Протокол кровотечения в гинекологии
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Категории МКБ:
Обильные и частые менструации при регулярном цикле (N92.0)
Разделы медицины:
Акушерство и гинекология, Урология
Медицинская выставка KIHE 2020
Общая информация
Краткое описание
Кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времени.(ВОЗ, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: «Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)»
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10: N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
Сокращения, используемые в протоколе:
ОМТ – органы малого таза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
АД – артериальное давление
Дата разработки протокола: апрель 2013 года
Категория пациентов: женщины репродуктивного возраста
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Клиническая классификация:
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
1. Лабораторные исследования:
— реакция Вассермана;
— определение группы крови и резус фактора;
— общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, цветовой показатель);
— общий анализ мочи;
— коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы);
— исследование мазков на гонорею, трихомониаз и степень чистоты влагалища.
2. УЗИ женских половых органов.
3. Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием.
4. Гистероскопия.
Дополнительные диагностические исследования:
— определение глюкозы;
— УЗИ щитовидной железы для исключения патологии щитовидной железы;
— ИФА на ИППП;
— определение гормонов щитовидной железы;
— определение гормонов репродуктивной системы.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
— длительные и обильные кровянистые выделения во время менструации (чаще более 7 дней). Кровянистые выделения нерегулярные;
— слабость, головокружение, снижение работоспособности.
Физикальное исследование:
— осмотр в зеркалах;
— определение размеров матки и придатков при бимануальном исследовании.
Лабораторные исследования: общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина (n 110 г/л), эритроцитов (n 3,9 — х 1012/л), гематокрита (n 0,36 л/л).
Инструментальные исследования: УЗИ женских половых органов.
Показания для консультации специалистов:
— Консультация эндокринолога при сопутствующих эндокринных заболеваниях
— Консультация онколога при подозрении на злокачественные процессы (диагностированные новообразования шейки матки, аденокарцинома )
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводиться со следующими заболеваниями:
1. Осложнения беременности:
— Внематочная беременность
— Неполный аборт
— Выкидыш
— Угрожающий аборт
2. Нематочные кровотечения:
— Эктропион шейки / эрозии
— Неоплазии шейки матки / полипа
— Шейки матки или травмы влагалища
— Кондиломы
— Атрофический вагинит
— Инородные тела
3. Воспалительные заболевания тазовых органов:
— Эндометрит
— Туберкулез
4. Миома матки
| ДМК | Осложнения беременности | Нематочные кровотече-ния | Воспалитель-ные заболевания тазовых органов | Миома матки |
| Задержек менструаций не бывает. Кровотече-ния ацикличе-ские. | Кровотечению предшествует задержка менструаций | Пост-коитальные кровотече-ния | Задержек менструаций не бывает | Задержек менструа-ций не бывает. Кровотечения цикли-ческие. |
| Гиперплазия эндометрия по данным УЗИ | Плодное яйцо | Полипы шейки матки, наличие инородного тела. | Признаки хронического эндометрита | ЭХО-признаки миомы матки |
| При гинекологическом осмотре нормальные размеры матки | Матка несколько увеличена, болезненность при вагинальном исследовании. | При осмотре в зеркалах наличие новообразований на шейке матки, атрофических изменений слизистой, инородное тело. | Нормальные размеры матки, гноевидные выделения из половых путей. | Матка увеличена согласно размерам миомы матки. |
| Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует. | Наблюдается болезненность и напряжение мышц передней стенки живота, симптомы раздражения брюшины при внематочной беременности. Схваткообразные боли внизу живота при маточной беременности. | Напряжение мышц переднее стенки живота отсутствует. | Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота обычно с обеих сторон. | Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует. |
| В крови отмечается снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. | В крови отмечается снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. | Возможны снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. | В крови отмечается Лейкоцитоз, увеличенный СОЭ. Показатели гемоглобина и гематокрита в норме. | В крови отмечается снижение гемогло-бина, эритроци-тов, гематокрита |
| Иммунологические реакции на беремен-ность отрицатель-ные. | Иммуноло-гические реакции на беременность положитель-ные. | Иммунологические реакции на беремен-ность отрицательные. | Иммунологические реакции на беременность отрицательные. | Иммунологические реакции на беремен-ность отрицательные. |
Лечение
Цели лечения
При поступлении в стационар основной задачей является нормализация общего состояния, проведение симптоматической терапии, остановка патологической кровопотери с последующей гормональной коррекцией после исключения органической патологии органов малого таза. Гормональный гемостаз проводят у молодых пациенток (до 18 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Стационарное хирургическое лечение (выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба) рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение
Гормональный гемостаз при обильном и частом кровотечении проводится после исключения атипических процессов эндометрия:
— комбинированные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20-30мкг. Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня.
— левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.
Антианемическая терапия для коррекции уровня гемоглобина:
— фолиевая кислота, суточная доза – до 0,005 г (5 таблеток);
— препараты железа.
При нерегулярных менструациях:
— при регуляции цикла КОК
— при необходимости беременности гормонотерапия в I и/или II фазу со стимуляцией овуляции. ГТ в I фазу –эстриол 2мг, во II фазу микронизированный прогестерон 20 0мг. Для стимуляции — кломифен 50-150 мг с 5-9 день менструального цикла.
Другие виды лечения: акупунктура, физиотерапия.
Хирургическое лечение
Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия.
Вопрос о хирургическом лечении в обьеме гистерэктомия (лапароскопическая) должен рассматриваться в ситуациях, когда:
— при злокачественных процессах эндометрия
— при наличии миомы матки и аденомиоза (см. соответствующие протоколы).
Профилактические мероприятия
Регуляция менструального цикла при планировании беременности приёмом КОК в течение 3-х циклов, в последующем 3 цикла прогестагенов во II фазе цикла (дидрогестерон 10 мг х 2 р/с или прогестерон по 100 мг х 2 р/с с 16 по 25 день менструального цикла) регуляция менструального цикла без планирования беременности – КОКи и левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.
Дальнейшее ведение:
— введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы;
— рекомендации по планированию беременности.
Индикаторы эффективности лечения:
— клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, нормализация картины крови);
— восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла);
— восстановление репродуктивной функции женщин.
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: поступление плановое и экстренное.
Показания для экстренной госпитализации: анемизация пациентки, требующая предоставления неотложной медицинской помощи (уровень гемоглобина ниже 80 г/л).
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. «CG44 Heavy menstrual bleeding: Understanding NICE guidance» (PDF). National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). 24 January 2007.
2. Reid P, Mukri F (Apr 23 2005). «Trends in number of hysterectomies performed in England for menorrhagia: examination of health episode statistics, 1989 to 2002-3». BMJ 330 (7497): 938–9. doi:10.1136/bmj.38376.505382.AE. PMC 556338. PMID 15695496.
3. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto A, Grenman S, Kivelä A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavonen J (Mar 24 2004). «Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up». JAMA 291 (12): 1456–63. doi:10.1001/jama.291.12.1456. PMID 15039412.
4. Istre O, Trolle B (August 2001). «Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection». Fertil Steril 76 (2): 304–9. doi:10.1016/S0015-0282(01)01909-4. PMID 11476777.
5. Stewart A, Cummins C, Gold L, Jordan R, Phillips W (January 2001). «The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review». BJOG 108 (1): 74–86. doi:10.1016/S0306-5456(00)00020-6. PMID 11213008.
6. Feig, Robert L. and Nicole C. Johnson. First Aid for the Obstetrics and Gynecology Clerkship. ISBN ISBN 0-07-136423-4.
7. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001017.
8. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Databse Syst Rev. 2000;(4):CD000249.
9. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002126.
- 1. «CG44 Heavy menstrual bleeding: Understanding NICE guidance» (PDF). National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). 24 January 2007.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Тажибаев Ерлан Сабыркулович – кандидат медицинских наук, высшая квалификационная категория, врач отделения гинекологии РГП НЦАГиП, г.Алматы.
Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных доказательной медицины.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
1. Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
5. Катетеризация мочевого пузыря — мочевой пузырь должен быть пустым.
6. Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
8. Обеспечить подачу увлажненного кислорода.
9. Общий анализ крови.
10. Коагулограмма или время свертывания крови.
11. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
12. Установить причину:
— исследовать матку (тонус, ткань);
— осмотр родовых путей (травма).
Шаг 2
Этиотропная терапия
«Тонус» | «Ткань» | «Травма» | «Тромбин» |
Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки | Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях) | Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей | Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы) |
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК.
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств — утеротоников:
Параметры | Утеротонические препараты | |||
Окситоцин | Эргометрин Метилэргометрин | Простагландин F2a (энзапрост) | Мизопростол | |
Начальная доза и способ введения | 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (струйно) | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) | 2,5 мг в/м в мышцу матки | 800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально (редко) |
Повторные дозы | 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин. | 0,2 мг в/м каждые 15 мин. (при необходимости -0,2 мг в/м или в/в (медленно)) каждые 4 часа | 2,5 мг каждые 15 мин. | |
Максимальная доза | Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (20 мг) | |
Опасные побочные эффекты | Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС | Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки | Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза | Озноб |
Противопоказания, предупреждения | — | Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Астма | |
Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников.
Техника
1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
1. Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
2. Опустить головной конец кровати.
3. Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин.
4. Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более — желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены).
5. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг — АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.
6. Продолжить введение кристаллоидов быстро, в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии — 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
7. Развернуть операционную.
Объем инфузионной терапии при ПРК*
Все растворы перед инфузией должны быть согреты.
До 1000 мл без признаков шока | >1000 мл или признаки шока | >2000 мл |
Кристаллоиды до 2000 мл | Кристаллоиды 2000 мл | Кристаллоиды 3000 мл и более |
— | Коллоиды** до 1000-1500 мл | Коллоиды** до 1000-2000 мл |
— | СЗП 1000 мл (при явлениях коагулопатии) | СЗП 1000 мл и более |
— | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 500-1000 мл Гемоглобин ниже 70 г/л Гематокрит ниже 22. Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50×109. Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 1000 мл и более |
* Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом.
**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции).
Критерии инфузионно-трансфузионной терапии:
— гемоглобин не менее 80 г/л;
— тромбоциты > 75×109;
— протромбиновый индекс < 1.5;
— АЧТВ<1.5;
— фибриноген > 1,0 г/л.
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.
8. Провести лабораторные тесты:
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— коагулограмма;
— прикроватный тест на свертываемость.
9. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) — поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
10. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.
11. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения.
Сдавление брюшной аорты.
| — примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку; — точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; — в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку; — другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления; — если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот. |
Шаг 4
Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз).
Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.
1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.
2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:
— атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома;
— отсутствии травм шейки матки;
— отсутствии эффекта от ведения простогландинов.
Шаг 5
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении.
Лапаротомия, повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О’Лири (см. приложение). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки. | |
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (В-Lynch). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов. | |
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл | При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей. При некоррегируемом вывороте матки. Истинном приращении плаценты. | |
Экстирпация матки | При кровотечении и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки. Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты. | |
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий | При атоническом кровотечении и признаках ДВС-синдрома. При коагулопатическом кровотечении. | |
3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста).
5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.
Источник
