Протокол при послеродовом кровотечении

МКБ – 10: О72.1 Другие
кровотечения в раннем послеродовом
периоде

Определение

Послеродовое
кровотечение – клинически значимая
кровопотеря, составляющая более 500 мл
при родах через естественные родовые
пути и более 1000 мл при операции кесарева
сечения.

Распространенность
ПРК около 5% всех родов. Несмотря на
усовершенствование методов лечения,
послеродовые кровотечения остаются
ведущим фактором материнской смертности
(15-25%) и тяжелой заболеваемости.

Классификация:

• ранее послеродовое
  кровотечение – в первые 24 часа после
  родов

• позднее послеродовое
  кровотечение – по истечении 24 часов
  послеродового периода.

Факторы риска:

• экстренное кесарево
  сечение

• плановое кесарево
  сечение

• задержка плаценты
  и её частей в полости матки

• медиолатеральная
  эпизиотомия

• оперативные
  вагинальные роды

• затянувшиеся роды
  (более 12 часов)

• крупный ребёнок
  (более 4 кг)

• гипертермия в
  родах.

Проблемы и ошибки
при лечении послеродового кровотечения.

• занижение
  кровопотери из-за смешивания крови с
  околоплодными водами и мочой, впитывание
  в простыни и полотенца, недоучета крови,
  вылившейся в лотки и на пол;

• недооценка
  исходного уровня гемоглобина (женщины
  с выраженной анемией менее устойчивы
  к кровопотере);

• медленно и длительно
  продолжающееся кровотечение может
  остаться незамеченным, пока женщина
  внезапно не окажется в состоянии шока;

• недооценка риска
  послеродового кровотечения (хотя оценка
  риска в антенатальном периоде не всегда
  эффективно выявляет женщин, у которых
  может развиться ПРК);

• недостаточное
  и/или несвоевременное (позднее)
  привлечение помощников из числа опытных
  сотрудников, заведующих отделениями,
  главных специалистов управления
  здравоохранения;

• недостаточное
  количество препаратов крови;

• отказ или задержка
  трансфузии препаратов крови (часто при
  недооценке кровопотери);

• слишком позднее
  начало хирургического гемостаза;

• несвоевременное
  заполнение и некачественное ведение
  медицинской документации.

Способы определения
объема кровопотери:

• визуальный метод
  (ошибка 30%);

• гравиметрический
  метод – взвешивание операционного
  материала (ошибка 15%);

• измерение мерной
  емкостью (кружка, лоток с нанесенной
  градуировкой);

• снижение уровня
  гематокрита менее 10% от исходного;

• по шоковому индексу
  Альговера (отношение ЧСС к систолическому
  АД) (неинформативен при гипертензии).

Этиология.

Причинами
послеродового кровотечения могут быть
расстройства одного из 4 базовых
этиологических процессов, обозначенных
как «4Т»

Этиологические
факторы риска ПРК

В каждом стационаре
необходимо разработать схему привлечения
дополнительного персонала в случае
возникновения тяжелого кровотечения.

Пошаговая терапия
ПРК (при кровотечении без признаков
геморрагического шока).

Шаг 1. Начальная
оценка

Одновременно:

• Мобилизация
  свободного персонала (позвать на помощь:
  опытного акушера-гинеколога, владеющего
  оперативной техникой в полном объеме,
  анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

• Оценка объема
  кровопотери.

• Оценка состояния
  и контроль жизненно важных функций
  организма (АД, пульс, температура,
  частота дыхания).

• Катетеризация
  мочевого пузыря – мочевой пузырь должен
  быть пустым.

• Катетеризация 1
  или 2-х периферических вен для начала
  инфузии кристаллоидов в отношении 3:1
  к объему кровопотери.

• Согревание женщины
  (накрыть одеялом, поменять влажные
  простыни на сухие).

• Определение группы
  крови, резус-фактора, взятие крови для
  анализа на совместимость.

• Установить причину

  • исследовать матку
    (тонус, ткань);

  • осмотр родовых
    путей (травма).

Шаг 2. Этиотропная
терапия

Для лечения атонии
могут быть использованы следующие
группы лекарств – утеротоников:

Бимануальная
компрессия матки

Техника

1. Надев стерильные
   перчатки, войдите рукой во влагалище
   и сожмите руку в кулак.

2. Расположите кулак
   в переднем своде и надавите им на
   переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через
   переднюю брюшную стенку надавите на
   заднюю стенку матки по направлению к
   руке, введенной во влагалище.

4. Продолжайте
   сдавление, пока кровотечение не
   остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся
кровотечении

Одновременно:

• Мобилизация всего
  свободного персонала (позвать на помощь
  дополнительно: заведующего отделением;
  анестезиолога-реаниматолога (если не
  вызван ранее); лаборанта – повторно;
  специалиста, ответственного в стационаре
  за переливание крови).

• Оценка объема
  кровопотери.

• Оценить состояние
  женщины и проводить контроль жизненно
  важных функций организма (постоянный
  мониторинг АД, пульса, температуры,
  частоты дыхания) с ведением карты
  интенсивного наблюдения.

• продолжить введение
  кристаллоидов так быстро, как возможно,
  в отношении 3:1 к объему кровопотери. В
  дальнейшем программа инфузионной
  терапии составляется совместно с
  анестезиологом-реаниматологом.

• Развернуть
  операционную (лучше раньше, чем
  позже).

• Провести лабораторные
  тесты:

  • клинический
    анализ крови (гемоглобин, гематокрит,
    тромбоциты, время свртывания);

  • коагулограмма;

  • прикроватный
    тест на свертываемость.

• Повернуть пациентку
  на бок и согреть (но не перегревать!)
  — поменять влажные простыни на сухие,
  дать дополнительное одеяло.

• Обеспечить подачу
  кислорода через маску со скоростью 8
  л/минуту.

• Обеспечить наличие
  препаратов крови: СЗП, эритромассы в
  необходимом количестве.

Шаг 3. Методы
временной остановки кровотечения.

Внутриматочная
тампонада.

Возможный способ
– введение в полость матки баллонного
катетера, который заполняется 180-360 мл
физиологического раствора. Если процедура
оказалась эффективной и кровотечение
остановилось, катетер может быть оставлен
в полости матки на 12-24 часа.

Сдавление брюшной
аорты.

• примените
  нисходящее давление сложенным кулаком
  брюшной аорты прямо через брюшную
  стенку;

• точка надавливания
  находится прямо над пупком и немного
  левее;

• в раннем послеродовом
  периоде пульсация аорты может быть
  легко определена через переднюю брюшную
  стенку;

• другой рукой
  пальпируйте пульс на бедренной артерии
  для оценки полноты сдавления;

• если пульс
  прощупывается, то давление, оказываемое
  кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4. Лапаротомия
(поэтапный хирургический гемостаз)

1. Повторить инъекцию
   1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку.

2. Наложить
   хирургические компрессионные швы:
   возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).

3. Произвести
   последовательную перевязку сосудов.

Маточных
и яичниковых артерий Внутренних
подвздошных артерий

(с одной или двух
сторон)

4. Произвести
   тотальную или субтотальную гистерэтомию.