Разрыв пищевода с кровотечением
Кровотечение из пищевода является грозным симптомом. Поэтому при любой его интенсивности, и даже подозрении на него, чрезвычайно важны своевременная диагностика и лечение.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
Опасность кровотечений пищевода в следующем:
- Может быть интенсивным и внезапным и приводить к летальному исходу за короткое время.
- Сложность доступа к пищеводу обуславливает большие трудности в остановке кровотечения из него.
- Высока вероятность рецидивов.
- Развивается на фоне трофических изменений стенки пищевода и низкой свёртываемости крови при патологиях печени.
- В стенках пищевода расположены крупные портокавальные анастомозы, повреждение которых приводит к большой кровопотере.
Причины
Причины для развития кровотечения из пищевода следующие:
- Варикозно-расширенные вены пищевода. Именно эта патология вызывает большинство тяжелых кровотечений. Она формируется как проявление поздней стадии разных заболеваний, приводящих к увеличению давления в системе воротной вены. Это приводит к застою крови в венах пищевода, их увеличению, растягиванию, формированию извитости, образованию варикозных узлов. Стенка над варикозно-измененными венами растягивается, истончается, становится легкоранимой. Она может повреждаться даже при бережном проведении осмотра эндоскопом, употреблении даже относительно жёсткой пищи, при рвоте, натуживании, скачках артериального давления. Кроме того, быстро может присоединиться ее воспаление, что делает ее ещё более уязвимой.
В 80% случаев варикоз пищевода формируется как осложнение цирроза печени и печёночной недостаточности. Коварность этой патологии в том, что расширенные вены долго не дают о себе знать и первым проявлением является внезапное массивное кровотечение.
Варикоз вен в пищеводе может быть результатом врождённой их аномалии строения. Но это встречается редко и, как правило, не приводит к такому значительному их увеличению, как при приобретённом варикозе.
При циррозе печени страдают вены в нижней части пищевода, где расположены портокавальные анастомозы. При сердечной недостаточности также формируется варикозное изменение вен. Как правило, вены меняются на всём протяжении пищевода. При злокачественном зобе изменение вен формируется в верхних отделах пищевода.
- Синдром Мелори-Вейса. Суть его в продольных разрывах пищевода при рвоте. Около 10% всех кровотечений ЖКТ приходится именно на эту патологию.
- Ранение пищевода при травмах грудной клетки.
- Ангиома пищевода.
- Болезнь Рандю-Ослера.
- Ранение пищевода грубой пищей, инородным телом.
- Опухоль пищевода с прорастанием ее в стенку сосуда с его повреждением.
- Ятрогенное повреждение, возможно при обследовании жёстким эндоскопом.
- Эрозии и язвы пищевода с вовлечением в процесс сосудистой стенки.
Симптомы
Проявления зависят от объема кровопотери и его причины:
- Ощущение щекотания и першения в горле. Эти симптомы иногда предшествуют кровотечению.
- Солоноватый привкус во рту. Также может предшествовать рвоте кровью.
- Рвота кровью. Часто она может быть внезапной, «фонтаном». Кровь при этом алая. Реже темная, цвета «кофейной гущи». Коричневый тёмный цвет говорит о том, что эта кровь уже проникла в желудок и контактировала с желудочным соком.
Рвота кровью – основной симптом пищеводного кровотечения
- Общие симптомы кровопотери. Их выраженность зависит от того, сколько крови и как быстро было потеряно. Особенно опасна для жизни резкая кровопотеря большого объёма крови. Это общая слабость, разные степени нарушения сознания (от потемнения в глазах и кратковременного обморока до комы), головокружение, учащение сердцебиения, снижение артериального давления вплоть до шока.
- Самым тяжёлым следствием кровопотери является геморрагический шок. Он характерен резким снижением артериального давления, нарушением жизненно важных функций – сердечной деятельности и дыхания, нарушением сознания. Пульс учащается, становится слабо определяемым. Ощутить его пальцами можно только на крупных сосудах (на шее, в паховых складках).
- Мелена. Так называют чёрного цвета стул при кровотечении. Появляется она не сразу, а по прошествии некоторого время, когда кровь из пищевода, пройдя через желудок и кишечник, выходит с калом уже потемневшая и почерневшая
- Анемия. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови.
Если кровотечение имеет хроническую форму, и человек теряет значительное количество крови, но постепенно, в течение длительного времени, небольшими порциями, то организм успевает относительно приспособиться к кровопотере благодаря естественным компенсаторным механизмам. Тогда анемия может стать единственным, длительно сохраняющимся симптомом. Кровь в небольших количествах будет поступать из пищевода в желудок, кишечник и выходить с калом. Цвет его при этом становится темным, почти черным.
Далеко не все пациенты внимательны к цвету своего кала, поэтому при хронической кровопотере анемия остается долго единственным проявлением пищеводного кровотечения.
В крови при хронической кровопотере отмечается снижение количества эритроцитов
Диагностика
Заподозрить кровотечение пищевода специалист может уже при осмотре больного и беседе с ним. Важно наличие у больного патологий печени, сердца, геморрагических осложнений в прошлом.
Для определения источника кровотечения применяется фиброэзофагоскопия и рентгенография с контрастированием.
Лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) позволяют судить о степени кровопотери, состоянии печени, свертывающей системы крови.
Лечение
Терапия зависит от степени кровотечения, его причины. Направления лечения следующие:
- Остановка кровотечения.
- Восполнение объема потерянной жидкости и компонентов крови.
- Предотвращение рецидивов.
- Лечение первопричины изменений в пищеводе.
- Симптоматическое лечение.
Сложность выполнения остановки кровотечения объясняется глубоким расположением пищевода в грудной клетке и невозможностью к нему быстрого доступа.
Место кровотечения нельзя прижать, наложить жгут. Для того чтобы обнаружить кровоточащий участок, необходимо время, которого может быть катастрофически мало при острой кровопотере, и наличие специального оборудования.
Пациенту с пищеводным кровотечением нужна срочная госпитализация
Для остановки кровотечения существуют следующие методы:
- Применение кровоостанавливающих препаратов. Это эффективно при совсем небольших кровотечениях.
- Зонд Блэкмора. Особенностью его является наличие манжетки, которую раздувают, когда зонд проведен в желудок. Манжетка располагается на уровне пищевода. Раздуваясь, она прижимается плотно к его стенкам, останавливая кровотечение.
- Эндоскопическая электрокоагуляция. Применяется редко при небольших кровотечениях.
- Лигирование, клипирование сосудов. Выполняется эндоскопически. К сожалению, истонченная ткань пищевода над варикозными кровоточащими венами истончена и зачастую воспалена. При наложении швов и клипс она может повреждаться ими. Остается высокий риск возобновления кровотечения.
- Склерозирование вен с помощью специальных веществ.
- Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIP S). При этом проводится введение стента, соединяющего крупные печеночные вены с ветвями портальной вены.
- Деваскуляризирующие хирургические операции.
- При синдроме Мэлори-Вейса при неэффективности консервативной терапии и эндоскопического вмешательства выполняется операция Бейе.
Проводится заместительная терапия компонентами крови. Для лечения коагулопатий применяется свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат. При развитии геморрагического шока проводится медикаментозная поддержка жизненно важных функций сердечной деятельности и дыхания.
Прогноз
Прогноз при кровотечениях из пищевода зависит от объема кровотечения, первичной патологии, степени цирротического изменения печени и величины давления в портокавальной системе, сопутствующих заболеваний, общего состояния организма.
Прогноз при пищеводном кровотечении зависит от множества факторов
Если причиной является травмирование пищевода жесткой пищей или инородным телом, то прогноз благоприятный в большинстве случаев при условии своевременного удаления инородного тела.
Если значительного расширения вен не обнаруживается и кровотечение небольшое, то оно может прекратиться самостоятельно.
При варикозно-расширенных венах в результате цирроза прогноз напрямую зависит от состояния печени. Кровотечения из расширенных вен, к сожалению, рецидивируют в 50-75% случаев. Сохранение портальной гипертензии сводит эффективность любых методов остановки кровотечения к минимуму.
Профузное кровотечение из варикозных вен пищевода приводит к летальному исходу у 4 больных из 5. Своевременная диагностика и лечение варикозно-измененных вен уменьшают вероятность геморрагических осложнений, однако давать благоприятные прогнозы крайне сложно.
Источник
Разрыв пищевода – нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях – эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода — дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.
Общие сведения
Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.
Причины разрыва пищевода
Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры — эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.
Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.
Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.
Симптомы разрыва пищевода
После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс – частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.
В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо — и пневмотораксом.
При спонтанном разрыве пищевода поражается преимущественно левая стенка наддиафрагмальной части пищевода, вследствие чего образуется сообщение пищевода с левой плевральной полостью, куда попадает пища. В результате развивается эмпиема плевры, тяжелая интоксикация, септический шок. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется запищеводная или околопищеводная флегмона шеи; при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела – перитонит.
К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.
Диагностика разрыва пищевода
В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии — коробочный звук над легкими, при аускультации – резкое ослабление дыхания.
При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.
При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.
Лечение разрыва пищевода
Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.
При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.
В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.
Прогноз и профилактика разрывов пищевода
Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.
Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов – переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.
Источник
Любое повреждение человеческого тела, связанное с потерей крови в присутствии людей, очень неприятно для пострадавшего и окружающих, начиная от гигиенических неудобств, психологического шока, обморока, заканчивая угрозой для жизни при потере критического количества ценной жидкости. Выполнив набор несложных действий, каждый второй человек наверняка сможет остановить внешнюю кровопотерю. А что делать при внутреннем кровотечении, не связанном с механической травмой, например, при кровотечении из вен пищевода? Отчего оно возникает, опасно ли это и можно ли избавиться от этого недуга? И самое важное: как правильно оказать первую помощь до приезда медиков?
Давайте вместе, с минимальным упоминанием медицинской терминологии, попробуем разобраться в этих вопросах.
Причины и признаки возникновения заболевания
Кровотечение из вен пищевода не относится к самостоятельным заболеваниям. Это серьёзный симптом, на который надо вовремя обратить внимание.
В результате изменений в организме происходит варикозное расширение вен желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), с нарушением прочности стенок сосудов, увеличением размеров, выпячиванием вен, извилистостью сосудов. При нарушении нормального кровотока избыточное давление приводит к разрыву сосуда с критической потерей крови, что угрожает жизни человека.
Почему появляется кровотечение?
Причины возникновения:
- Сужение печёночной вены.
- Цирроз печени различных форм (об этом и других заболеваниях печени читайте здесь).
- Тромбофлебиты печёночных вен.
- Пороки портальной вены.
- Сердечная недостаточность с повышенным давлением.
- Механическая травма пищевода.
- Прорастание опухоли в сосуд с прорывом стенки.
- Врождённые аномалии.
- Гастрит, язвы ЖКТ, геморрой.
- Кишечные инфекции.
- Поднятие чрезмерных тяжестей.
Для правильной и эффективной помощи нужно знать признаки, на которые стоит обратить внимание при подозрении на внутреннее кровотечение.
Как распознать
Постоянная отрыжка, изжога, затруднения при глотании пищи, частого сердцебиения, тяжести в груди может указывать на появление воспаления в слизистой пищевода (эзофагита), помогая развитию варикоза вен ЖКТ с появлением последующего кровотечения. Эти симптомы указывают на постепенное развитие заболевания. Не исключён случай стремительного развития болезни. Всё зависит от места возникновения и тяжести синдрома.
Признаки, при которых необходимо срочно идти к врачу:
- Рвота, похожая на кофейную гущу с кровью в рвотных массах;
- Малокровие (анемия), бледный вид.
- Чёрный стул с примесью крови.
Важно! Только врач, после проведённого опроса и обследования, определяет место возникновения кровоизлияния и назначает курс лечения.
Точный диагноз ставится врачом после применения диагностической аппаратуры, опроса пациента, лабораторных исследований анализов. Чем раньше проведена диагностика, тем больше шансов выжить пациенту при быстром развитии варикозного расширения вен пищевода.
Диагностические процедуры
Первое, что происходит: сбор анамнеза, то есть, опрос и осмотр пациента. На приёме у врача больной рассказывает о жалобах на своё состояние, перенесённых ранее болезнях. При внешнем осмотре изучается результат простукивания пациента, анализируется появление отёчности, состояние слизистых оболочек, цвета кожи.
В зависимости от симптомов врач определяет порядок проведения инструментальных обследований
К способам диагностики относятся следующие исследования:
- рентгенография;
- эзофагоскопия;
- УЗИ
Аппаратным способом устанавливаются изменения формы, слизистой пищевода, причины кровотечения, прогнозирование очередных разрывов сосудов.
Следующий этап — лабораторные исследования анализов. Больной сдаёт общий и биохимический анализы крови, детально обследуется печень, как возможный источник пищеводного кровотечения.
Важно! В правильно поставленном диагнозе указывается болезнь, являющаяся причиной нарушений, с обязательным перечислением выявленных осложнений.
После постановки точного диагноза, врачом определяется способ лечения, направленный на остановку кровотечения, проведения терапии и профилактических действий в отношении варикозного расширения вен пищевода, направленных для профилактики таких нарушений здоровья в будущем.
Методики лечения
При появлении кровотечения человеку, до приезда бригады скорой, необходимо оказать первую помощь. Для перекрытия поступления крови в лёгкие, больного помещают в прохладное, проветриваемое место с наложением компресса со льдом на область печени. По возможности при помощи инъекции вводятся кровоостанавливающие препараты.
После доставки в больницу и проведению диагностики проводится лечение в стационарном отделении, определяемое тяжестью симптомов и местом возникновения нарушений.
Эндоскопический способ
- Проходит с использованием свойств электрического тока для прижигания кровоточащих сосудов.
- Проходит с помощью введения в место кровопотери резинового зонда, с последующим надуванием баллонов, сдавливанием прижиманием для остановки крови из варикозного сосуда.
При невозможности проведения хирургической операции используется лигирование — передавливание у основания резиновыми кольцами или нейлоновой нитью напряжённого варикозного сосуда для остановки кровотечения. При процедуре лигатора вводится через эндоскоп.
Склеротерапия
Характеризуется введением в вену пищевода через эндоскопический «шприц» препаратов, которые вызывают свёртывание крови с «ремонтом» стенок сосудов. Получение стабильного результата происходит после 5—6 процедур/год.
Гемостатический метод
Осуществляется с помощью снижения давления крови в организме путём инъекций витаминов, препаратов для снижения кислотности желудка и создания вяжущей среды. При больших кровопотерях производят переливание крови и её компонентов.
Хирургия
В критических случаях проводятся операции по установке стентов (распорок) в среднюю часть печени для восстановления кровообращения между печёночной и портальной веной, удаляются поражённые вены пищевода, ушиваются сосуды. В отдельных случаях проводится соединение вены левой почки с селезёночной веной, что ведёт к устранению кровотока, связанному с понижением давления.
Крайней мерой является поиск донора и пересадка печени.
Важно! Применение оперативного вмешательства зависит не от тяжести кровотечения, а от степени поражения печени. При тяжёлых формах существует доказанная возможность повторного кровоизлияния на протяжении двух лет после проведённого лечения.
Образ жизни и профилактика
Закончив лечение, больной должен постоянно наблюдаться у гастроэнтеролога-гепатолога, кардиолога, ежегодно проходить эндоскопическое обследование. При варикозном заболевании вен пищевода применяются препараты для суживания и вязкости сосудов, не допускаются больших физических нагрузки.
Соблюдение установленную диету в сочетании с многоразовым дневным приёмом еды приводит в норму процесс переваривания, а употребление тёплой паровой пищи предохраняет от обострения заболевания.
Каждую болезнь можно предотвратить, если речь не идёт о генетических и врождённых нарушениях. Факты статистики, говорящие о двойном преимуществе мужчин перед женщинами в заболевании кровотечениями вен из пищевода, при среднем возрасте в 52 года, определяют основной источник заболевания — неумеренного потребления спиртного, курения. «Качественный» цирроз перечни, сдобренный букетом из сердечно-сосудистых заболеваний, быстро превращает в лохмотья вены и сосуды, поставляя медицине очередного подопытного кролика.
Важно! Разумный подход к своему здоровью и сохранение хорошей физической формы с ранних лет жизни, конечно, не гарантия от смерти при падении кирпича на голову. Однако вероятность «истории с кирпичом» настолько же мала, насколько велика возможность «загнуться» от сознательно угробленного здоровья, дурных привычек, с которыми мы мирно живём, не задумываясь о последствиях.
Врач сайта: Антон палазников
Врач-гастроэнтеролог, терапевт
Стаж работы более 7 лет.
Профессиональные навыки: диагностика и лечение заболеваний ЖКТ и билиарной системы.
Источник
