Профилактика послеродового мастита и кровотечения

Профилактика мастита – это меры, которые принимает женщина с целью избежать осложнений во время кормления в виде инфекционного поражения молочной железы. Мастит – инфекционное заболевание с воспалением интерстиция молочной железы, что характеризуетсяется нарушением нормальной функции лактации. Это сопровождается вынужденными мерами переведения ребенка на искусственное питание, что не является оптимальным для его нормального роста и здорового развития. Поэтому знание мер профилактики данной патологии очень важно для предупреждения заболевания.

Профилактика послеродового мастита

Послеродовой мастит – процесс воспаления интерстиция и проток молочной железы, которое возникает в послеродовом периоде и имеет свои особенности течения. В этот период симптоматика мастита может быть очень выражена и процесс имеет, как правило, гнойный характер. В послеродовом периоде матка начинает постепенно сокращаться и приходить в исходную форму, а молочные железы только начинают функционировать. Очень часто в этот период еще в роддоме у женщин возникает послеродовой мастит, что связано со многими причинами. В первую очередь, молочные протоки начинают выделять молоко, количество которого может быть больше, чем необходимо в первые дни жизин ребенка, и происходит его застой. Неправильная техника кормления вызывает образование трещин, которые являются воротами для инфекции, поэтому происходит вторичное инфицирование. Так развивается послеродовой мастит. Очень часто такой мастит плохо поддается коррекции, что также может вызывать воспалительный процесс в матке, который недиагностирован. Поэтому недостаточная инволюция матки в послеродовом периоде или возникновение септических послеродовых осложнений может стать причиной послеродового мастита.

Из этих основных причин выплывают меры профилактики послеродового мастита:

обучение правильной технике первого грудного вскармливания;
тщательный контроль состояния матки в раннем и позднем послеродовом периоде и контроль общего состояния женщины с профилактикой инфекционных осложнений;
раннее приложение ребенка к груди в родовом зале при отсутствии противопоказаний;
сцеживание молока при его излишке в первые дни жизни ребенка для профилактики застоя;
предупреждение переохлаждений и стрессовых ситуаций с целью профилактики нарушений гормонального контроля процесса лактогенеза.

Все эти правила необходимы не только для хорошего самочувствия женщины и профилактики мастита, но и для того, чтобы грудное молоко стало для ребенка доступным постоянным средством питания для обеспечивания нормального развития, роста и защиты.

Профилактика лактационного мастита

Лактационный мастит развивается чаще, чем все другие виды из-за того, что правила правильного грудного вскармливания известны не всем и не все мамы их придерживаются. Верное грудное вскармливание способствует не только питанию и росту ребенка, но и дальнейшему процессу лактогенеза. Кормление новорожденного ребенка необходимо проводить по его желанию, без ночных перерывов. При этом интервал между кормлениями должен составлять не больше трех часов. Такой интервал хорошо влияет не только на ребенка, но и на секрецию молока. В ночное время под действием гормонов гипофиза происходит образование молока в молочных железах, а под влиянием ночных кормлений усиливается выработка гормона окситоцина, который в свою очередь влияет на мышечные волокна молочных ходов и происходит нормальное выделение молока в молочные ходы. Такой процесс происходит в норме, но есть случаи, когда не хватает молока и ребенок докармливается смесями. При этом нормальный процесс образования и выделения молока не происходит и это способствует нарушению процесса лактогенеза. Тогда возникают разные патологическтие состояния в виде лактостаза или в случае инфицирования происходит воспаление молочной железы – мастит. Поэтому важно знать основные принципы правильного грудного вскармливания.

Профилактика мастита при грудном вскармливании следующая:

кормление ребенка за его потребностью, но не менее восьми раз на сутки;
исключение использования других смесей, бутылочек, сосок при отсутствии показаний, что исключает факторы со стороны ребенка в развитии застоя и дальнейшего мастита;
правильный туалет молочной железы перед каждым кормлением – не мыть, не вытерать грудь перед каждым кормлением, достаточно только ежедневного душа – это уменьшать шансы мацерации соска и образования трещин. Также перед и после каждого кормления, сосок нужно вытереть каплей молока;
правильный режим питания и отдыха кормящей мамы предотвращает лактостаз и мастит;
правильная техника кормления ребенка;
избежание переохлаждений;
своевременная коррекция лактостаза и туалет при появлении трещин соска;
при образовании явлений физиологического лактационного криза нужно чаще прикладывать ребенка к груди.

Профилактика лактостаза и мастита должны быть целенаправленными действиями, так как несвоевременно вылеченный лактостаз может быть причиной мастита. Поэтому при появлении очагов застоя молока важно использовать лечебный массаж, физиотерапевтическое лечение и правильный уход за грудью.

Профилактика мастита во время кормления грудью – очень важное задание каждой молодой мамы, ведь от этого зависит здоровье не только ее, но и ребенка. Меры профилактики не настолько сложны, как кажется на первый взгляд, и при условии правильного кормления ребенка и туалета молочной железы можно полностью избежать этого заболевания.

Источник

Многие женщины, кормящие грудью своих детей, скажут, что кормление — самый приятный процесс. Однако наслаждение от кормления может быть омрачено заболеванием — маститом. О том, как возникает мастит и как его не допустить, нам рассказал акушер-гинеколог медицинской клиники «Добробут» Ксения Грищук, (med.dobrobut.com/, (044) 495 2 888).

Мастит — это воспаление молочной железы. Встречается лактационный мастит, который возникает после родов, и мастит, связанный с травмами молочной железы. Мы поговорим о лактационном мастите.

Различают серозный, инфильтративный и гнойный маститы. С первыми двумя стадиями мастита успешно справляются акушеры-гинекологи, гнойный лечится хирургами, путем вскрытия очагов заражения, с обязательным применением антибактериальных препаратов.

Причины мастита

Начинается мастит с лактостаза — застоя молока в протоках. Поскольку молоко у мамы, как правило, жирное, в молочной железе образуется питательная среда для бактерий, которые при неполном сцеживании молока или недостаточном соблюдении гигиенических норм размножаются, и развивается инфекционный процесс.

При развитии мастита играют роль трещины сосков, которые часто появляются из-за неправильной формы сосков (втянутые или уплощенные), вследствие чего ребенок неправильно прикладывается к груди и травмирует сосок и околососковую зону.

Если у кормящей мамы большие молочные железы и молока больше, чем нужно для кормления, из-за недостаточного опорожнения тоже бывает застой и лактостаз.

Бытует мнение, что у женщин, рожавших впервые, развитие мастита возможно из-за нарушения проходимости молочных протоков. Они еще не умеют правильно сцеживать, опорожнять молочную железу.

Хронические очаги инфекции, которые чаще встречаются у женщин более старшего возраста из-за ослабленного иммунитета.

Симптомы лактостаза: локальный дискомфорт, уплотнение молочной железы, бывают болевые ощущения.

Симптомы мастита:

признаки интоксикации: повышение температуры тела (до 40º С при гнойном мастите), головная боль, слабость;

локальные изменения со стороны молочной железы: уплотнения, покраснения, повышение температуры в этой области;

на инфильтративной стадии воспаленные ткани могут быть мягкими на ощупь из-за скопившегося экссудата.

Для того чтобы отличить лактостаз от мастита, а у мастита определить стадию заболевания, требуется консультация специалиста. В зависимости от состояния доктор назначает лечение.

Лечение на этапе лактостаза

Расцеживание. Для того чтобы не допустить развития мастита, важно вовремя справиться с лактостазом. И самый важный момент в лечении — расцеживание с целью активизирования оттока молока и ликвидации застоя.

Народные методы. Важно учесть, что народные методы актуальны на этапе лактостаза или в переходный момент. Если уже развивается мастит, надеяться на народные методы опасно, они могут использоваться лишь в поддержку основному лечению для размягчения ткани и снятия воспалительной реакции кожи. Хорошо зарекомендовали себя:

капустный лист, можно с медом;

чайный гриб — приложить и обвязать «дышащей» тканью;

печеный лук с молоком или со сметаной;

лепешки из ржаной муки, молока и сливочного масла;

сырая свекла с медом (растирают).

Настойка японской софоры — обтирать соски и грудь после опорожнения, несет антибактериальный эффект.

Все продукты для компрессов лучше подержать в холодильнике, поскольку холод при лактостазе приносит облегчение. Наряду с компрессами рекомендуется употреблять витаминные чаи, морсы для повышения сопротивляемости организма инфекции.

Лечение мастита

Если не удается избавиться от лактостаза в течение 3-4 дней, есть все основания предполагать развитие мастита, особенно если при этом повышается температура тела. В этом случае врачи подключают антибактериальную терапию. Как правило, это антибиотики пенициллинового ряда. При благоприятном течении заболевания на фоне принятия антибиотиков пациентке не запрещается поддерживать лактацию. В этом случае либо на время антибактериальной терапии отменяется кормление грудью, либо применяются пробиотики, чтобы снизить влияние антибактериальных препаратов на кишечник ребенка. Если же нет возможности избавиться от мастита, не прекращая лактации, назначаются препараты, подавляющие лактацию и ограничивается потребление жидкости. Если и эти меры не приводят к выздоровлению, лечение уже проводится под наблюдением хирурга. В этом случае проводится исследование молока на наличие бактериального возбудителя и количество лейкоцитов, по этим параметрам делается вывод о том, на какой стадии воспалительный процесс. По результатам анализа подключаются диффузионная противовоспалительная терапия, прекращение лактации или вскрытие гнойных очагов.

При затяжном течении заболевания иногда применяются новокаиновые блокады, чтобы дать возможность пациентке сцедиться без боли, и местный холод для того, чтобы не позволить маститу распространиться. Из медикаментов наряду с противовоспалительной терапией в лечении мастита могут назначаться компрессы на основе мази Вишневского или геля «Траумель». В лечении мастита назначаются также физиотерапевтические процедуры, но только лишь на первых стадиях развития заболевания.

Профилактика мастита:

полное опорожнение молочной железы во время кормления или cцеживание, если ребенок не полностью опорожняет молочную железу. При продуктивном кормлении грудь после должна оставаться мягкой и однородной на ощупь;

правильное прикладывание и сцеживание, чтобы не допустить неполного опорожнения и травмирования сосков и околососковой зоны, при необходимости использование молокоотсоса. Для того чтобы получить опыт правильного прикладывания и сцеживания, стоит обратиться за консультацией к акушеркам либо консультантам по грудному вскармливанию;

кормление по требованию, поскольку такой режим кормления способствует хорошему опорожнению молочной железы;

соблюдение правил гигиены:

ополаскивание, омывание молочной железы прохладной (не холодной и не горячей) водой перед кормлением. После кормления естественной защитой будет выдавливание капли молока и обтирание околососковой области;

чистое и проглаженное хлопчатобумажное белье, которое должно меняться несколько раз в сутки;

использование специальных прокладок, не позволяющих протекать молоку;

своевременное лечение трещин сосков — для этого специалистом назначаются специальные кремы.

Татьяна Корякина

Источник

Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной
железы (МЖ) бактериального характера, развивающееся после родов и
связанное с процессом лактации (МКБ-10:091. Инфекции молочной железы
(МЖ), связанные с деторождением).

Профилактика послеродового мастита и кровотечения

Заболевание может развиваться в родильном доме или после выписки
(«отсроченный»). В настоящее время ПМ развивается преимущественно во
внебольничных условиях на 2–4-й неделе послеродового периода.

Частота ПМ составляет 3–8% от общего числа родов. Частота гнойного
ПМ колеблется от 2 до 11%. Крайне редко развивается мастит во время
беременности (0,1–1% по отношению ко всем больным маститом). В
структуре гнойно-воспалительных заболеваний в гинекологии ПМ достигает
5–65%.

У 90% больных поражается одна молочная железа, причем правосторонний
ПМ встречается в 55%, левосторонний — в 34%, двусторонний — в 10%
случаев.

Основными возбудителями ПМ являются Staphylococcus aureos (70–80%), значительно реже — другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterobacter spp., Escherichia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp.
Золотистый стафилококк является доминирующим возбудителем и в виде
монокультуры или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами
высевается в 88% случаев ПМ.

Этиологическая структура серозного и инфильтративного мастита представлена в табл. 1.

Таблица 1. Этиологическая структура серозного и инфильтративного мастита

В зависимости от стадии развития послеродового мастита выделяют:

патологический лактостаз;
серозный мастит;
инфильтративный мастит;
гнойный
мастит: инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий
(фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромамарный абсцесс),
флегмонозный (гнойно-некротический), гангренозный.

Предрасполагающими факторами к возникновению ПМ являются:

лактостаз;
трещины сосков;
аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);
структурные изменения молочных желез (мастопатия, добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);
гнойный мастит в анамнезе;
снижение иммунной реактивности организма;
пластика молочных желез;
гипер- и гипогалактия;
нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Патологический лактостаз развивается на 2–6-е сутки лактации. Общее самочувствие изменяется мало. Температура тела — 38–38,5 oС.
Наблюдается равномерное нагрубание и болезненность молочной железы при
пальпации. Без стадии патологического лактостаза мастит развивается
редко, но между ПМ и первыми проявлениями серозного мастита может
пройти от 8 до 30 дней.

Серозный ПМ, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38–39 oС,
с ознобом. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость),
появляются постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно
при кормлении ребенка. Больная грудь несколько увеличивается в объеме,
хотя вначале форма ее не меняется. Кожа в области поражения слегка или
умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут
определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы,
плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно
быстро (в течение 1–3 дней) переходит в инфильтративную. Продолжается
лихорадка. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы
пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко увеличиваются
регионарные подмышечные лимфатические узлы. В зависимости от
особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных сил организма и
характера проводимой терапии, длительность этой стадии варьирует от 5
до 10 дней. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его
нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая (в
течение 4–5 дней), иногда бурная динамика процесса — переход серозной
формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную.

Для гнойного мастита характерны высокая температура тела (39 оС
и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной
железы изменяется в зависимости от локализации и степени
распространения процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация
болезненна. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными
подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Преобладающей формой гнойного мастита является
инфильтративно-гнойная, она диагностируется у 2/3 больных. Диффузная
форма характеризуется гнойным пропитыванием тканей без явного
абсцедирования. При узловой форме образуется изолированный округлый
инфильтрат без образования абсцесса.

Абсцедирующий мастит встречается реже. Флегмонозный мастит
представляет собой обширное диффузное гнойное поражение молочной
железы. Он встречается у каждой 6–7-й больной с гнойным маститом и
характеризуется очень тяжелым течением. Отмечаются резкое ухудшение
общего состояния, частые ознобы, повышение температуры тела до 40 оС. Возможна генерализация процесса с переходом в сепсис.

Гангренозный мастит является крайне редкой и очень тяжелой формой
заболевания. Наряду с местными проявлениями определяются признаки
выраженной интоксикации — обезвоживание, гипертермия, тахикардия,
тахипноэ.

Наряду с типичной клиникой серозного, инфильтративного и гнойного
мастита встречаются стертые, субклинические формы заболевания. Они
характеризуются невыраженностью, а иногда и отсутствием отдельных
симптомов, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной
тяжестью процесса. Такое кажущееся благополучие затрудняет
своевременную диагностику и обусловливает недостаточность
терапевтических мероприятий.

Характерной особенностью ПМ в современных условиях является его
более позднее начало, преимущественно после выписки из роддома
(запоздалый, «отсроченный» мастит).

Высокая вирулентность возбудителя, снижение иммунологической защиты,
запоздалая диагностика и неадекватное лечение могут явиться факторами,
способствующими развитию сепсиса (септикопиемии) на почве ПМ.

Специальные методы исследования и диагностические критерии ПМ

Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.
Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х102
КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование
желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для
исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.
Ультразвуковое исследование.
— В норме структура молочной железы однородна. Молочные протоки в виде
эхонегативных образований диаметром 0,1–0,2 см. Поверхностная пластинка
собственной грудной фасции имеет четкие контуры.
— Серозный мастит: утолщение и отек железистой ткани,
участки повышенной эхогенности, нечеткие контуры поверхностной
пластинки собственной грудной фасции.
— Инфильтративный мастит: наличие зон пониженной эхогенности в толще инфильтрата.
— Инфильтративно-гнойный мастит: ячеистое строение инфильтрата.
— Гнойный мастит: появление в зонах пониженной эхогенности очагов
повышенной звукопроводимости неправильной формы, различных размеров.

Лечение

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов
заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных
нарушений, профилактика осложнений.

В период заболевания маститом, независимо от клинической формы,
вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается.
Вопрос о возможности его возобновления после излечения мастита или
прекращения лактации решается индивидуально на основании результатов
бактериологического исследования молока.

В качестве физиотерапии при серозном мастите используют микроволны
дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи, при
инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением
тепловой нагрузки. При гнойном мастите после хирургического лечения
вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, затем
УФ-лучи в субэритемной и слабоэритемной дозах.

Необходимо подавление или торможение лактации. При серозном и
инфильтративном мастите прибегают к торможению лактации, при отсутствии
эффекта от терапии в течение 2–3 сут подавляют лактацию. На подавление
лактации необходимо получить согласие роженицы.

Гнойный мастит является показанием для подавления лактации. Для
торможения или подавления лактации используются бромокриптин (Парлодел)
или каберголин (Достинекс).

Парлодел назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки для торможения лактации
в течение 2–3 дней, с целью подавления — 14 дней. Достинекс для
предотвращения послеродовой лактации назначают по 1 мг однократно в
первый день после родов; для подавления установившейся лактации — по
0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 12 ч в течение 2 дней.

При назначении антибактериальной терапии препаратами выбора являются
пенициллины, цефалоспорины, эффективны также аминогликозиды, макролиды,
линкозиды. Дозы и путь введения указаны в табл. 2.

Кроме того, назначают средства, повышающие специфическую и
неспецифическую иммунную реактивность организма: антистафилококковый
гамма-глобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный и др.

В комплексном лечении с целью профилактики развития кандидоза
рекомендуется назначение противогрибковых препаратов (флуконазол,
нистатин и др.).

Хирургическое лечение обязательно при гнойном мастите. Оперативное
лечение гнойного мастита должно осуществляться своевременно и
рационально. Производят широкое вскрытие гнойного очага с дренированием
при минимальной травматизации молочных протоков. При флегмонозном и
гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

Критериями эффективности комплексной терапии ПМ являются:

улучшение общего состояния больной;
обратное развитие локальных клинических проявлений заболевания;
нормализация температуры тела, показателей крови;
бактериологическая стерильность молока и раневого отделяемого;
предотвращение развития гнойного процесса в молочной железе при серозном и инфильтративном мастите;
заживление ран после оперативных вмешательств;
отсутствие рецидивов гнойного мастита.

Профилактика послеродового мастита

Строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в
родовспомогательном учреждении, личной гигиены роженицей является
основой профилактики ПМ. С этой целью женщин готовят к грудному
вскармливанию во время беременности и в послеродовом периоде, обучают
правильному уходу за молочными железами и сосками, основам правильного
кормления ребенка и сцеживанию молока. В послеродовом периоде проводят
профилактику лактостаза.

Своевременная терапия и профилактика лактостаза включают физические
методы и использование молокоотсосов. Молокоотсос является
патогенетическим средством профилактики и лечения лактостаза как
такового, вне зависимости от его генеза. При этом следует обратить
внимание на необходимость применения молокоотсосов, обеспечивающих
адекватное сцеживание. Желательно, чтобы ручной молокоотсос не
использовал силу пальцев (пальцы быстро устают).

Рис. 1. Клинический молокоотсос Medela Lactina Electric Plus

Наиболее эффективный молокоотсос — клинический, моделирующий
естественный процесс сосания ребенком материнской груди. Молокоотсос
должен: автоматически имитировать трехфазный цикл сосания ребенка;
иметь регулятор уровня разрежения, систему, сбрасывающую вакуум при
достижении опасных значений; быть снабжен клапаном, отделяющим
бутылочку от воронки молокоотсоса, чтобы уровень разрежения не зависел
от заполнения бутылочки и была возможность применять пакеты для сбора и
хранения молока; быть легко разборным для удобного мытья и
стерилизации. Все молокоотсосы Medela соответствуют этим требованиям.

Клинический молокоотсос Medela Lactina Electric Plus (рис. 1)
предназначен для длительной интенсивной эксплуатации. Этот молокоотсос
максимально эффективен и надежен. Достаточно широко используется в
системе ЛПУ Москвы и в системе проката. Молокоотсос имеет автоматически
воспроизводимый трехфазный цикл, имитирующий сосание ребенка, а также
регулировку степени разрежения. Основная, электрическая часть и части,
контактирующие с молоком, полностью разделены. Последние легко
обрабатываются и стерилизуются различными методами, в том числе и
автоклавированием. Таким образом, перенос инфекции полностью исключен.
Контактирующие с молоком части входят в отдельный комплект. Набор может
быть как одинарным, так и двойным (для одновременного сцеживания обеих
молочных желез). Также существуют одноразовые комплекты для сцеживания,
что особенно удобно для условий стационара.

Рис. 2. Клинический молокоотсос Medela Symphony

Клинический молокоотсос Medela Symphony (рис. 2) — новейшая
разработка компании Medela. Эта новая модель, обладая всеми
преимуществами молокоотсосов Medela, является первым клиническим
молокоотсосом, работающим по принципу двухфазного сцеживания. Впервые в
мире имитируются не только три этапа цикла сосания, но и две фазы
кормления: фаза стимуляции и фаза сцеживания. Кроме того, молокоотсос
Symphony создает все условия для максимально эффективного и комфортного
выделения молока, а также имеет микропроцессорное управление,
позволяющее индивидуально подбирать параметры сцеживания.

К ошибкам и необоснованным назначениям следует отнести в лечении ПМ:
1) нерациональное использование антибактериальных препаратов; 2) резкое
ограничение питья; 3) рекомендации продолжения грудного вскармливания;
4) сохранение лактации при гнойном ПМ.

Литература

Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 255 с.
Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М., 1996. 140 с.
Акушерство и гинекология: практические рекомендации / под ред. В. И. Кулакова. М., 2005. 497 с.
Рациональная
фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Серия руководств для
практикующих врачей. Т. IX / под общей ред. В. И. Кулакова, В. Н.
Серова. М., 2005. 1051 с.
Стругацкий В. М., Маланова Т. Б., Арсланян К. Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога. М., 2005. 206 с.

А. В. Мурашко, доктор медицинских наук
И. Е. Драгун, кандидат медицинских наук
Е. Н. Коноводова, кандидат медицинских наук
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва

Источник