Распад опухоли мочевого пузыря кровотечение
Распад опухоли — это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.
Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.
Распад опухоли: что это такое?
Распад — это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний — без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.
Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза — программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.
Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.
При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.
При некоторых злокачественных болезнях крови или лимфатической ткани на фоне химиотерапии тоже возникает распад, но без формирования зоны некроза, при этом массово погибающие раковые клетки выбрасывают в кровь свое содержимое, которое не успевает утилизироваться фагоцитами, «забивает» почки и заносится в сосуды других органов. Именно массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Причины распада злокачественной опухоли
Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.
Первая причина спонтанного — самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний — лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.
С течением времени центральная часть злокачественного новообразования любой морфологической принадлежности начинает испытывать трудности с доставкой питательных веществ. Происходит это из-за того, что раковые клетки размножаются быстрее, чем формируется «кормящая» их сосудистая сеть. Голодающие клеточные пласты погибают, что проявляется распадом с образованием зоны некроза, отграниченной от живой опухолевой ткани, с постепенным формированием полости, в которой протекают процессы медленного гниения.
Если некротическая полость находится близко к коже, то может прорваться наружу в виде распадающегося «гнойника» и образованием незаживающей язвы, к примеру, молочной железы. В легком при рентгене внутри ракового узла с распадом будет видна тёмная «дырка» с отдельно расположенным внутри островковым кусочком некротической ткани — секвестром.
Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями — тумор-лизис-синдрому (СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ — обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.
При онкологических процессах — раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.
Симптомы распада злокачественной опухоли
Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая интоксикация, нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания — оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.
Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:
- рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости — гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
- распадающаяся карцинома легкого — при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
- разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта — развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
- распадающаяся карцинома матки — интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.
Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:
- в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
- дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови — лактатацидоз;
- снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
- повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
- выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;
- обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.
Лечение распада опухоли
Для эффективного лечения распадающегося опухолевого конгломерата необходимо восстановление внутриопухолевого питания посредством быстрого формирования новой сосудистой сети, что совершенно невозможно. Поэтому при спонтанном распаде прибегают к симптоматической терапии, в том числе паллиативным хирургическим — «санитарным» вмешательствам.
Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции, основная цель которой — удаление очага хронического воспаления и интоксикации.
Синдром лизиса опухоли лечится многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе — выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.
Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.
Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы
- Cairo M.S., Bishop M. /Tumour lysis syndrome: New therapeutic strategies and classification// Brit. J Haematol// 2004; 127.
- Howard S.C., Jones D.P., Pui C-H. /The Tumor Lysis Syndrome// N Engl J Med.; 2011;364(19).
- Jeha S. /Tumor lysis syndrome// Semin Hematol 2001; 38
- Sarno J./ Prevention and Management of Tumor Lysis Syndrome in Adults With Malignancy// J Adv Pract Oncol.; 2013; 4(2).
- Wossmann W., Schrappe M., Meyer U. et al./ Incidence of tumor lysis syndrome in children with advanced stage Burkitt’s lymphoma/leukemia before and after introduction of prophylactic use of urate oxidase//Ann Hematol, 2003.
Источник
Главная →
Онкология
Несмотря на высокий уровень диагностики опухолей мочевого пузыря, примерно 25% больных впервые обращается к врачу в IV стадии болезни. Российские врачи отмечают, что до установления окончательного диагноза опухоли у 38,6% больных проходит 6 месяцев с момента появления первых симптомов, у 22,2% — до 1 года, у 18 % — до 2 лет, у 12,6 % — до 5, у 8,6% — более 5 лет. Улучшение ранней диагностики зависит от санитарной культуры населения и онкологической настороженности врачей всех специальностей.
Клиническое проявление эпителиальных опухолей мочевого пузыря определяется гистологической структурой, особенностями их роста, локализацией, а также сопутствующими заболеваниями.
Наряду с ярко выраженными симптомами, наблюдаемыми на фоне сопутствующего цистита, нередко отмечаются случаи торпидного, бессимптомного течения.
Рак мочевого пузыря не имеет патогномоничных признаков. При этом заболевании наблюдаются симптомы, характерные для цистита, дивертикула и камней мочевого пузыря, аденомы и рака предстательной железы. Поэтому при диагностике важное значение имеют анализ клинических симптомов и урологическое обследование.
Основными симптомами опухолей мочевого пузыря являются гематурия, дизурические расстройства и боль в надлобковой области. Общее состояние больных вначале ухудшается незначительно. В поздних стадиях, когда раковая опухоль прорастает в окружающие ткани и соседние органы, распадается и метастазирует, возникают интоксикация и кахексия, а также появляются новые симптомы в зависимости от поражения соседних органов и локализации метастазов.
Гематурия — наиболее частый симптом поражения мочевого пузыря. Она наблюдается в 81% случаев, возникает в результате отрыва папиллярных образований от основной опухоли или распада опухолевой ткани. В первом случае гематурия — бессимптомная, тотальная и профузная. Распад инфильтрирующих опухолей происходит медленно, поэтому в таких случаях гематурия чаще бывает микроскопической и только при аррозии крупных сосудов — профузной.
Бессимптомная гематурия чаще бывает однократной, но иногда длится 1-2 дня и внезапно прекращается. В других случаях кровотечение может осложниться тампонадой мочевого пузыря свернувшейся кровью.
Бессимптомная гематурия может возобновиться через 1-2 месяца, а иногда ее не бывает долгое время. При бессимптомной гематурии моча имеет цвет мясных помоев с плавающими бесформенными свертками крови.
Гематурия, возникшая в результате распада опухоли, постоянная, микроскопическая. Макроскопической она становится при интенсивном распаде опухоли. Помимо крови, в моче наблюдаются хлопьевидные массы. Запах ее зловонный.
Эпителиальные опухоли, расположенные в шейке мочевого пузыря, постоянно травмируются в конце мочеиспускания, сопровождаются терминальной гематурией, болью и резями.
Кровь в моче — один из первых симптомов эпителиальных опухолей мочевого пузыря. Однако ее нельзя отнести к ранним проявлениям, так как в большинстве случаев она указывает на распад новообразования.
Выявление у пациента однократной макро- или микрогематурии является показанием к детальному урологическому исследованию.
Дизурические расстройства наблюдаются у 37% больных. Эпителиальные опухоли сопровождаются различными расстройствами мочеиспускания.
Папиллярные опухоли на длинной ножке во время мочеиспускания смещаются в сторону шейки мочевого пузыря и закрывают внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, вызывая внезапное прерывание струи мочи.
Массивное кровотечение нередко осложняется образованием крупных сгустков крови и тампонадой пузыря. Затрудненное мочеиспускание сопровождается позывами к мочеиспусканию и резкой болью в надлобковой области.
Рак мочевого пузыря проявляется болью в конце мочеиспускания. Учащенное болезненное мочеиспускание и появление мутной мочи с примесью фибринных пленок, хлопьев, некротических масс указывают на то, что рак осложнился циститом.
Нарушение проходимости шейки приводит к атонии мочевого пузыря и появлению остаточной мочи (вплоть до полного прекращения мочеиспускания). Дизурия — плохой прогностический признак.
Боль — один из ведущих (но не ранних) симптомов данного заболевания. Наблюдается у 12,5% больных. Интенсивность боли зависит от локализации и направления роста новообразования. При шеечной локализации боль появляется сравнительно рано в виде тенезмов. Эндофитный рост опухолей сопровождается тупой постоянной болью в лобковой области и полости малого таза, когда новообразование прорастает все слои стенки мочевого пузыря, вовлекая в патологический процесс моче-пузырное, нижне-прямокишечное и маточно-влагалищное нервные сплетения. Экзофитные опухоли могут достигать больших размеров, не вызывая болевых ощущений.
С присоединением цистита в опухолях развивается воспалительный процесс, усиливается тромбообразовамие в сосудах, приводящее к нарушению кровоснабжения, некрозу и распаду опухоли. Это сопровождается постоянной мучительной, изнуряющей болью.
Цистит — частое осложнение данной патологии. В среднем он наблюдается у 50,9% больных раком мочевого пузыря. Причем он учащается по мере увеличения стадии заболевания (Т1 — 13%, Т2 — 57,1%, Т3 — 66,6%, Т4 — 98%. Подробнее о стадиях здесь). Этому способствуют нарушение уродинамики и застой мочи. Распад раковой опухоли усиливает интоксикацию, способствует угнетению иммунореактивных механизмов организма больного.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) наблюдается у 57,5% больных. Она начинает развиваться по мере нарушения проходимости отверстий и интрамуральных отделов мочеточника. Сдавление мочеточников сопровождается вначале застоем, уретерогидронефрозом, а затем — нарастающим снижением функции почки.
Появление симптомов ХПН (олигурии, полиурии, жажды, азотемии, анемии) указывает на снижение функции клубочково-канальцевого аппарата и ухудшает прогноз заболевания.
Общее состояние больных раком длительное время остается удовлетворительным, что объясняется медленным ростом и поздним метастазированием опухолей. Оно ухудшается по мере нарушения мочеиспускания вследствие застоя мочи в верхних мочевых путях, снижения функции почек и развития кахексии.
Нарушение уродинамики ыосложняется инфекцией и распадом опухоли. Поэтому в поздние стадии опухолей доминируют симптомы вторичного цистита, пиелонефрита и почечной недостаточности, которые плохо поддаются лечению в предоперационный период.
Другие статьи по теме:
Аденокарцинома мочевого пузыря
Гемирезекция мочевого пузыря.
Источник
Раннее выявление симптомов опухоли мочевого пузыря — ключ к своевременному лечению и благоприятному прогнозу. Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Наиболее частыми клиническими проявлениями рака мочевого пузыря являются периодически возникающая безболевая гематурия и эритроцитурия. Опухоли мочевого пузыря выявляются при обследовании по поводу эритроцитурии в 10% случаев, что указывает на необходимость тщательного обследования подобных больных для исключения рака мочевого пузыря, даже если при этом обнаруживается другая возможная причина гематурии (камень почки, цистит и др.).
Начало проявления гематурии не коррелирует со стадией заболевания. Гематурия может возникать уже на ранних стадиях развития опухоли вследствие травматизации ворсин папиллярной неинвазивной опухоли при сокращении пузыря. Длительность и частота кровотечения могут быть различными. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами, а в ряде случаев — продолжительной, в течение несколько дней и недель и повторятся часто. При распадающихся опухолях гематурия обычно имеет постоянный характер. Интенсивность макрогематурии бывает различной — от едва заметной на глаз до насыщенного алого и бурого цвета с наличием кровяных сгустков разной величины и формы. Иногда интенсивность кровотечения бывает настолько выраженной, что приводит к возникновению затрудненного мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи кровяными сгустками (тампонада мочевого пузыря).
У больных с инфильтративными формами рака и внутриэпителиальным раком мочевого пузыря имеются симптомы учащенного мочеиспускания, императивных позывов, которые нередко сопровождаются болями. Иногда боли носят постоянный характер и связаны с мочеиспусканием. Затруднение оттока мочи из мочевого пузыря, распад опухоли способствуют присоединению инфекции и возникновению воспалительного процесса нижних и верхних мочевых путей. Дизурия также может отмечаться и у больных с папилломой мочевого пузыря при ее расположении в шейке мочевого пузыря.
Опухоли, располагающиеся в области мочепузырного треугольника, на боковых стенках вблизи устьев мочеточников, при их инфильтративном росте могут привести к нарушению пассажа мочи из почек с развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита, сопровождающихся болями в поясничной области, повышением температуры тела. При прорастании опухолью устьев обоих мочеточников к этим явлениям могут присоединиться признаки почечной недостаточности, вплоть до развития уремии.
При расположении опухоли на длинной ножке в области мочепузырного треугольника возникает симптом «закладывания» струи мочи.
В отличие от взрослых больных с опухолью мочевого пузыря у детей гематурия обнаруживается редко, а ранним и основным симптомом является расстройство мочеиспускания — учащение, болезненность и затрудненность микции, императивные позывы.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Опубликовал Константин Моканов
Источник
