Протокол кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация.
Язвенные кровотечения (острые гастродуоденальные язвенные кровотечения – ОГДЯК) — осложнение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптоматических (стрессовых и НПВП-индуцированных) язв гастродуоденальной зоны.
Неязвенные кровотечения являются осложнением варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и пищевода, синдрома Делафуа.
Диагностика.
Основными задачами диагностики у пациентов с гастродуоденальным кровотечением являются:
- Верификация кровотечения из гастродуоденальной зоны;
- Оценка степени кровопотери и тяжести состояния пациента;
- Эндоскопическая диагностика локализации и характера источника кровотечения, интенсивности кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза и вероятности рецидива кровотечения.
Клинический диагноз гастродуоденального кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и желудка; указание на факт гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования (определение уровня гемоглобина и гематокрита), выделения крови и ее дериватов по назо-гастральному зонду.
Оценка тяжести кровопотери.
Степень кровопотери | Дефицит ОЦК, % | Клинические признаки | Картина красной крови |
I степень (легкая) | < 15 | Ортостатическая тахикардия (↑ЧСС > 20 в мин) | Hb > 100 г/л Ht 40-45% |
II степень (средней тяжести) | 15 — 25 | + ортостатическая гипотензия (↓ АДсист >15 мм рт. ст.) | Hb 80-100 г/л Ht 30-40% |
III степень (тяжелая) | 25 – 30 | Артериальная гипотензия 80 < АД сист < 100 мм рт. ст. Тахикардия > 100 в мин Тахипноэ > 25 в мин Ортостатический коллапс | Hb 80-60 г/л Ht 20-30% |
IV степень (крайне тяжелая) | >30 | Артериальная гипотензия АД сист < 80 мм рт. ст. Тахикардия (ЧСС> 120 в мин) Тахипноэ (ЧДД> 30 в мин) Анурия Нарушение сознания | Hb < 60 г/л Ht < 20% |
Примечание: в ситуациях, когда имеется несоответствие клинических признаков и картины красной крови следует ориентироваться на показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормы.
Все пациенты с верифицированным гастродуоденальным кровотечением подлежат госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации.
В отделении анестезиологии и реанимации пациентам с гастродуоденальным кровотечением устанавливают назогастральный зонд, осуществляют венозный (центральный венозный) доступ, катетеризируют мочевой пузырь.
Все последующие диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне одновременной инфузионной заместительной терапии. Оценка степени кровопотери и определение программы инфузионной заместительной терапии проводятся совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.
Стратегия заместительной терапии острой кровопотери
Степень кровопотери | Объем инфузий по отношению к дефициту ОЦК | Фактический объём инфузии, мл | Качество инфузии (соотношение компонентов) |
I | 100% | 800-1000 | Кристаллоиды (80%)+коллоиды (20%) |
II | 130-150% | 1500-2300 | Кристаллоиды (60%) + коллоиды (20%) + СЗП (20%) |
III | 180-220% | 2700-4000 | Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + СЗП (30%) + эр. масса (20%) |
IV | > 220% | 4000-6000 | Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + СЗП (25%) + эр. масса (25%) |
После восполнения ОЦК уровень гемоглобина должен быть выше 100 г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы производится из расчета, что 1 доза эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л.
Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.
Перед проведением ЭГДС обязательным является промывание желудка через назогастральный зонд «до чистой воды».
В процессе ЭГДС верифицируется локализация источника кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении – вероятность его рецидива.
Противопоказанием к ЭГДС при гастродуоденальном кровотечении является агональное состояние больного — крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного; решение о невозможности выполнения ЭГДС принимается совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.
В случае диагностированной кровопотери легкой степени лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента; при среднетяжелой и тяжелой кровопотере состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.
Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.
Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:
Ia – продолжающееся артериальное кровотечение
lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение
IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы
lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы
IIc — кровотечение остановилось, гематин в дне язвы
III — отсутствуют признаки состоявшегося кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.
В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.
При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов:
1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;
2. аргоно-плазменная коагуляция;
3. эндоклиппирование.
При остановившемся кровотечении (Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения применяют методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или в комбинации).
При эндоскопической картине Forrest IIc проведение превентивного эндогемостаза не показано.
На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива кровотечения. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:
а) кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени на момент госпитализации;
б) эндоскопическая картина Forrest la, lb, IIa;
в) размеры язвенного дефекта в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке – более 1,5 см.
После применения эндоскопических методов остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический контроль. Повторные ЭГДС выполняются вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков рецидива кровотечения. При высоком риске рецидива кровотечения повторные ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 часа. При низком риске рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через 6 часов.
После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд.
Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.
Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:
При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии проводится инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.
При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка, при невозможности выполнения эндогемостаза производится установка зонда Блэкмора.
Остановившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическое лигирование вен пищевода при варикозе III степени; при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем — вен пищевода.
Метод эндоскопического гемостаза при кровотечении из опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается врачом-эндоскопистом сообразно конкретной клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется через 6 часов.
После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен зонд Блэкмора).
Консервативное лечение.
Консервативное лечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями включает в себя: заместительную терапию острой кровопотери (см. выше), введение ингибиторов желудочной секреции, системную гемостатическую терапию.
Терапия ингибиторами желудочной секреции включает в себя введение эзомепразола, омепразола по схеме: 80 мг в/в болюсно, затем — в виде инфузии 8 мг/час в течение 72 часов; затем переход на таблетированные формы данных препаратов в дозировке 40 мг/сут.
Обязательным компонентом системной гемостатической терапии является транексамовая кислота в дозировке до 2 г/сут.
Хирургическая тактика.
Основа хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной и неязвенной этиологии – консервативный гемостаз на фоне динамического эндоскопического контроля и эндогемостаза.
Показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства является продолжающееся кровотечение (в том числе и рецидивное) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза (для кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – при неэффективности гемостаза на фоне установленного зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству проводится на операционном столе, являясь элементом анестезиологического пособия.
Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической терапии.
Срочная операция выполняется в течение 24-48 часов после первичного эндоскопического гемостаза больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии объективных признаков сохраняющегося на фоне консервативного лечения и эндогемостаза высокого риска рецидива кровотечения. Необходимость и возможность выполнения срочной операции определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений язвенной болезни, тяжестью состояния больного по общесоматическому статусу с учетом возраста и сопутствующей патологии. Срочная операция проводится на фоне компенсации постгеморрагических расстройств после предоперационной подготовки.
Объем оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением или экстерризацией кровоточащей язвы.
Объем оперативного вмешательства при неязвенных кровотечениях (продолжающееся кровотечение при неэффективности эндогемостаза), а также при продолжающемся язвенном кровотечении у пациентов крайне высокого операционного риска – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием кровоточащих сосудов на протяжении.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Источник
Полный текст статьи:
Медикаментозная терапия
Одним из первых препаратов, используемым для остановки варикозного кровотечения, был вазопрессин. Он вызывает выраженное сокращение артериол внутренних органов и снижение портального кровотока. Применение вазопрессина приводит к остановке кровотечения в 55 % случаев, но побочные эффекты (ишемия миокарда, снижение сердечного выброса, нарушение ритма сердца, гипертония, гипонатремия и т.д.) наблюдаются у 20-30 % пациентов [1]. В связи с вышеперечисленными побочными эффектами препарат в настоящее время практически не используется. Вводиться он внутривенно в дозировке 0,2-0,4 U/min до остановки кровотечения и 12 часов после, затем препарат отменяется путем постепенного снижения дозы в течение 24-48 часов.
В попытке уменьшить побочные эффекты вазопрессина одновременно с ним назначался нитроглицерин. Так Tsai U.T. et al., сравнивая результаты применения внутривенной инфузии вазопрессина (19 пациентов) и вазопрессина в сочетании с сублингвальным приемом нитроглицерина (20 человек) наблюдал осложнения у 17 больных из первой группы (6 тяжелых) и у 7 пациентов из второй группы (2 тяжелых) [21]. Достоверных различий между числом больных, у которых был достигнут гемостаз, не было.
Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов. В одном из исследований использование этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило достигнуть гемостаза в 80 % случаев, осложнения встречались у 38,8 % больных (6,2 % тяжелые) [4].
Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. В упомянутой нами ранее работе его введение позволило достигнуть гемостаза в 84 % случаев, причем осложнения наблюдались только у 4 человек из 81 [4].
Синтетический аналог соматостатина — октреотид, известный у нас как сандостатин, вводиться внутривенно со скоростью 25-50 mcg в час (иногда сначала назначается болюсно в дозе 50 mcg) до 5 суток. Jenkins et al., сообщает, что октреотид и склеротерапия были одинаково эффективны при варикозном кровотечении, гемостаз был достигнут в 85 % и 82 % случаев, соответственно [11]. Нужно подчеркнуть, что в обеих группах дополнительное использование баллонной тампонады в течение 12 часов для достижения гемостаза не рассматривалось в качестве признака не эффективности вмешательства. Без такого дополнительного лечения кровотечение было остановлено только у 26 % и 18 % больных рандомизированных на склеротерапию или октреотид соответственно. В другом исследовании назначение октреотида, сочетания октреотида с эндоскопической терапией и чисто эндоскопической терапии привело к остановке кровотечения в 69 %, 97 % и 93 % случаев соответственно [16]. Результаты терапии октреотидом широко варьируют, так Silvain, et al., сообщает о достижении гемостаза у 55 % больных получавших его [17], а по данным Sung et al., применение этого препарата эффективно контролировало кровотечение в 84 % случаев [19]. Это вероятно обусловлено использованием разных доз препарата, а также, различной тяжестью лежащей в основе варикозного расширения вен пищевода патологии. На основе метта-анализа исследований посвященных использованию октреотида при остром эпизоде варикозного кровотечения был сделан вывод, что по эффективности он превосходит вазопрессин или терлипрессин и сравним со склеротерапией, однако подчеркнуто, что необходимы дальнейшие исследования для определения дозы, путей введения и длительности применения препарата [2].
Эндоскопическое лечение
Склеротерапия. Старейшим методом эндоскопического лечения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна и выбор зависит от доступности того или иного препарата и личных предпочтений доктора. Как правило, вводиться 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант вначале вводиться в точку вены, которая служит источником кровотечения, а затем систематически инъецируется в каждый венозный столб, начиная с гастро-эзофагиального соединения до средней трети пищевода. Прокол стенки вены иглой может вызвать дополнительное кровотечение, в этом случае рекомендуется провести аппарат в желудок таким образом «тампонируя» им вену на 1-2 минуты.
Классическим доказательством эффективности склеротерапии считается исследование, выполненное Hartigan et al., в котором сообщается о достижении гемостаза при использовании этой методики у 91 % больных [8]. Другие авторы приводят сходные результаты [22].
Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее результаты [20].
Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и пережимает засосанный участок вены. Первое кольцо накладывается на кровоточащую область, затем на каждый венозный ствол, начиная с гастроэзофагиального соединения, а затем в проксимальном направлении по спирали. Гемостаз достигается в до 90 % случаев [18].
Множество исследований было посвящено сравнению эффективности склеротерапии и лигирования с целью остановки кровотечения из вен пищевода. Как отдельные работы [13, 14], так и метта-анализ [12], посвященные сопоставлению данных методик, свидетельствуют о том, что при лигировании реже встречаются осложнения, более низкая смертность и требуется меньше сеансов эндоскопии для достижения результата. Одним из недостатков лигирования может служить плохая видимости в условиях активного кровотечения из-за нахождения устройства для лигирования на конце аппарата.
Наконец метта-анализ 9 исследований посвященных комбинированному применению медикаментозной и эндоскопической терапии в лечении кровотечения при варикозном расширении вен пищевода продемонстрировал существенные преимущества такого подхода [5].
Баллонная тампонада
Данный метод лечения широко описан, наиболее известный тип баллона в России это зонд Блэйкмора. В случае правильной установки баллона кровотечение останавливается в 60-90 % случаев [3], но очень часто возобновляется после его извлечения. Максимальное время нахождения баллона в пищеводе не должно превышать 24 часов.
Хирургическое лечение
TIPS. Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии [15]. Процедуру выполняют под местной анастезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.
Шунтирующие хирургические операции. Эффективность операций такого типа сравнима с таковой для TIPS, но их травматичность гораздо выше, кроме того, развитие энцефалопатии также является серьезной проблемой.
Деваскуляризирующие операции. К ним относятся пересечение пищевода (с помощью циркулярного сшивающего аппарата, т.е. с одновременным наложением анастомоза) и деваскуляризация гастроэзофагиального соединения (пересечение пищевода, сленэктомия и перевязка перегастральных и переэзофагиальных вен). Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного расширения вен пищевода.
Выводы
На основе приведенных выше данных мы считаем оправданной следующую тактику у больных с варикозным расширением вен пищевода:
- Раннее введение вазоактивных препаратов, в условиях России это октреотид, болюсно в дозе 50 mcg и затем инфузия со скоростью 50 mcg в час. Даже если это и не приведет к стойкой остановке кровотечения, то его временное прекращение или даже уменьшение сделает работу эндоскописта на относительно «сухом» поле легче. Введение октреотида должно продолжаться до 5 дней с целью предупреждения раннего рецидива кровотечения, в том числе и после эндоскопического гемостаза.
- Экстренная эндоскопия с лигированием варикозно-расширенных вен пищевода (при отсутствии – склеротерапией). При остановке кровотечения должна быть продолжена эррадикация вен пищевода, с частотой вмешательств 2 раза в неделю. Зонд Блэйкмора может быть полезным дополнением к склеротерапии.
- При продолжающемся кровотечении или его рецидиве в острую фазу – зонд Блэйкмора с продолжением инфузии вазоактивных препаратов.
- При неэффективности или не доступности всего вышеперечисленного — хирургическое лечение.
Не в коем случае не надо забывать о восстановлении объема циркулирующей крови, борьбе с энцефалопатией и декомпенсацией функций печени, также о профилактическом назначении антибиотиков.
Источник
