Раны печени остановка кровотечений

Доступы
к печени и желчевыводящим путям:

1.
По краю реберной дуги (косопоперечные
и косопродольные):

а)
доступ Курвуазье-Кохера (1): от верхушки
мечевидного отростка на два поперечных
пальца ниже реберной дуги и параллельно
ей

б)
доступ Федорова (2): от мечевидного
отростка, затем идет по срединной линии
на протяжении 5 см, затем поворачивает
вправо и далее ведется параллельно
правой реберной дуге

в)
доступ Рио-Бранко (3) — из двух частей:
вертикальная — по белой линии живота не
доходя на два поперечных пальца до
пупка, косая — заворачивает под углом и
идет вправо к концу X
ребра по ходу волокон наружной косой
мышцы живота

2.
Поперечные (верхний поперечный разрез
Шпренгеля: поперечный разрез на границе
средней и нижней трети расстояния между
мечевидным отростком и пупком, заходящий
за наружные края прямых мышц живота)

3.
Продольные (верхнесрединная лапаротомия:
от мечевидного отростка до пупка)

4.
Комбинированные: Куино (от нижнего угла
правой лопатки по восьмому межреберью
до пупка), Петровского-Почечуева (от
нижнего угла правой лопатки по восьмому
межреберью до середины белой линии с
последующим проведением вниз и окаймлением
пупка слева), стерномедиастинолапаротомия
(грудина в верхнем углу раны пересекается
поперечно), торакофреноабдоминальный
доступ.

Особенности
наложения паренхиматозных швов:

1.
По отношению к сосудам шов должен
располагаться поперечно. Если рана
проходит параллельно сосуду, шов
накладывают через оба ее края.

2.
Для остановки паренхиматозного
кровотечения целесообразно тампонировать
рану сальником, мышцей или использовать
гемостатические пленки

3.
Швы не должны прорезывать паренхиму.

4.
При затягивании нитей паренхима органов
должна сдавливаться равномерно на всем
протяжении линии шва.

5.
Для проведения нити используют иглу с
загругленным концом, которая не разрезает,
а раздвигает ткань

6.
Количество проколов ткани должно быть
минимальным.

Техника
наложения различных швов печени:

а)
простой узловой шов:
вкол и выкол в паренхиму печени в 2-3 см
от края раны круглой иглой с большой
кривизной изгиба на всю глубину раны.

б)
шов Кузнецова-Пенского:

1.
Всю ткань печени по линии резекции
прошивают двойной нитью П-образным
(матрацным) швом, при этом с каждой
стороны нить не затягивают, а оставляют
длинные петли

2.
После прошивания всей поверхности
оставленные петли нитей рассекают: одну
лигатуру светлую по верхней поверхности,
другую темную – по нижней поверхности.
После такого рассечения образуются
П-образные швы с концами лигатур по
верхней и нижней поверхности.

3.
Концы П-образных швов поочередно
завязывают, при этом вся раневая
поверхность лигируется. Благодаря этому
вся печеночная ткань оказывается
стянутой рядом отдельных обкалывающих
швов над капсулой.

“+”
шва: вся ткань прошивается и перевязывается,
все протоки и сосуды попадают в лигатуру;
“-” шва: путание швов при завязывании.

в)
гирляндный шов Брегадзе:

1.
Используется толстый кетгут и металлические
пуговчатые зонды с ушками (или более
современные гирляндные атравматические
нити с металлической и пластмассовой
оконцовкой).

2.
Нить проводят через отверстия в ушках
и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды
должны располагаться на расстоянии 30
см друг от друга.

3.
После мобилизации участка печени и
выбора предполагаемой линии резекции
вдоль нее через равные промежутки в 2-3
см проводят через всю толщу печени сзади
наперед пуговчатые зонды

4.
Зонды удаляют и на передней поверхности
печени завязывают петлевидные швы,
которые сдавливают все кровеносные
сосуди и внутрипеченочные желчные
протоки

г)матрацные
швы Джордана и Оппеля
– используются при поверхностных
разрывах печени.

Шов
Оппеля:

1.
Ткань печени прошивают П-образными
швами, но шов не завязывают до наложения
следующего стежка

2.
Следующий П-образный шов накладывают
так, чтобы захватить часть предыдущего
стежка

3.
Первый шов затягивают, второй оставляют
не затянутым, накладывают третий шов и
т.д.

Шов
Джордана:
ткань печени прошивают отдельными
двойными лигатурами; соседние нити
сверху и снизу связывают (один узел
сверху, второй снизу) – получается
П-образный шов с двумя узлами.

Остановка
кровотечения при ранениях печени:

а)
перевязка
кровоточащего сосуда в ране:
если рана небольшая отдельные сосуды
захватывают зажимом и перевязывают
кетгутом; если наложить лигатуру на
изолированный сосуд не удается, его
обкалывают и прошивают.

б)
наложение
гемостатических швов печени
(Кузнецова-Пенского, Оппеля, Джордано
и др.). Для предупреждения прорезывания
печеночной ткани используют в качестве
прокладок сальник, глиссонову капсулу
с удаляемого участка печени, серповидную
связку, синтетические материалы

в)
тампонирование
ран печени марлей
(опасно из-за некроза и вторичного
кровотечения при удалении тампона)

г)
способ обработки
раневой поверхности печени акриловым
клеем
под давлением

д)
резекция
поврежденной части печени
(применяется при обширных ранениях)

Резекция
печени.

Показания:
первичный рак, прорастания рака желудка
в печень, краевое расположение
эхинококкового пузыря и обширные
ранения.

Резекция
печени:
а. типичная (анатомическая) б. атипичная
(краевая, клиновидная, поперечная)

а)клиновидная
резекция печени:

1.
Резекцию производят у края печени либо
на ее диафрагмальной поверхности

2.
Предварительно накладывают П-образные
швы по линии, намеченной для резекции

3.
Отступив на 0,5 см от наложенных швов
отсекают клиновидно участок печени.

4.
П-образные швы подтягивают друг к другу

б)краевая
резекция печени
(применяется при краевом расположении
процесса) – принципиально не отличается
от вышеописанной; для удобства закрытия
раневой поверхности оставшемуся дефекту
придают корытообразную форму

в)
типичная
резекция печени (европейский способ):

1.
В области ворот печени препарируют и
перевязывают билиоваскулярные образования
соответстующей доли печени

2.
По линии изменения цвета гильотинным
способом отсекают часть органа с
последующим дополнительным гемостазом
в ране печени.

Остановка кровотечения из печени

Сделано по просьбам студентов назвать
20 способов остановки кровотечения из
печени.

Здесь описано 39 способов, из них 22 – не
швы.

[временный] – означает, что выполняется
для временной остановки кровотечения.

1.[временный] прием Прингла (компрессия
печеночно-двенадцатиперстной связки,
и таким образом, пережатие воротной
вены, печеночной артерии и общего
желчного протока). Полностью кровотечение
не останавливается из-за обратного тока
крови из нижней полой вены по печеночным
венам. Длительность 60 минут, не более
120 минут из-за осложнений (ишемический
некроз).

2. [временный] бимануальное сдавление
паренхимы печени – ассистент двумя
руками сдавливает ткань печени так,
чтобы а) стенки разрывов и трещин сошлись
вместе б) в случае краевой локализации
повреждения передавливает питающие
сосуды, расположенные центральнее.
Длительность 60 минут, не более 120 минут
из-за осложнений (ишемический некроз).

3. [временный] Тампонирование раневого
канала зондом Сенгстакена-Блэкмора
(Sengstaken–Blakemore tube, для остановки кровотечений
из варикозно расширенных вен пищевода)
или зондом Бакри (Bakri
balloon, для остановки маточных
атонических кровотечений). Только
ранения печени с формированием канала
(огнестрел, стрелы лука). Время – 24-72
часа. Затем зонд извлекают и либо ушивают
разрыв либо выполняют сквозное
тампонирование прядью сальника.

4. [временный] Сосудистая изоляция печени.
Показания – ранения внебрюшинного поля
печени с ранением печеночных вен.
Особенность печеночных вен в том, что
они располагаются внутрипеченочно,
внепеченочная часть длиной 0,5-1 см и
хирургически труднодоступна. Вдобавок
к этому кровотечение будет идти фактически
из нижней полой вены, с которой печеночные
вены связаны. Поэтому

1. Выполняется прием Прингла

2. На турникеты берется эпи- и субпеченочный
   отдел нижней полой вены.

3. Канюлируется подвздошная вена

4. Канюлируется воротная вена.

5. Канюлируется яремная вена

6. Устанавливается система экстракорпоральных
   шунтов с перистальтическим насосом,
   так что осуществляется дренаж из нижней
   полой (через подвздошную) и воротной
   вен в верхнюю полую (через яремную)
   вену.

После чего на абсолютно «сухой» печени
осуществляется реконструкция ранения
внебрюшинного поля печени и восстановление
печеночных вен.

Длительность 40-60 минут, не более из-за
осложнений (ишемический некроз). Время
может быть увеличено при выполнении
локальной гипотермии.

5. Аргонплазменная коагуляция
(аргонусиленная коагуляция). Физический
принцип — через зону коронного
электрического разряда пропускают
аргон, получают плазму с высокой
температурой, которая и прижигает ткань.

6. Лазерная коагуляция печени. Физический
принцип — пучок высокоэнергетических
фотонов вызывает коагуляцию ткани.
Пригоден любой лазер от диодного до
углекислотного с мощностью пучка 25 Вт
и более.

7. Коагуляция горячим воздухом. Прибор
по типу паяльного фена, температура
воздуха 110-450 С.

8. Электрокоагуляция. Прибор –
электрокоагулятор. Физический принцип
— ток высокой частоты (0,5-4 МГц) вызывает
коагуляцию ткани.

9. Коагуляция кипящим физ раствором. На
водяной бане кипятится стерильный физ.
раствор. Хирург в тройной перчатке
держит тампон. Тампон обильно смачивается
кипящим физ. раствором и прикладывается
к кровоточащей ране. Рекомендуется
параллельно проводить прием Прингла.

10. Ультразвуковая коагуляция (ультразвуковые
ножницы, УЗ диссектор). Используется
ультразвук высокой интенсивности.
Физический принцип – коагуляция тканей
из-за кавитации.

11. Криокоагуляция. Физический принцип
– низкотемпературная коагуляция ткани
температурой в –78 … -196 С. Используется
жидкая углекислота, жидкий азот.

12. Аппликация фибринового клея. Содержит
фибриноген, фактор свертывания XIII и
тромбин. Образует тромб, идентичный
естественному, катализирует
тромбообразование.

13. Тампонада раны фибриновой губкой
(«Тахокомб» — фирменное название такой
губки Johnson&Johnson).
Содержит фибриноген, фактор свертывания
XIII и тромбин. Образует тромб, идентичный
естественному, катализирует
тромбообразование.

14. Тампонада раны прядью сальника.
Механизм действия – тромбообразование
на брюшине, затруднение оттока крови
из раны.

!!!На фото – селезенка. На печени все то
же самое!!!

15. Тампонада раны кусочком аутомышцы.
Высекают подходящий кусок из мышц
передней брюшной стенки, разминают его
так, чтобы он дал сок и далее несколькими
швами фиксируют его в ране. Принцип
действия – «тканевой сок» содержит
большое количество тканевого
тромбопластина, который катализирует
тромбообразование.

16. Тампонада раны кетгутом. Моток или
мотки кетгута укладывают в рану и далее
несколькими швами фиксируют его в ране
так, чтобы капсула печени над ним
сомкнулась. Принцип действия – инородное
тело катализирует тромбообразование.

17. Эмболизация ветвей печеночной артерии.
Эндоваскулярный метод. Применяется для
купирования гемобилии (внутреннего
кровотечения в желчные протоки).

18. Перевязка собственной печеночной
артерии. Причина – давление в печеночной
артерии (ПА)110-120 мм. Рт столба, тогда как
в воротной вене 10-12 мм. Рт столба,
соответственно, больший объем кровопотери
идет из ПА. Должна быть выполнена
холецистэктомия (a. cystica
!). Летальность 25-30 %.

19. [временный] Тампонада правой печеночной
сумки (ППС). Показания – множественные
разрывы диафрагмальной поверхности
правой доли печени, которые по отдельности
слишком долго ушивать (как правило,
результат тупой травмы). В ППС плотно
набивают тампоны и оставляют так на
24-72 часа. После этого времени их удаляют
и при необходимости ушивают затромбированные
разрывы.

20. Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву.
Показания – множественные разрывы
диафрагмальной поверхности правой доли
печени, которые по отдельности слишком
долго ушивать (как правило, результат
тупой травмы). Правую печеночную сумку
ушивают так, чтобы кровотечение шло в
отграниченное пространство, а не всю
брюшную полость.

21. Пакетирование печени.

Показания – множественные разрывы
диафрагмальной поверхности печени,
которые по отдельности слишком долго
ушивать (как правило, результат тупой
травмы). Первый листок сетки подшивается
к серповидной, венечной связкам
(рассасывающаяся сетка для пластики
грыж (сополимер гликолевой и молочных
кислот). Второй листок подшивается к
забрюшинному пространству по нижней
поверхности печени. Затем по свободному
краю печени эти два листка сшиваются
друг с другом, так, что доля печени
оказывается в мешке из сетки. При этом
стенки разрывов и трещин смыкаются.
Метод может быть дополнен аппликацией
фибриновой губки, фибринового клея на
разрывы, но под сетку.

!!!На фото – селезенка. На печени все то
же самое!!!

22.[Экспериментальный метод, временный]
Вакуумное пакетирование печени.

Швы печени подразделяются на прорезывающиеся
и непрорезывающиеся. Наложение
прорезывающихся швов основано на том,
что кровотечение из печени идет из
трубчатых структур (артерии, вены) и из
паренхимы. При этом большая часть объема
кровопотери идет из сосудов, меньшая
из паренхимы печени. При этом сосуды
эластичны, а паренхима весьма легко
прорезается. Поэтому после прорезывания
и затягивания швов все трубчатые
структуры оказываются стянуты в «пучок».
Эти швы должны накладываться не менее
чем в 2 см от края печени. Непрорезывающиеся
же швы сжимают паренхиму печени за счет
подкладочного материала, который
расположен на поверхности печени.

[Н] — непрорезывающиеся

[П] — прорезывающиеся

23. [Н] «П» образные швы с прокладками
из (сальника, фасции, обрезков сосудистого
протеза, фибриновой пленки). При этом
прокладка предупреждает прорезывание
нитки и способствует лучшей компрессии
ткани печени в районе раны, уменьшая,
таким образом, кровопотерю.

24. [Н] Шов В. В. Иванова (1962), который
предложил накладывать швы через две
полоски изолированного сальника шириной
1—1,5 см, расположенные по краю разрыва.
С помощью толстой круг­лой иглы
кетгутовую лигатуру про­водят через
всю глубину раны, иглу вкалывают через
наружный край одной полоски сальника
и вы­калывают через наружный край
вто­рой полоски сальника. Затем иглу
с той же нитью вкалывают через внутренний
край полоски сальника на этой же стороне.
Нить прово­дят через ткань печени
более поверхностно, чем в первом слу­чае.
Иглу выкалывают у внутрен­него края
полоски. После завязывания узла концы
нити не срезают, а выпол­няют ею второй
шов на расстоя­нии 1,5—2 см от первого.
После затягивания нить не завязывают,
а захлестывают и накладывают следующий
шов. Таким образом, швы располагают по
всему длиннику раны. Для прикрытия самой
раны печени обвивным швом сши­вают
внутренние края полосок саль­ника.

25. [Н] Шов Петрова

Методика его наложения состоит в том,
что сначала с по­мощью длинной круглой
иглы и кетгутовой нити накладывают
П-образный шов (рис. 1), который без
применения большого усилия завязывают
двумя узлами. Концы нитей не срезают.
Затем один из концов нити вдевают в
иглу, прово­дят под дном раны через
толщу органа непосредственно под нить,
лежащую на другой стороне раны (рис.2) и
связывают с ос­тавшимся свободным
концом нити так, чтобы сблизились края
раны (рис.3). Прорезывания шва при этом
не наступает, так как вся нагрузка
равномерно распределяется от центра
наложенного шва.

26. [П] Шов Кузнецова-Пенского

используется специальная игла с двумя
ушками и две нити кетгута, окрашенные
в разные цвета.

Техника выполнения краевого непрерывного
шва по способу Кузнецова и Пенского

1. Нить проводят в виде синусоиды сквозь
всю толщу органа.

2. С каждой стороны органа оставляют
петли нити длиной не менее 10-15 см, которые
фиксируют

зажимами.

3. На диафрагмальной поверхности печени
последовательно разрезают вершины
синусоид,

образованных нитью одного цвета, и
попарно берут их концы на зажимы.

4. На висцеральной поверхности аналогичным
образом пересекают нити другого цвета
и так же

фиксируют их зажимами.

5. Нити подтягивают и завязывают.

При правильном выполнении шва Кузнецова
и Пенского узлы образуются нитью одного
цвета на каждой поверхности печени.

Шов Кузнецова и Пенского представляет
собой комбинацию встречных П-образных
швов.

27. [П] Шов Жордано.

Шов накладывают при помощи иглы с
рукояткой. Рабочая часть иглы выгнута
в виде пологой дуги, а конец ее имеет
форму притуплённого спереди ромба с
ушком для нити в центре. Прокалывая
печень насквозь, игла обратным ходом
захватывает двойную нить и извлекает
ее на противоположную сторону. Наложенные
таким образом лигатуры пересекают и,
туго затягивая, завязывают. В результате
печень оказывается прошитой так же, как
и при метод Кузнецова— Пенского, но
техника наложения шва несколько проще.

28. [П] Шов Овре

Шов Овре. Шов выполняют длин­ной
кетгутовой нитью, двойную пет­лю
которой проводят через всю толщу печени
на равном расстоянии. Свободный конец
нити проводят через петли, расположенные
на поверхности органа, противополож­ной
месту вкалывания иглы. Шов применяют
относитель­но редко, так как он не
обеспе­чивает надежность гемостаза
и равномерное натяжение нити.

29. [П] Шов Лаббокаи Орлова. Отли­чается
от шва Овре тем, что ткань печени прошивают
не двойной, а одинарной длинной лигатурой.
Недостатки шва такие же, как предыдущего.

30. [П] Шов Оппеля. Толстой кетгутовой
нитью накладывают отдельные П-образные
швы, которые немного захо­дят друг за
друга. Шов легко выполним, достаточно
герме­тичен. Недостатком шва является
то, что при его выполнении приходи­тся
делать большое количество проколов
печени.

31. [Н] Шов Замощина. Отдельной кетгу­товой
нитью накладывают блоковидный шов. Оба
его стежка распо­лагают в одной
плоскости. При этом шов равномерно
сдав­ливает ткань печени и не
проре­зается. Его применяют при
резекции печени и при ушивании глу­боких
ран ее паренхимы. Особенно часто этот
шов используют при атипичной (краевой,
клиновидной) резекции печени. При этом
по линии, намеченной для резекции, по
одной из методик накладывают сквозные
швы, проводя их через всю тол­щину
печеночной ткани. После на­ложения
швов, отступя 0,5 см кна­ружи от них,
скальпелем отсекают участок печени,
подлежащий уда­лению. Крупные сосуды
и желчные ходы обшивают и накладывают
лигатуру.

32. [Н] Шов Бетанелли. Для снижения опасности
проре­зывания лигатуры А. Н. Бетанелли
(1954) предложил после наложения П-образного
шва свободные концы кетгутовой нити
сплести в несколь­ко оборотов так,
чтобы длина скру­ченного промежутка
равнялась рас­стоянию между местами
вкалывания и выкалывания на печени. По
краям шов укрепляют отдельными тонкими
нитями.

33. [П] Шов Варламова. Шов накладывают
двойной нитью с помощью прямой иглы.
Одной из нитей, проведенной при первом
проколе, завязывается угол раны. Вторую
нить временно оставляют незавязанной.
При втором проколе, выполненном в
обратном направлении, проводят один из
кон­цов ранее проведенной нити и
одно­временно следующую, третью, нить.
Вторую нить завязывают.

34. [Н] Шов Телкова. Параллельно плос­кости
разреза печени накладывают восьмиобразные
швы, соединенные по поверхности органа
свободными концами нитей. При завязывании
шва сила натяжения распределяется на
большую пло­щадь, в связи с чем
прорезыва­ние шва не наблюдается.

35. [Н] Шов Робинсона—Батчера — отличается
от шва Телкова тем, что при его выполнении
накладывают отдельные восьмиобразные
швы, каждый из которых завязывают
отдельно. Вместо иглы применяют сложенную
вдвое серебряную проволоку, в петлю
которой продевают кетгутовую нить,
после проведения через ткань печени ее
извлекают на противоположной поверхности.

36. [Н] Шов Грицишина.Для наложения
шва используют кетгутовые ленты. Такие
же ленты применяют в ка­честве
прокладки, ими оборачива­ют печень
вдоль линии шва. С помощью желобоватого
зонда, про­веденного через толщу
печени на границе ее предполагаемого
отсе­чения, концы лент-прокладок
скреп­ляют с противоположных сторон.
Зонд, повернутый желобком в сторо­ну
отсечения, является фиксатором и
ориентиром (с ним должны соприкасаться
иглы) при прокалы­вании печени.
При
наложении шва используют две плоские
иглы с кетгутовыми лентами, которые
проводят через ткань печени в
противоположных направлениях на близком
расстоянии одна от другой. Когда конец
одной из игл появляется на противопо­ложной
стороне, на него наматыва­ют ленту
(делают 2—3 витка), после чего иглу
вытягивают до конца. При продвижении
другой иглы витки ленты, сползая с нее,
рас­правляются и эта лента перепле­тается
с лентой, которую проводят в противоположном
направлении, причем это переплетение
происхо­дит в толще печени. Чаще всего
шов применяют в эк­сперименте на
животных.

37. [П] Гирлянд?