Протокол акушерские кровотечения 2016

2. Кровотечения в послеродовом периоде

2.1. Гипо-атония матки.

2.2. Задержка в полости матки части последа.

2.3. Разрывы мягких тканей родовых путей.

2.4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х:

О 44 — Предлежание плаценты:

О 44.0 — предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;

О 4.1 — предлежание плаценты с кровотечением.

О 45 — Преждевременная отслойка плаценты

О 45.8 — другая преждевременная отслойка плаценты;

О 45.9 — преждевременная отслойка плаценты неуточненная.

О 46 — Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

О 46.0 — дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;

О 46.8 — другое дородовое кровотечение;

О 46.9 — дородовое кровотечение неуточненное.

О67 — Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированные в других рубриках

О 67.0 — кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

О 67.8 — другие кровотечения во время родов;

О 67.9 — кровотечение во время родов неуточненное.

О 72 — Послеродовое кровотечение

О 72.0 — кровотечение в третьем периоде родов;

О 72.1 — другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

О 72.2 — позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

Кровотечение при предлежании плаценты

Клинические признаки предлежания плаценты:

Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;

Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;

Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;

Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Клинические признаки ПОНРП:

Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);

Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

Признаки страдания плода:

При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

Послеродовое кровотечение

Классификация:

По времени возникновения:

— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;

— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

По объема кровопотери:

— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

Компенсированная	Легкая	Умеренная	Тяжелая
Степень тяжести	I	II	III	IV
Кровопотеря	500-1000 ml (10-15%)	1000-1500 ml (15-25%)	1500-2000 ml (25-35%)	2000-3000 ml (35-45%)
Изменение АД (сист)	нет	умеренное снижение (80-100 мм.рт.ст)	значимое снижение (70-80 мм.рт.ст )	выраженное снижение (50-70 мм.рт.ст)
Симптомы	Учащенное сердцебиение, головокружение, тахикардия	Слабость, тахикардия, потоотделение	Беспокойство, спутанность, бледность, олигурия	Коллапс, анурия, сонливость, нарушение дыхания

Метод измерения кровопотери:

визуально определенная кровопотеря +30% и гравиметрический.

Факторы риска:

— отягощенный геморрагический анамнез;

— антенатальное или послеродовое кровотечение;

— исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

— предлежание плаценты, вращение плаценты;

— длительные роды (особенно с родовозбуждением);

— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения; — многоплодная беременность;

— крупный плод или многоводие;

— повторнородящая (высокий паритет — более 3-х родов); — ожирение (2-3 степени);

— возраст матери старше 40 лет.

Этиология:

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония; T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки; Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:

— остатки плацентарной ткани; — субинволюция матки;

— послеродовая инфекция; — наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

— пальпация матки;

— осмотр последа и оболочек;

— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; — показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);

— УЗИ.

Профилактика послеродового кровотечения:

— активное ведение III периода родов;

— рутинное введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода — 10 ЕД в/м или в/в медленно), у женщин с высоким риском гипотонического кровотечения предпочтительно однократное использование карбетоцина 100 мкг (1 мл) в/м или в/в: во время операции кесарево сечение сразу после извлечения ребенка, желательно до отделения плаценты, при родоразрешении через естественные родовые — сразу же после выделения последа;

— установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;

— введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;

— аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

— интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

Источник

Акушерские кровотечения одно из самых опасных и жизнеугрожающих состояний в современной медицине. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест как в мире (25 %), так и в России. В Республике Татарстан в 2013 г. материнская смертность составила 10,6 на 100 000 живорожденных (6 чел.), от акушерских кровотечений погибло 2 родильницы.

Основными причинами кровотечений являются нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижение сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматические повреждения родовых путей и нарушения в системе гемокоагуляции.

Осложнения и летальность при акушерских кровотечениях связаны с нарушением этапности оказания акушерской помощи, запоздалым неадекватным гемостазом и неверной тактикой инфузионно-трансфузионной терапии. Остается высокой роль ятрогенных факторов, связанных с акушерской агрессией. Это необоснованная индукция и стимуляция родовой деятельности, амниотомия при незрелой шейке матки и, как следствие, кесарево сечение с неадекватной оценкой кровопотери, запрещенные пособия.

Факторами риска кровотечений являются предлежание и вращение плаценты, нарушения в системе гемостаза, длительная родостимуляция, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, возраст матери старше 40 лет, более 3 родов в анамнезе, экстрагенитальные заболевания.

Актуальность проблемы обусловила разработку и внедрение в практическое акушерство в 2014 г. клинических рекомендаций (протокола) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях».

Согласно данному протоколу, основные причины кровотечений определяются по правилу «4 Т»:

T (tone) нарушение сокращения матки (гипо- или атония);
T (tissue) задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
T (trauma) травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) нарушения свертывающей системы крови.

Профилактика послеродового кровотечения у женщин группы высокого риска включает отказ от акушерской агрессии в родах (необоснованные амниотомия и кесарево сечение), введение транексамовой кислоты 15 мг на 1 кг массы тела и современного утеротоника карбетоцина (Пабал).

Данный протокол предусматривает консервативный и хирургический этапы оказания помощи при акушерских кровотечениях.

На первом этапе меры остановки кровотечения включают:

ручное отделение плаценты и выделение последа при начавшемся кровотечении или через 30 мин после родов;
ручное обследование послеродовой матки с удалением остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружновнутренний массаж и зашивание разрывов мягких родовых путей;
назначение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин);
введение транексамовой кислоты 1000 мг в/в;
инфузионнотрансфузионную терапию (введение кристаллоидных растворов до 2000 мл, коллоидных растворов препаратов гидроксиэтилкрахмала («Стабизол», «Рефортан», «Венофундин») и модифицированного желатина («Гелофузин») до 500-1500 мл).

Коррекция нарушений параметров гемостаза регламентируется приказами Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и ее компонентов» и от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Основным компонентом при борьбе с коагулопатическим кровотечением является свежезамороженная плазма (СЗП), в которой сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации системы гемостаза. Инфузия СЗП проводится в объеме не менее 1000 мл.

Помимо этого, применяется рекомбинантный VII фактор («Коагил», NovoSeven). При снижении гемоглобина до значений менее 70 г/л показано введение эритроцитарной массы. Криопреципитат и концентрат тромбоцитов назначаются по показаниям.

Стратегия органосохраняющих вмешательств при развившемся кровотечении требует привлечения современных технологий. Ведущую роль в этом комплексе играют малоинвазивные хирургические вмешательства как альтернатива гистерэктомии.

При продолжающемся кровотечении приступают к проведению управляемой баллонной тампонады матки, наложению компрессионных швов по BLynch или Pereira и инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери.

При угрожающем жизни кровотечении и отсутствии эффекта от предыдущих методов переходят к хирургическому лечению лапаротомии с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий.

Необходимо заметить, что широко внедренные в акушерскую практику регионарные методы анестезии (эпидуральная и спинальная) при массивных акушерских кровотечениях не рекомендуются. Методом выбора является ингаляционный наркоз с продленной искусственной вентиляцией легких (при необходимости).

Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществом гистерэктомии при массивном кровотечении является быстрое устранение источника кровотечения. К недостаткам операции относятся потеря матки, необходимость длительной реабилитации, а также перспектива судебных исков по поводу утраты репродуктивной функции.

Основные принципы борьбы с акушерскими кровотечениями должны быть сформулированы следующим образом:

начинать мероприятия как можно раньше;
учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
комплексно проводить все лечебные мероприятия;
исключать повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т.д.);
применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве;
не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах.

В последние годы, благодаря применению в акушерстве современных методов остановки кровотечения, крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений, грамотной инфузионно-трансфузионной терапии, удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К таким технологиям относятся аутодонорство, трансфузия свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свертывания («Коагил VII»), использование эфферентных методов.

Строгое следование рекомендациям протокола, применение новейших эффективных методов борьбы с акушерскими кровотечениями позволят практическим врачам сохранить женщине не только жизнь, но и ее репродуктивную способность.

А.Ф. Субханкулова, И.Ф. Фаткуллин

2016 г.

Источник

Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)

Шаг 1

1. Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

2. Оценка объема кровопотери.

3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.

5. Катетеризация мочевого пузыря — мочевой пузырь должен быть пустым.

6. Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.

7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

8. Обеспечить подачу увлажненного кислорода.

9. Общий анализ крови.

10. Коагулограмма или время свертывания крови.

11. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.

12. Установить причину:

— исследовать матку (тонус, ткань);

— осмотр родовых путей (травма).

Шаг 2

Этиотропная терапия

«Тонус»

«Ткань»

«Травма»

«Тромбин»

Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки

Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)

Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей

Лапаротомия при разрыве матки

Коррекция выворота матки

Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы)

Антифибринолитики

Рекомбинантный VII фактор крови

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК.

Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств — утеротоников:

Параметры	Утеротонические препараты
Окситоцин	Эргометрин Метилэргометрин	Простагландин F2a (энзапрост)	Мизопростол
Начальная доза и способ введения	10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (струйно)	0,2 мг в/м или в/в (медленно)	2,5 мг в/м в мышцу матки	800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально (редко)
Повторные дозы	20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин.	0,2 мг в/м каждые 15 мин. (при необходимости -0,2 мг в/м или в/в (медленно)) каждые 4 часа	2,5 мг каждые 15 мин.
Максимальная доза	Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина	5 доз (1,0 мг)	8 доз (20 мг)
Опасные побочные эффекты	Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС	Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки	Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза	Озноб
Противопоказания, предупреждения	—	Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца	Нельзя вводить внутривенно. Астма

Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников.

Техника

1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.

2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении

Одновременно:

1. Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

2. Опустить головной конец кровати.

3. Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин.

4. Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более — желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены).

5. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг — АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.

6. Продолжить введение кристаллоидов быстро, в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии — 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

7. Развернуть операционную.

Объем инфузионной терапии при ПРК*

Все растворы перед инфузией должны быть согреты.

До 1000 мл без признаков шока	>1000 мл или признаки шока	>2000 мл
Кристаллоиды до 2000 мл	Кристаллоиды 2000 мл	Кристаллоиды 3000 мл и более
—	Коллоиды** до 1000-1500 мл	Коллоиды** до 1000-2000 мл
—	СЗП 1000 мл (при явлениях коагулопатии)	СЗП 1000 мл и более
—	Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 500-1000 мл Гемоглобин ниже 70 г/л Гематокрит ниже 22. Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50×109. Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л	Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 1000 мл и более

* Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом.

**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции).

Критерии инфузионно-трансфузионной терапии:

— гемоглобин не менее 80 г/л;

— тромбоциты > 75×109;

— протромбиновый индекс < 1.5;

— АЧТВ<1.5;

— фибриноген > 1,0 г/л.

При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.

8. Провести лабораторные тесты:

— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

— коагулограмма;

— прикроватный тест на свертываемость.

9. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) — поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.

10. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.

11. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3

Методы временной остановки кровотечения.

Сдавление брюшной аорты.

Протокол акушерские кровотечения 2016

— примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;

— точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;

— в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;

— другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления;

— если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4

Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз).

Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.

1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.

2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:

— атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома;

— отсутствии травм шейки матки;

— отсутствии эффекта от ведения простогландинов.

Шаг 5

Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении.

Лапаротомия, повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О’Лири (см. приложение).		При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки.
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (В-Lynch).		При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов.
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл		При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей. При отсутствии признаков матки Кювелера. При некоррегируемом вывороте матки. Истинном приращении плаценты.
Экстирпация матки		При кровотечении и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки. При разрыве матки. Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты.
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий		При атоническом кровотечении и признаках ДВС-синдрома. При коагулопатическом кровотечении.

3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
Протокол акушерские кровотечения 2016

4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста).

Перевязка внутренних подвздошных артерий

5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.

Источник