свидетельствовало о включении вегетативного компонента в виде централизации кровообращения, замедления кровотока, перераспределения форменных элементов крови, обеспечивающих достаточную оксигенацию крови.

В литературе возникновение рецидива ЯГДК связывают в большей степени с компонентами противорецидивной терапии, одним из ключевых составляющих которой являются антисекреторные препараты. При их включении в состав консервативной терапии рецидив кровотечения наблюдался у 37 (8,0%) больных из 461, а без применения этих препаратов — у 87 (36%) из 239 больных, т. е. в 4,5 раза чаще [8]. Такие данные подтверждаются и в нашем исследовании. Так, в 1-й группе антисекреторная терапия была проведена у 88,6%, во 2-й группе — только у 47,3% больных (р<0,05).

К концу первых суток на фоне проводимого лечения отмечены выраженная гемодилюция, уменьшение оксигенации крови, реструктуризация кровотока за счет его ускорения, превышающего 1 мл/с, нарушение оксигенации тканей, появляются признаки гиперволемии. Эти изменения достоверно отличаются у больных 2-й группы, приводя к «децентрализации» кровообращения, которая может вовлечь в процесс микроциркуляторное русло легочной ткани и вызвать интерстициальный отек, дополнительно способствующий нарушению оксигенации тканей. На этом фоне повышается тромболитическая активность крови и тромбы, образовавшиеся на месте источника кровотечения и еще не организовавшиеся, могут лизироваться.

Лизис по тем или иным причинам уже сформировавшегося тромба обсуждается во многих источниках литературы. Так, С.Ф. Багненко и соавт. [9] считают, что основными предрасполагающими факторами рецидива кровотечения являются лизис защитного тромба в хронической язве вследствие фибринолиза и усиление регионарной гемодинамики в системе чревного ствола.

Не менее интересен факт восполнения потерянной крови у больных с ЯГДК. В.С. Савельев и соавт. [10] полагают, что при кровопотере легкой степени (10—15%) объем инфузии должен быть 200—300% величины кровопотери, при кровопотере средней степени тяжести (15—30%) компенсацию следует проводить общим объемом инфузий 300% величины кровопотери, при кровопотере тяжелой степени необходимо восполнять не менее 300% величины кровопотери. В наших наблюдениях в группе с рецидивом кровотечения объем кровопотери был восполнен более чем на 300% у 67,4% больных, а в 1-й группе объем восполнения у 77,3% больных составил менее 250%. Использовать кристаллоидные растворы независимо от степени кровопотери предлагают W. Wassef и соавт. [11], по мнению которых всем пациентам следует вводить первый болюс физиологического раствора (0,9% раствор NaCl) в объеме 10 мл/кг внутривенно струйно под контролем артериального давления. Введение следует повторить еще 2 раза до стабилизации состояния больного. В большинстве наблюдений такой объем инфузионной терапии должен быть достаточным для коррекции частоты сердечных сокращений (менее 100 в 1 мин), артериального давления (100 мм рт.ст.), центрального венозного давления (50—100 мм вод.ст.) и получения адекватного диуреза (30 мл/ч). При сохраняющейся гипотонии показано введение коллоидных плазмозаменителей.

Нестабильная гемодинамика после введения трех болюсов является показанием к проведению экстренной гемотрансфузии [11].

Кроме того, у пациентов в критическом состоянии, обусловленном острой кровопотерей, прогрессирование анемии коррелирует с увеличением частоты летальных исходов. У этой категории больных уровень гемоглобина ниже 100 г/л является обоснованным показанием к переливанию эритроцитной массы [11].

И.М. Мусинов [12] в своем исследовании при гиповолемии до 10% объема циркулирующей крови (ОЦК) инфузионное лечение не выполнял. При кровопотере средней степени тяжести и тяжелой дефицит ОЦК в течение ближайших 6 ч восполнял на 60—70%, а к исходу первых суток — полностью. Показанием к гемотрансфузии являлся уровень гемоглобина ниже 70—80 г/л.

По нашему мнению, выраженность клинической картины при язвенных кровотечениях, сопровождающихся кровопотерей легкой и средней степени, не соответствует объему кровопотери, а обусловлена активацией вегетативной нервной системы через С-1 переднелатеральных отделов верхней части продолговатого мозга и нижней части моста центральной нервной системы. Последние получают сигнал из сенсорных центров желудочно-кишечного тракта посредством гормонально-активных нейропептидов и включения функциональной системы, обеспечивающей централизацию кровообращения, а также депонирования крови в микроциркуляторном русле за счет изменения скорости кровотока и не требуют активной инфузионно-трансфузионной терапии. Предполагаем, что рецидив кровотечения может быть обусловлен в том числе и инфузионной терапией в объемах, больших, чем это необходимо в такой клинической ситуации.

Таким образом, при дебюте гастродуоденального язвенного кровотечения следует значительно сократить объем инфузионной терапии. При условии мониторинга целесообразно для сокращения влияния центральной нервной системы включать в лечение седативные препараты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.