Рецидивирующие носовые кровотечения и армия

Номер статьи: 11 — Категория годности: В

При тромбоцитопении наблюдается дефицит тромбоцитов в крови. Это патологическое отклонение обычно является вторичным, развиваясь на фоне разнообразных болезней. В некоторых случаях состояние проявляется без диагностируемых причин. Опасность состоит в том, что нехватка тромбоцитов может повлечь серьезные осложнения, а сам призывник теряет возможность проходить службу в ВС.

Тромбоцитопения и прохождение службы

Развивается патология вследствие активного разрушения тромбоцитов или падения их продуцирования. Первая ситуация становится результатом разнообразных заболеваний — ревматоидного артрита, системной красной волчанки. Имеется связь с тромботической и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Численность образующихся тромбоцитов может снижаться из-за вирусных болезней, состояний инфекционной природы, проявлений онкологии, витаминного дефицита, злоупотребления спиртным, прохождения химиотерапии. На первом этапе болезнь сложно определить, поскольку симптоматика смазана. Специфические признаки проявляются в виде носовых и десенных кровотечений, частого появления синяков и специфической сыпи на коже. В последующем учащается пульс, человек становится вялым, постоянно утомляется, бледнеет. Часто тромбоцитопения проявляется временно, но может приобретать затяжной, хронический характер с частыми рецидивами. Ухудшается состояние сосудистых стенок, поэтому кровотечения, которые сложно остановить, становятся более частыми. Появляется риск кровоизлияния в сетчатку, проявления инсульта геморрагического типа, внутренних кровотечений. Служить в таком состоянии становится невозможно.

Определение категории годности призывника

Положениями ст. 11 РБ рассмотрены ситуации возникновения цитопенических синдромов, к которым относят, в частности, лейкопению, случаи развития идиопатической ромбоцитопенической пурпуры, других тромбоцитопений, аутоиммунных посттрансфузионных осложнений. По п. «б» данной статьи юноше выдается военный билет с категорией «В», если у него диагностировано проявление:

• анемии гемолитического типа или с нарушениями врожденного характера в структуре эритроцитов и гемоглобина, если присутствует компенсация;
• анемии гемолитического типа, аутоиммунных цитопенических синдромов и прочих заболеваний, характеризующихся медленным прогрессированием, если эффект терапии дает длительный позитивный результат или присутствует функциональное расстройство в незначительной степени;
• сбоев в гомеостазе, когда присутствует длительный результат терапии позитивного характера или функциональные расстройства незначительны.

Таким образом, призывники с диагностированной тромбоцитопенией получают категорию «В» и ограниченную годность к армии. Служить они не будут. Однако есть и еще одна особенность. Если у призывника проявляется тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, которая развивается на фоне расстройства в гомеостазе при высоком риске тромбоформирования, то по п. «а» устанавливается категория «Д». Юноша будет не годным к армии. Для получения непризывной категории надо предоставить всю имеющуюся медицинскую документацию и при необходимости пройти дообследование.

Клинический диагноз:

Рецидивирующие носовые  кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст.

1. Паспортная часть:

  Ф. И.О.: x

  Возраст: 70 лет.

  Место жительства: г. Кохма,

  Пенсионер.

  Дата поступления: Поступил  10 марта 1998 года.

3. Жалобы больного:

  При поступлении больной предъявлял жалобы на кровотечение из полости носа, из обеих ноздрей. Боль отмечает только в правой половине носа. Также предъявлялись  жалобы на слабость, головную боль, головокружение, нарушения сна. На момент курации жалобы на головную боль, нарушение сна.

4. Анамнез заболевания (Anamnesis Morbi):

  Со слов больного, кровотечения из носа у него возникают на протяжении 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения  больной считает физическое перенапряжение, повышение давления. Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения больной прикладывал холодный компресс к носу.

  В последний раз кровотечение произошло ночью с 6/III на 7/III 98г. В момент начала кровотечения АД — 220/150 мм рт. ст. С 7/III по 10/III больной пытался прекратить кровотечение самостоятельно. Кроме того, больного посещала мед. сестра поликлиники,

проводившая ему курс инъекций ( название препарата больной вспомнить затрудняется ). В течении этого времени кровотечение возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности, струйное. 10/III в связи с непрекращающимся кровотечением, больной  был вынужден вызвать СП. Было проведено тампонирование носа и была сделана инъекция. Больной был транспортирован в ЛОР-отделение ОКБ. Возникновение кровотечений больной связывает с физическим и психическим перенапряжением на работе и повышением артериального давления.

5. Анамнез жизни, семейный анамнез (Anamnesis Vitae):

  Родился 14 февраля 1928 года. Рос и развивался соответственно  возрасту. Второй ребенок в семье. Женат, имеет сына. Есть сестра, страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, предпочтений в еде нет. В молодости занимался лыжным спортом. Служил в артиллерийских войсках СА. До выхода на пенсию работал водителем, затем грузчиком. Травм, гемотрансфузий не было.

6. Аллергологический анамнез:

  Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

7. Перенесенные заболевания:

  Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный плеврит в 1978 году. Гепатит, туберкулез, вен. заболевания отрицает.  Страдает гипертонической б-ю c 40 лет.

8. Влияние профессиональных факторов, вредные привычки:

  Отмечает физические нагрузки и психическое перенапряжение на работе.  Курил с 20 лет до 1988 года. Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование ( Status Praesens ):

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы  бледные,  влажные,  естественного цвета.  Слизистые розовые, влажные.  Периферические лимфатические узлы  не  увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно — сосудистая система:

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб» отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

  Границы абсолютной тупости:

  — правая: в IV межреберье по правому краю грудины

  — левая:  в V межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной линии.

  — верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

  Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76/мин, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД-190/100 мм рт ст.

Органы дыхания:

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань — деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД – 19 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Аппетит не снижен.  Слизистая ротовой полости розовой окраски,  без повреждений,  блестящая.  Язык  розовый,  влажный.  Зубы  сохранены частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов,  трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания.  Перистальтики  желудка  и  кишечника  не  видно, венозные коллатерали на передней брюшной  стенке  отсутствуют.  При поверхностной  пальпации  живот безболезненный,  мягкий,  напряжения мышц  передней  брюшной  стенки  не  отмечается;  опухолей,  грыж, расхождений  прямых мышц живота нет.  При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны,  мягкой консистенции,  не увеличены.

Печень  по  краю  реберной  дуги.  Перкуторно  границы  печени  не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка.  Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Органы мочеотделения:

Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное,  безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических  примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов:

  В момент осмотра кровотечения нет.

  Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна. Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

  Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы, сохранены частично. Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

  Ротоглотка.

Небные дужки контурируются, влажные, чистые, гиперемированы, небные миндалины не изменены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс повышен.

  Носоглотка.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный. Вход в гортань свободный.

Гортань.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель широкая. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос звучный. Наружная пальпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.

Правое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серая, мутная. Рукоятка молоточка, световой конус хорошо контурируются.

Левое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, серы не наблюдается. Барабанная перепонка серая, мутная. Рукоятка молоточка, световой конус хорошо контурируются.

  Слуховой паспорт.

  Ринне +

  Правое ухо  +  25″  15″  c=128  c=1024  6м  >6м

  Тесты  W  СА  СМ  Li  Ls  v  V

  Левое ухо  +  25″  15″  c=128  c=1024  6м  >6м

  Ринне +

  Вывод: патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.

  Вестибулярный паспорт.

  Правое ухо  —  —  —  —

  Тесты  St  M  Nys  Nyp

  Левое ухо  —  —  —  —

  Вывод: вестибулярные функции не нарушены.

11. Необходимые дополнительные методы исследования:

  а) Общий анализ крови ( на свертывание, на тромбоциты )

  б) Общий анализ мочи

  в) RW, ВИЧ

  г) Рентгенограмма придаточных пазух носа.

12. Клинический диагноз:

  Гипертоническая болезнь II ст. Гипертрофия левого желудочка Н1. Рецидивирующие носовые кровотечения.

13. Обоснование диагноза:

  Диагноз поставлен на основании данных объективного исследования, жалоб больного, данных дополнительных методов исследования.

14. План лечения:

  Лечение консервативное.

  Рекомендовать больному: в момент кровотечения производить пальцевое прижатие крыла носа к перегородке, холод на переносицу и к затылку, введение в преддверие носа ватного шарика, смоченного 3% перекисью водорода, применение гемостатиков (викасол, раствор хлорида кальция 10%). Витамины K, P, C. Антигистаминные препараты (1 таблетка на ночь).

Принимать препараты, повышающие свертываемость крови внутрь или парентерально. Необходимо производить лечение гипертонической болезни (бетакард 25mg 2р/д; гипотиазид 25mg утром — ежедневно).

15. Дата:  Подпись куратора:

  23/III/98г.