Протокол кровотечения в акушерстве

Акушерские кровотечения одно из самых опасных и жизнеугрожающих состояний в современной медицине. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест как в мире (25 %), так и в России. В Республике Татарстан в 2013 г. материнская смертность составила 10,6 на 100 000 живорожденных (6 чел.), от акушерских кровотечений погибло 2 родильницы.

Основными причинами кровотечений являются нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижение сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматические повреждения родовых путей и нарушения в системе гемокоагуляции.

Осложнения и летальность при акушерских кровотечениях связаны с нарушением этапности оказания акушерской помощи, запоздалым неадекватным гемостазом и неверной тактикой инфузионно-трансфузионной терапии. Остается высокой роль ятрогенных факторов, связанных с акушерской агрессией. Это необоснованная индукция и стимуляция родовой деятельности, амниотомия при незрелой шейке матки и, как следствие, кесарево сечение с неадекватной оценкой кровопотери, запрещенные пособия.

Факторами риска кровотечений являются предлежание и вращение плаценты, нарушения в системе гемостаза, длительная родостимуляция, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, возраст матери старше 40 лет, более 3 родов в анамнезе, экстрагенитальные заболевания.

Актуальность проблемы обусловила разработку и внедрение в практическое акушерство в 2014 г. клинических рекомендаций (протокола) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях».

Согласно данному протоколу, основные причины кровотечений определяются по правилу «4 Т»:

• T (tone) нарушение сокращения матки (гипо- или атония);
• T (tissue) задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
• T (trauma) травма родовых путей, разрыв матки;
• Т (trombin) нарушения свертывающей системы крови.

Профилактика послеродового кровотечения у женщин группы высокого риска включает отказ от акушерской агрессии в родах (необоснованные амниотомия и кесарево сечение), введение транексамовой кислоты 15 мг на 1 кг массы тела и современного утеротоника карбетоцина (Пабал).

Данный протокол предусматривает консервативный и хирургический этапы оказания помощи при акушерских кровотечениях.

На первом этапе меры остановки кровотечения включают:

• ручное отделение плаценты и выделение последа при начавшемся кровотечении или через 30 мин после родов;
• ручное обследование послеродовой матки с удалением остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
• наружновнутренний массаж и зашивание разрывов мягких родовых путей;
• назначение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин);
• введение транексамовой кислоты 1000 мг в/в;
• инфузионнотрансфузионную терапию (введение кристаллоидных растворов до 2000 мл, коллоидных растворов препаратов гидроксиэтилкрахмала («Стабизол», «Рефортан», «Венофундин») и модифицированного желатина («Гелофузин») до 500-1500 мл).

Коррекция нарушений параметров гемостаза регламентируется приказами Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и ее компонентов» и от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Основным компонентом при борьбе с коагулопатическим кровотечением является свежезамороженная плазма (СЗП), в которой сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации системы гемостаза. Инфузия СЗП проводится в объеме не менее 1000 мл.

Помимо этого, применяется рекомбинантный VII фактор («Коагил», NovoSeven). При снижении гемоглобина до значений менее 70 г/л показано введение эритроцитарной массы. Криопреципитат и концентрат тромбоцитов назначаются по показаниям.

Стратегия органосохраняющих вмешательств при развившемся кровотечении требует привлечения современных технологий. Ведущую роль в этом комплексе играют малоинвазивные хирургические вмешательства как альтернатива гистерэктомии.

При продолжающемся кровотечении приступают к проведению управляемой баллонной тампонады матки, наложению компрессионных швов по BLynch или Pereira и инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери.

При угрожающем жизни кровотечении и отсутствии эффекта от предыдущих методов переходят к хирургическому лечению лапаротомии с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий.

Необходимо заметить, что широко внедренные в акушерскую практику регионарные методы анестезии (эпидуральная и спинальная) при массивных акушерских кровотечениях не рекомендуются. Методом выбора является ингаляционный наркоз с продленной искусственной вентиляцией легких (при необходимости).

Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществом гистерэктомии при массивном кровотечении является быстрое устранение источника кровотечения. К недостаткам операции относятся потеря матки, необходимость длительной реабилитации, а также перспектива судебных исков по поводу утраты репродуктивной функции.

Основные принципы борьбы с акушерскими кровотечениями должны быть сформулированы следующим образом:

• начинать мероприятия как можно раньше;
• учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
• строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
• комплексно проводить все лечебные мероприятия;
• исключать повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т.д.);
• применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
• своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве;
• не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах.

В последние годы, благодаря применению в акушерстве современных методов остановки кровотечения, крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений, грамотной инфузионно-трансфузионной терапии, удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К таким технологиям относятся аутодонорство, трансфузия свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свертывания («Коагил VII»), использование эфферентных методов.

Строгое следование рекомендациям протокола, применение новейших эффективных методов борьбы с акушерскими кровотечениями позволят практическим врачам сохранить женщине не только жизнь, но и ее репродуктивную способность.

А.Ф. Субханкулова, И.Ф. Фаткуллин

2016 г.

ГОУ ВПО «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

Г. ЕКАТЕРИНБУРГА

ПРОТОКОЛ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В АКУШЕРСТВЕ

, ,

Екатеринбург 2010 г.

, , Обоскалова неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации. Екатеринбург 2010-38 с.

Предлагаемый протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве описывает не только современные методы хирургического и консервативного гемостаза, инфузионно-трансфузионную терапию, но определяет время, темп для проведения каждого мероприятия. Это позволяет реализовать органосохраняющую тактику при кровопотере в акушерстве, оптимизировать тактику интенсивной терапии и применения гемостатических средств. Протокол включает в себя оказание неотложной помощи при послеродовых кровотечениях, отслойке плаценты, эмболии амниотической жидкостью, приведена схема анестезиологического пособия и ведения раннего послеоперационного периода, показания к ИВЛ.

Авторский коллектив: – дмн., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, главный анестезиолог по вопросам акушерства Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга. – к. м.н., главный акушер-гинеколог Управления здравоохранения Администрации Екатеринбурга

– д. м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета

«Мероприятия в борьбе с послеродовыми кровотечениями

должны применяться в определенной последовательности,

начиная с наиболее простых и кончая более

сложными, подчас героическими»

г. г.

Введение

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в мире являются основной причиной материнской смертности в акушерстве и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений ( более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% — на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность преобладают: отслойка плаценты, предлежание плаценты и нарушения в системе гемостаза. Среди приоритетов в разработке протоколов по оказанию неотложной помощи в акушерстве оказание помощи при кровотечении занимает ведущее место.

При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

Принципы организации медицинской помощи при акушерских кровотечениях

1.  Догоспитальный этап

1.Транспортировка на всех этапах в положении «лежа на спине» или «лежа на боку» (особенно для беременных)

2.  Обеспечение венозного доступа в периферическую вену

3.  Введение раствора кристаллоидов в вену

4.  Контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 30 минут

5.  Сообщение в: 1) Акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ), 2) ближайшее родовспомогательное учреждение или Перинатальный центр, куда осуществляется транспортировка пациентки

6.  При послеродовом кровотечении для временной остановки кровотечения:

—  Внутривенное капельное введение окситоцина 10 мг в растворе Рингера

—  Прижатие аорты кулаком

—  Холод на матку на 30-40 минут

—  При отслойке плаценты — введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/кг м. т.) внутривенно медленно

2. Госпитальный этап

Для всех видов кровотечений:

1. После получения информации от «Скорой помощи» — обеспечение:

—  готовности персонала (2 врача акушера-гинеколога, 2 акушерки, 1 врач анестезиолог-реаниматолог, 1 медсестра анестезистка)

—  развернутой операционной

—  набора лекарственных средств

2.  Руководство оказанием помощи осуществляет заведующий родовым отделением, по дежурству – ответственный дежурный врач, при необходимости вызываются заместитель главного врача, заведующий родовым отделением

3.  Организационные мероприятия:

—  Осмотр пациентки, начиная с приемного покоя, проводит бригада дежурных врачей совместно с анестезиологом

—  Дополнительно привлекаются: трансфузиолог, гемостазиолог, врач лабораторной диагностики, хирург и др.).

—  Диагностические и лечебные мероприятия осуществляются параллельно с момента обнаружения кровотечения.

Послеродовые кровотечения

1.  Общие положения

Классификация, кодировка диагноза по МКБ 10

071.2Послеродовый выворот матки

071.3Акушерский разрыв шейки матки

071.4Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

О.72 Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, задержка частей плодного яйца)

О.72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

О.72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

О.72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

О.72.3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Факторы риска послеродового кровотечения

Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери в акушерстве. Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери. Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения.

Мнемотическое обозначение причин послеродовых кровотечений – « 4 Т »

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

—  Отслойка плаценты (OR — 13,0 (7,61-12,9)

—  Предлежание плаценты (OR — 12,0 (7,17-23,0)

—  Многоплодная беременность (OR- 5,0 (3,0-6,6)

—  Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR- 4,0)

Умеренный риск:

—  Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR — 3,0)

—  Принадлежность к азиатской расе (OR- 2,0 (1,48-2,12)

—  Ожирение (ИМТ более 35) – (OR- 2,0 (1,24-2,17)

—  Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

—  Экстренная операция кесарева сечения (OR- 4,0 (3,28-3,95)

—  Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)

—  Индуцированные роды (OR — 2,0 (1,67-2,95)

—  Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)

—  Эпизиотомия (OR — 5,0)

—  Длительные роды более 12 ч (OR — 2,0)

—  Оперативное влагалищное родоразрешение (OR — 2,0 (1,56-2,07)

—  Крупный плод более 4 кг (OR — 2,0 (1,38-2,60)

—  Гипертермия в родах (OR — 2,0)

—  Возраст первородящей более 40 лет (OR — 1,4 (1,16-1,74)

Оценка объема кровопотери

При оценке величины кровопотери чрезвычайно важно ориентироваться на клинико-лабораторные признаки, а не только на визуальную оценку, которая, как правило, весьма субъективна.

К патологической кровопотере следует относить:

—  При родах – более 500 мл.

—  При операции кесарева сечения – более 1000 мл.

Некоторые критерии массивной, критической кровопотери:

—  Более 150 мл/мин

—  Более 50% ОЦК в течение 3 ч

—  Более мл

—  Потребность более чем в 10 дозах эритроцитарной массы в течение 24 ч.

— Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими
нарушениями (артериальная гипотония).

Прогноз кровотечения

Ни один из рутинных коагуляционных тестов не дает надежного прогноза в отношении интраоперационной кровопотери. Имеет значение анамнез и клинические проявления геморрагического синдрома. Повышенную кровоточивость следует ожидать при следующих условиях:

—  При врожденном дефиците факторов свертывания и тромбоцитопатиях

—  Количество тромбоцитов менее 50000 в мкл

—  Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л

—  Увеличение протромбинового времени (МНО) и АПТВ более чем в 1,5 раза выше нормы.

Необходимые лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей

1.  Уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты.

2.  Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), тромбоэластограмма (электрокоагулограмма), время свертывания цельной крови по Ли-Уайт.

3.  Для оценки тяжести шока и тканевой гипоксии – кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме.

4.  Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ.

5.  Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций

6.  Анализ мочи.

7.  При известной врожденной патологии системы гемостаза – определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания (например, фактора Виллебранда).

Профилактика послеродового кровотечения включает:

—  Активное ведение третьего периода родов.

—  Опорожнение мочевого пузыря

—  После выделения последа – бимануальный массаж матки

—  Применение утеротоников:

—  Окситоцин 5-10 ЕД в/в медленно (+ 10 ЕД в/м). Последующая инфузия окситоцина 20-30 ЕД на 500 мл натрия хлорида 0,9% со скоростью 150-200 мл/ч.

—  Метилэргометрин по 0,25 мг в/м, 0,125 мг в/в. К побочным эффектам относятся периферический сосудистый спазм, артериальная гипертензия, тошнота и рвота, в связи с чем препарат противопоказан при преэклампсии и эклампсии, артериальной гипертензии. Может вводиться до 5 доз.

—  Динопростон, энзапрост (15-methyl PGF2 alpha) в матку и /или в/м 0,25 мг. Повторяется через 15 мин до 8 доз. Побочные эффекты, гиперемия, диарея, тошнота и рвота, бронхоспазм, снижение сатурации кислорода. Противопоказан при бронхиальной астме, артериальной гипертензии, суб — и декомпенсированных заболеваниях сердца, легких, печени и почек.

—  Мизопростол мг per rectum. Побочные эффекты и противопоказания аналогичны PGF2 alpha.

При наличии факторов риска послеродового кровотечения в комплекс профилактических мероприятий необходимо включить:

—  При родоразрешении через естественные родовые пути произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/ кг м. т.) внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин в первом периоде родов. При абдоминальном родоразрешении произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/кг) м. т. внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин сразу после поступления беременной в операционную или до транспортировки.

—  После отделения последа повторное введение транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг массы внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин

Кровотечения в родах, превышающие физиологическую кровопотерю, но не более 1500 мл

Первые 30 мин

Общие мероприятия

Определить источник и оценить объем кровопотери. Оценка степени тяжести кровопотери проводится в соответствии с шкалой American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (табл.1).

— Измерить АД и ЧСС:

Критерии артериальной гипотонии — АД систолическое менее 90 мм рт. ст. или на 40 мм рт. ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония — систолическое АД — менее 70 мм рт. ст. (нарушается кровообращение во всех органах).

—  Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.

—  Провести катетеризацию мочевого пузыря.

—  Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.

—  Организовать согревание пациентки.

—  Установить ингаляцию увлажненного кислорода.

—  Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, уровень лактата.

—  Проведение пробы Бакстера.

—  Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор.

—  Начать внутривенную инфузию (кристаллойды: Рингер, Стерофундин и синтетические коллойды: ГЭК, желатин, тетраспан) в максимальном темпе – струйно (Табл.2, рис. 1).

—  Заказать при необходимости компоненты крови (СЗП, эритроцитарная масса).

Таблица №1. Оценка степени тяжести кровопотери

Таблица №2. Характеристика синтетических коллойдов для коррекции гиповолемии при кровопотере