Расширенные вены пищевода кровотечение диф диагностика
Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).
В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.
МКБ 10 I85.0
Оглавление
Кровотечение из расширенных вен пищевода
Кровотечение из пищевода: причины и последствия
Кровотечение из пищевода при циррозе печени
Симптомы и признаки
Лечение
Неотложная помощь при кровотечении
Консервативная терапия
Тампонада кровоточащих ВРВП
Эндоскопические гемостатические методы
TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)
Расширенные хирургические операции
Восстановительный период
Кровотечение из пищевода: причины и последствия
ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.
Кровотечение из пищевода может быть осложнением:
- рака пищевода;
- пептической язвы;
- глубокой эрозии при эзофагитах.
Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.
Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:
- рвота с примесью крови;
- изменение характера стула.
В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:
- темными, почти черными массами;
- единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
- алой кровью полным ртом.
Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.
В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:
- легкая степень – кровопотеря до одного литра;
- средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
- тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.
Последствия пищеводного кровотечения зависят:
- от причины, его вызвавшей;
- от интенсивности кровопотери;
- от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.
Кровотечение из пищевода при циррозе печени
Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.
Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.
Симптомы и признаки
Непосредственно кровотечению часто предшествуют:
- подъем тяжестей;
- натуживание;
- переедание;
- стрессовая ситуация.
Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.
Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.
Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:
- постоянную и нарастающую слабость;
- потерю аппетита;
- холодный липкий пот;
- боли в эпигастрии и ретростернальной области;
- периодически возникающий черный зловонный стул;
- нарастающую анемию и истощение.
Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:
- пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
- выступает холодный пот,
- появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
- резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.
Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.
Доврачебная помощь больному:
- положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
- по возможности успокоить;
- освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
- измерить артериальное давление.
Лечение
В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.
После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:
- на скорейшую остановку кровотечения;
- восстановление ОЦК;
- коррекцию коагулопатии;
- профилактику рецидивов кровотечения.
Неотложная помощь при кровотечении
Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:
- медикаментозное лечение;
- тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
- эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
- TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
- хирургическое лечение.
Консервативная терапия
Ургентная медикаментозная терапия направлена:
- Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
- Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.
- Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
- Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).
Тампонада кровоточащих ВРВП
Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.
Эндоскопические гемостатические методы
- Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
- Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
- Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.
TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)
Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.
По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.
Расширенные хирургические операции
С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.
Восстановительный период
После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:
- повторного кровотечения;
- перитонита;
- печеночной энцефалопатии.
Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.
Для профилактики повторного кровотечения:
- назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
- плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).
В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.
Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)
Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).
После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.
Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.
После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.
После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.
Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.
Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:
- строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
- предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
- не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);
Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.
Рекомендуемые материалы:
Варикозное расширение вен пищевода 1, 2 и 3 степени
Симптомы полипа пищевода
Кандидозный эзофагит: симптомы и лечение препаратами
Микоз пищевода: симптомы, причины, лечение
Грыжа пищевода: причины возникновения и методы лечения
Болезни пищевода: симптомы и признаки
Ощущение кома в пищеводе
Где находится пищевод у человека (фото)
Пищевод Барретта: симптомы и лечение, прогноз для жизни
Источник
Варикозное расширение вен пищевода. В большинстве случаев варикозное расширение вен пищевода является результатом повышения давления в системе воротной вены — портальной гипертензии, причем расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка выполняют роль портокавальных анастомозов, а точнее резервируют кровь, поступающую из портальной системы.
Реже варикозное расширение вен пищевода возникает в результате повышения давления в верхней полой вене (опухоль средостения и т. п.) и непосредственного затруднения венозного оттока из пищевода. Крайне редко наблюдается врожденное расширение вен пищевода, не связанное с нарушением оттока по воротной или полой венам.
Симптоматология и клиника. Основной признак варикозного расширения вен пищевода — кровотечение. Разрыв варикозного узла происходит во время кашля, рвоты, физического напряжения, повреждения истонченной слизистой оболочки и стенки вены комком плотной пищи и т. п. Кровотечение может проявляться срыгиванием и рвотой алой или темной кровью. Если кровь попадает сначала в желудок, рвотные массы будут содержать сгустки и «кофейную гущу», может быть дегтеобразный стул. Если причина кровотечения (портальная гипертензия) не устранена, кровотечения повторяются, приводя к смерти больного от острой кровопотери.
Диагностика основывается на обнаружении варикозных узлов при рентгеноскопии пищевода или эзофагоскопии. Производство этих исследований, особенно последнего, требует навыка и максимальной осторожности, чтобы не вызвать или не усилить кровотечение. Часто диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода подтверждается обнаружением цирроза печени или внепеченочного портального блока и гипертензии в системе воротной вены.
Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен пищевода в редких случаях, когда заболевание проявляется дисфагией, проводится с опухолью или дивертикулом пищевода. Решающим является рентгенологическое и эндоскопическое исследование. При кровотечении из пищевода необходимо дифференцировать с геморрагическими телеангиэктазиями (болезнь Рандю—Ослера). При последней обычно удается обнаружить множественные телеангиэктазии на слизистых оболочках рта, носа, глотки и кожных покровах. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика при острых жедудочно-кишечных кровотечениях. Установление локализации кровотечения в пищеводе производится на основании анамнеза, указывающего на возможность цирроза печени (болезнь Боткина, алкоголизм, сифилис и т. п.), кровотечения в виде рвоты алой кровью, объективных признаков портальной гипертензии, определяемых при спленопортографии и спленопортоманометрии, портогепатографии, азигографии и т. п., признаков нарушения оттока крови из пищевода (опухоль средостения, рак щитовидной железы и т. п.), а также исключения возможности кровотечения из язвы или опухоли желудка и др.
Лечение. Патогенетической терапией варикозного расширения вен является устранение или уменьшение портальной гипертензии путем создания прямых портокавальных или органо-органных анастомозов (см. Портальная гипертензия). С целью непосредственной остановки кровотечения принимаются общие гемостатические мероприятия (см. Желудочно-кишечные кровотечения). При обнаружении места кровотечения во время эзофагоскопии гемостатический эффект оказывает прижигание 60% раствором хромовой кислоты. Из числа консервативных мер наиболее эффективным является применение зонда с надувными баллонами, предложенного Блекмором. Подобный зонд может быть изготовлен из дуоденального зонда, на котором фиксируют два надувных баллона из тонкой резины. Зонд-баллон вводят в желудок так, что меньший, дистальный, баллон располагается в кардиальном отделе, а больший, проксимальный, остается в пищеводе. При раздувании баллонов сдавливаются расширенные вены пищевода и кардии и останавливается кровотечение. Зонд оставляют в пищеводе на 48 часов и более, причем через него периодически вводят в желудок жидкие питательные смеси. Предложено много оперативных методов остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: непосредственное обкалывание варикозно расширенных вен через трансторакальный доступ, прижатие пищевода тампонадой заднего средостения по Гарлоку, перерыв кровотока в пищеводе путем пересечения пищевода или кардиального отдела желудка с последующим сшиванием (операции типа Таннера — Петрова и др.), резекция кардии или даже тотальная гастрэктомия.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова
Источник
Краткое описание
Варикозное расширение вен пищевода — патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.
Патогенез
Варикозное расширение вен пищевода возникает вследствие:
а) повышенного поступления в них крови через анастомозы в области кардии с v. v. gastricae при портальной гипертензии у больных с циррозом печени, ее опухолями, при тромбофлебите печеночных вен (синдром Киари), аномалиях и сдавлениях воротной вены и т. д.;
б) сдавления верхней полой вены;
в) общего повышения давления в большом круге кровообращения при сердечной недостаточности.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживают расширенные извитые вены пищевода и нередко кардиального отдела желудка. Слизистая оболочка над венами часто истончена, может быть воспалена, эрозирована. После сильных кровотечений вены спадаются, вследствие чего перфорационное отверстие, из которого происходило кровотечение, незаметно.
Клиника
Обычно варикозное расширение вен пищевода до возникновения кровотечения протекает бессимптомно или с незначительными симптомами (нерезко выраженная дисфагия, изжога и т. д.), которые отступают на второй план перед признаками основного заболевания (цирроз печени, рак, сердечная недостаточность и др.
). Варикозно-расширенные вены пищевода можно обнаружить при рентгенологическом исследовании: характерны фестончатые зубчатые контуры пищевода, грубые извитые складки слизистой оболочки, небольшие округлые или продольные дефекты наполнения, серпантиноподобные участки пониженной плотности тени.
Однако более надежные данные получают при эзофагоскопии, которую следует проводить осторожно из-за опасности кровотечения при травме стенки вены. Косвенным путем вывод о возможности варикозного расширения вен пищевода можно сделать при наличии у больного других признаков портальной гипертензии.
Осложнения: хронический эзофагит, пищеводное кровотечение. Последнее нередко бывает внезапным и профузным, в 25—50% случаев является причиной смерти больного.
Пищеводное кровотечение проявляется рвотой темной неизмененной кровью, при менее сильном кровотечении и скоплении крови в желудке, — «кофейной гущей». Затем присоединяется мелена.
При формулировке диагноза вначале указывают основное заболевание, вызвавшее этот синдром, затем — варикозное расширение вен пищевода и осложнения (при их наличии).
Дифференциальный диагноз
При рентгенологическом исследовании могут быть дифференциально-диагностические трудности с эзофагитом, опухолью пищевода. Пищеводное кровотечение даже при наличии варикозного расширения вен может быть обусловлено пептической язвой пищевода, распадающейся опухолью, синдромом Мэллори—Вейса (который характеризуется внезапным разрывом слизистой оболочки в зоне кардии, обычно на фоне рвоты) и другими причинами. Окончательный диагноз варикозного расширения вен пищевода устанавливают на основании данных контрастной рентгеноскопии (или рентгенографии), эзофагоскопии.
Лечение
Лечение больных с варикозным расширением вен пищевода направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. В более редких случаях это достигается эффективным лечением основного заболевания (сердечная недостаточность, паразитарная инвазия печени и др.), в тех же случаях, когда это невозможно, рекомендуют (при портальной гипертензии) хирургическое лечение — наложение портокавального или спленоренального анастомоза, обеспечивающего дополнительный путь оттока крови из воротной вены в нижнюю полую.
Чаще же приходится ограничиваться назначением больному щадящей диеты, уменьшением физических нагрузок и периодическим применением вяжущих и антацидных препаратов с целью профилактики и лечения пептического эзофагита (последний вследствие перехода воспаления на расширенные стенки вен пищевода обычно и приводит к кровотечению).
Борьба с пищеводным кровотечением осуществляется с помощью специального зонда типа Сенгстакена — Блекмора с двумя баллонами, которые в раздутом состоянии хорошо фиксируются в кардии и сдавливают пищеводные вены.
При отсутствии такового проводится тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп.
Одновременно проводят гемостатическую терапию (переливание кровезаменителей, введение хлорида кальция, растворов аминокапроновой кислоты по 100—200 мл 6% раствора внутривенно или внутримышечно с последующим введением 2—3 г фибриногена, 1—2 мл 1% раствора викасола не более 3—4 дней).
Капельно внутривенно вводят 15—20 ЕД питуитрина в 200 мл- 5% раствора глюкозы, который временно понижает АД. В дальнейшем для профилактики повторных кровотечений рекомендуется наложение портокавального или спленоренального анастомоза.
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста.
Отзывы Варикозное расширение вен пищевода
Вы можете оставить комментарии от своего имени, через сервисы представленные ниже:
Источник
