Протокол ведения родов при кровотечениях
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
1. Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
5. Катетеризация мочевого пузыря — мочевой пузырь должен быть пустым.
6. Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
8. Обеспечить подачу увлажненного кислорода.
9. Общий анализ крови.
10. Коагулограмма или время свертывания крови.
11. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
12. Установить причину:
— исследовать матку (тонус, ткань);
— осмотр родовых путей (травма).
Шаг 2
Этиотропная терапия
«Тонус» | «Ткань» | «Травма» | «Тромбин» |
Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки | Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях) | Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей | Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы) |
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК.
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств — утеротоников:
Параметры | Утеротонические препараты | |||
Окситоцин | Эргометрин Метилэргометрин | Простагландин F2a (энзапрост) | Мизопростол | |
Начальная доза и способ введения | 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (струйно) | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) | 2,5 мг в/м в мышцу матки | 800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально (редко) |
Повторные дозы | 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин. | 0,2 мг в/м каждые 15 мин. (при необходимости -0,2 мг в/м или в/в (медленно)) каждые 4 часа | 2,5 мг каждые 15 мин. | |
Максимальная доза | Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (20 мг) | |
Опасные побочные эффекты | Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС | Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки | Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза | Озноб |
Противопоказания, предупреждения | — | Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Астма | |
Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников.
Техника
1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
1. Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
2. Опустить головной конец кровати.
3. Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин.
4. Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более — желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены).
5. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг — АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.
6. Продолжить введение кристаллоидов быстро, в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии — 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
7. Развернуть операционную.
Объем инфузионной терапии при ПРК*
Все растворы перед инфузией должны быть согреты.
До 1000 мл без признаков шока | >1000 мл или признаки шока | >2000 мл |
Кристаллоиды до 2000 мл | Кристаллоиды 2000 мл | Кристаллоиды 3000 мл и более |
— | Коллоиды** до 1000-1500 мл | Коллоиды** до 1000-2000 мл |
— | СЗП 1000 мл (при явлениях коагулопатии) | СЗП 1000 мл и более |
— | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 500-1000 мл Гемоглобин ниже 70 г/л Гематокрит ниже 22. Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50×109. Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 1000 мл и более |
* Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом.
**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции).
Критерии инфузионно-трансфузионной терапии:
— гемоглобин не менее 80 г/л;
— тромбоциты > 75×109;
— протромбиновый индекс < 1.5;
— АЧТВ<1.5;
— фибриноген > 1,0 г/л.
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.
8. Провести лабораторные тесты:
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— коагулограмма;
— прикроватный тест на свертываемость.
9. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) — поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
10. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.
11. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения.
Сдавление брюшной аорты.
| — примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку; — точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; — в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку; — другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления; — если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот. |
Шаг 4
Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз).
Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.
1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.
2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:
— атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома;
— отсутствии травм шейки матки;
— отсутствии эффекта от ведения простогландинов.
Шаг 5
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении.
Лапаротомия, повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О’Лири (см. приложение). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки. | |
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (В-Lynch). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов. | |
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл | При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей. При некоррегируемом вывороте матки. Истинном приращении плаценты. | |
Экстирпация матки | При кровотечении и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки. Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты. | |
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий | При атоническом кровотечении и признаках ДВС-синдрома. При коагулопатическом кровотечении. | |
3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста).
5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.
Источник
МКБ
– 10: О72 Послеродовое кровотечение
О72.0 Кровотечение
в третьем периоде родов
Кровотечение в
последовом периоде – это кровотечение
до рождения последа.
Кровотечение в
последовом периоде может быть обусловлено:
нарушением
отделения плаценты;частичным плотным
прикреплением;истинным приращением
плаценты;нарушением
выделения последа, вызванные гипотонией
матки или ущемлением последа;разрывами тканей
родовых путей.
Клинические
симптомы:
Кровотечение,
обусловленное нарушением отделения
плаценты или частичным плотным её
прикреплением характеризуется обильными
кровянистыми выделениями в период,
когда вся плацента находится в полости
матки и признаки отделения плаценты
отсутствуют.
Кровотечение при
разрывах мягких тканей родовых путей
характеризуются появлением ярких
кровянистых выделений сразу после
выделения последа. Несмотря на
кровотечение, матка плотная, хорошо
сократившаяся, введение сокращающих в
матку средств не прекращает и не уменьшает
кровопотерю.
Средняя
продолжительность III периода родов
составляет 6-10 минут. У 3-5% рожениц III
период родов продолжается более 30 минут.
Тактика ведения:
Тактика ведения
III периода родов, как правило, выжидательная.Три признака
отделения плаценты:внезапное излитие
струи крови («кровотечение отделения»);видимое удлинение
пуповины;увеличение высоты
стояния дна матки и её сокращение.
Способствовать
отделению плаценты можно по способу
Брэндо-Эндреуса (осторожная тракция
за пуповину после фиксации матки) или
Креде (элевация матки после фиксации
пуповины).Задержка отделения
плаценты на 30 минут предполагает ручное
отделение плаценты.Задержка отделения
плаценты и кровотечение – предполагает
ручное отделение и выделение плаценты;Безуспешное ручное
отделение плаценты предполагает наличие
патологической плацентации.При тщательном
измерении кровопотери, средняя
кровопотеря, сопровождающая роды через
естественные родовые пути, составляет
500 мл. Кровопотеря при кесаревом сечении
составляет 1000 мл.
Диагноз:
Диагностику
кровотечения, возникшего в результате
задержки плаценты в полости матки,
осуществляют с помощью наружных методов
(признаки Шредера, Чукалова-Кюстнера,
Довженко, Альфельда).
Клинические
рекомендации:
при появлении
кровянистых выделений в последовом
периоде при наличии признаков полного
отделения плаценты приемами Абуладзе
или Креде-Лазаревича выделяют отделившейся
послед;при отсутствии
признаков отделения плаценты и
кровопотере 250-300 мл, показано ручное
отделение плаценты и выделение последа.
После выделения
плаценты вводят сокращающие матку
средства (Окситоцин 10 ЕД или 20 ЕД),
проводят инфузионную терапию и назначают
профилактический короткий курс
антибиотиков (на 24 часа);
при истинном
приращении плаценты ручное её отделение
неэффективно. Необходимо произвести
лапаротомию, надвлагалищную ампутацию
или экстирпацию матки, в зависимости
от места локализации плаценты.
Инфузионная
терапия:
Объем | Инфузионные | ||
<750 | < | Солевые | |
750-1500 | 15-30% | Солевые раствор плазма | |
1500 | 30-40% | плазма солевые раствор эритроциты гемостатические Трансксамовая Атропинин | |
Гемостатическая | |||
Антибактериальная | Метранидозол Цефазолин Линкомицин Амоксицилин/Клавуланат | ||
Лечение проводят
индивидуально, определяя его длительность.
Противоанемическая
терапия:
Препараты железа.
Длительность терапии определяется
индивидуально.
Осложнения.
При кровопотере
возможно развитие ДВС-синдрома.
Прогноз.
Зависит от объема
кровопотери.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
МКБ – 10: О72
Послеродовое кровотечение
О72.0 Кровотечение
в третьем периоде родов
Кровотечение в
последовом периоде – это кровотечение
до рождения последа.
Кровотечение в
последовом периоде может быть обусловлено:
нарушением
отделения плаценты;частичным плотным
прикреплением;истинным приращением
плаценты;нарушением
выделения последа, вызванные гипотонией
матки или ущемлением последа;разрывами тканей
родовых путей.
Клинические
симптомы:
Кровотечение,
обусловленное нарушением отделения
плаценты или частичным плотным её
прикреплением характеризуется обильными
кровянистыми выделениями в период,
когда вся плацента находится в полости
матки и признаки отделения плаценты
отсутствуют.
Кровотечение при
разрывах мягких тканей родовых путей
характеризуются появлением ярких
кровянистых выделений сразу после
выделения последа. Несмотря на
кровотечение, матка плотная, хорошо
сократившаяся, введение сокращающих в
матку средств не прекращает и не уменьшает
кровопотерю.
Средняя
продолжительность III периода родов
составляет 6-10 минут. У 3-5% рожениц III
период родов продолжается более 30 минут.
Тактика ведения:
Тактика ведения
III периода родов, как правило, выжидательная.Три признака
отделения плаценты:внезапное излитие
струи крови («кровотечение отделения»);видимое удлинение
пуповины;увеличение высоты
стояния дна матки и её сокращение.
Способствовать
отделению плаценты можно по способу
Брэндо-Эндреуса (осторожная тракция
за пуповину после фиксации матки) или
Креде (элевация матки после фиксации
пуповины).Задержка отделения
плаценты на 30 минут предполагает ручное
отделение плаценты.Задержка отделения
плаценты и кровотечение – предполагает
ручное отделение и выделение плаценты;Безуспешное ручное
отделение плаценты предполагает наличие
патологической плацентации.При тщательном
измерении кровопотери, средняя
кровопотеря, сопровождающая роды через
естественные родовые пути, составляет
500 мл. Кровопотеря при кесаревом сечении
составляет 1000 мл.
Диагноз:
Диагностику
кровотечения, возникшего в результате
задержки плаценты в полости матки,
осуществляют с помощью наружных методов
(признаки Шредера, Чукалова-Кюстнера,
Довженко, Альфельда).
Клинические
рекомендации:
при появлении
кровянистых выделений в последовом
периоде при наличии признаков полного
отделения плаценты приемами Абуладзе
или Креде-Лазаревича выделяют отделившейся
послед;при отсутствии
признаков отделения плаценты и
кровопотере 250-300 мл, показано ручное
отделение плаценты и выделение последа.
После выделения
плаценты вводят сокращающие матку
средства (Окситоцин 10 ЕД или 20 ЕД),
проводят инфузионную терапию и назначают
профилактический короткий курс
антибиотиков (на 24 часа);
при истинном
приращении плаценты ручное её отделение
неэффективно. Необходимо произвести
лапаротомию, надвлагалищную ампутацию
или экстирпацию матки, в зависимости
от места локализации плаценты.
Инфузионная
терапия:
Объем кровопотери | Инфузионные | |
<750 мл | < 15% ОЦК | Солевые растворы |
750-1500 мл | 15-30% ОЦК | Солевые растворы раствор крахмала плазма |
1500 – 2000 мл | 30-40% ОЦК | плазма солевые растворы раствор крахмала эритроциты по гемостатические Трансксамовая Атропинин |
Гемостатическая | ||
Антибактериальная | Метранидозол Цефазолин 1,0 г Линкомицин 0,6 г Амоксицилин/Клавуланат | |
Лечение проводят
индивидуально, определяя его длительность.
Противоанемическая
терапия:
Препараты железа.
Длительность терапии определяется
индивидуально.
Осложнения.
При кровопотере
возможно развитие ДВС-синдрома.
Прогноз.
Зависит от объема
кровопотери.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
