Профилактика лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении
Классификация:
По времени возникновения:
— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;
— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.
По объема кровопотери:
— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.
По степени тяжести кровопотери:
| Компенсация | Легкая | Умеренная | Тяжелая | |
| Степень тяжести | I | П | Ш | IV |
| Кровопотеря | 500-1000 ml | 1000-1500 ml | 1500-2000 ml | 2000-3000 ml |
| (10-15%) | (15-25%) | (25-35%) | (35-45%) | |
| Изменение | нет | умеренное | значимое | выраженное |
| АД (сист) | снижение (80-100 мм.рт.ст) | снижение (70-80 мм.рт.ст ) | снижение (50-70 мм.рт.ст) | |
| Симптомы | Учащенное | Слабость, | Беспокойство | Коллапс, |
| сердцебиение, | тахикардия, | спутанность, | анурия, | |
| головокружение, тахикардия | Потоотделение | бледность, олигурия | сонливость нарушение дыхания |
МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:
визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.
Факторы риска:
-отягощенный геморрагический анамнез;
— антенатальное или послеродовое кровотечение;
-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);
— предложение плаценты, вращение плаценты;
— длительные роды (особенно с родовозбуждением);
— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
— многоплодная беременность;
-крупный плод или многоводие;
— повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
— ожирение (2-3 степени);
— возраст матери старше 40 лет.
Этиологии:
Раннее послеродовое кровотечение:
T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.
Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;
— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.
Диагностика:
— пальпация матки;
— осмотр последа и оболочек;
— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
— УЗИ — диагностика.
Профилактика послеродового кровотечения:
активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);
установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;
введение транексамовой кислоты 15 мг/кг ~ женщин с исходными
нарушениями гемостаза;
аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;
интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.
2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:
Цель:
-установить причину кровотечения;
-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
-назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки
Оповещение:
-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.
Манипуляции:
катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.
Исследования:
клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,’ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.
Меры остановки кровотечения:
ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружновнутренний массаж;
ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений параметров гемостаза.
Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового
кровотечения (уровень доказательности А).
| препарат | окситоцин | метилэргометрин |
| Доза и путь введения | 20Ед на 1000мл или | 0,2 мг в/м или в/в |
| 10Ед на 500мл | (медленно) | |
| физиологического | ||
| раствора или раствора | ||
| Рингера в/в, 60 капель в | ||
| минуту. | ||
| Поддерживающая доза | 20 Ед/л или 10 Ед на 500мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту. | повторно 0,2 мг в/м через 15 минут Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа |
| Максимальная доза | не более Зл раствора, | суточная доза 5 доз |
| содержащего окситоцин | (1,0мг) | |
| Противопоказания | быстрое болюсное | гипертензия, |
| введение препарата | заболевания сердца, | |
| преэклампсия |
Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:
+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;
+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);
— продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).
Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).
Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).
Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).
Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).
Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).
Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов.
К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).
Четвертый этап:
Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций
Дата добавления: 2017-11-01; просмотров: 1589; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 9275 — | 7853 — или читать все…
Источник
ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ)
Классификация Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов; Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.
Кровопотеря физиологическую – кровопотеря до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и 1000 мл во время кесарева сечения. патологическую – кровопотеря от 10 до 25 -30% ОЦК или более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения массивную – кровопотеря, превышающая 25 -30% ОЦК. МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ – ГРАВИМЕТРИЧЕСКИЙ.
Степень геморрагического шока Компенсация Степень кровопотери Кровопотеря Легкая Умеренная Тяжелая I II IV 500 -1000 ml (10 -15%) 1000 -1500 (15 -25%) ml 1500 -2000 ml 2000 -3000 ml (25 -35%) (35 -45%) Изменение АД (сист) нет умеренное значимое Выраженное снижение (80 — снижение (70 — снижение (50 100 мм. рт. ст) 80 мм. рт. ст ) -70 мм. рт. ст) Симптомы Учащенное Слабость, сердцебиение, тахикардия, головокружени потоотделение е тахикардия Беспокойство спутанность, бледность, олигурия Коллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания
Факторы риска — Отягощенный геморрагический анамнез; — антенатальное или послеродовое кровотечение; — исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т. д. ); — предлежание плаценты, вращение плаценты; — длительные роды (особенно с родовозбуждением); — миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения; — многоплодная беременность; — крупный плод или многоводие; — повторнородящая (более 3 -х родов); — ожирение; — возраст матери старше 40 лет.
Этиология: T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония; T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; T (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки; T (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.
Диагностика причины кровотечения пальпация матки; осмотр последа и оболочек; осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; показатели гемостазиограммы (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), Dдимер).
Профилактика послеродового кровотечения Активное ведение III периода родов (см. базовый протокол ведения родов) Установка в/в капельной системы и в/в катетера большего диаметра (18 G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения Введение транексама 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза Аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение (см. протокол аутоплазмотранфузии). Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения (см. протокол интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов).
Алгоритм действий при послеродовом кровотечении: Первый этап: установить его причину, предпринять необходимые меры по остановке кровотечения и назначить необходимые обследования. Для определения этиологии кровотечения необходимо обследование целостности стенок послеродовой матки и родовых путей. Действия по диагностике, остановке кровотечения и инфузионной терапии выполняются одновременно с организацией мероприятий по контролю за состоянием пациентки
Оповещение: Вызвать: дополнительную акушерку, второго врача акушера-гинеколога; Вызвать (по громкой связи): анестезиолога, трансфузиолога, лаборанта; Вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови; Назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций; При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога и вызвать хирурга, развернуть операционную.
Манипуляции: внутривенный катетер (два), катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов. Исследования: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), метод Lee White, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора
Меры остановки кровотечения ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), наружновнутренний массаж, зашивание разрывов мягких родовых путей, назначение лекарственных средств для лечения атонии, и коррекция нарушений параметров гемостаза
Утеротонические средства препарат окситоцин дозы 10 Ед в/м или в мышцу матки; 5 Ед в/в струйно; 20 Ед/л или 10 мл на 400 физиологического раствора или раствора Рингера метилэргометрин 0, 125 мг в/в с возможным повторным введением через 5 минут. противопоказания тошнота, рвота, безболезненные сокращения матки, редко встречающийся побочный эффект – водная интоксикация тошнота, рвота, периферический вазоспазм, гипертензия
Второй этап: при продолжающемся кровотечении. Манипуляции: +/- Тампонада матки +/- Компрессионные швы (во время кесарева сечения) Продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки.
Шов по B-Lynch Маточная труба Круглая связка Шов, проходящий позади задней стенки матки Шов, проходящий впереди передней стенки матки 70 мм игла Прокол матки Разрез при КС
Инфузионно-трансфузионная терапия Кровопотеря (мл) До 1000 -1500 -2100 и более Кровопотеря % ОЦК Кровопотеря % массы тела Кристаллоиды (мл) До 15 До 1, 5 15 -25 1, 5 -2, 5 25 -35 2, 5 -3, 5 35 и более 3, 5 и более V кровопотери х 2 1500 -2000 600 -800 12 -15 800 -1200 15 -20 1200 -1500 20 -30 Коллоиды (мл/кг) СЗП (мл/кг) Эр масса (мл) Концентрат тромбоцитов Криопреципитат rf. VIIa Транексамовая кислота 250 -500 и более при Hb
Третий этап: хирургический В случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови
Хирургический этап Лапаротомия Компрессионные швы Перевязка маточных или внутренних подвздошных сосудов Ангиографическая эмболизация Гистерэктомия
Компрессионные швы
Лигирование маточных сосудов Яичниковая артерия Маточная артерия и вена Перевязка маточных артерий имеет преимущества перед лигированием внутренних подвздошных сосудов, заключающиеся в более простой диссекции сосудов, меньшем количестве осложнений, более дистальной окклюзии артерий с меньшим риском повторного кровотечения
Лигирование внутренних подвздошных сосудов Наружная подвздошная артерия требует высокого профессионализма хирурга и связано с риском кровотечения при повреждении подвздошной вены.
Ангиографическая эмболизация. врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру эта методика не используется во всех центрах и требует 1 -2 часа для проведения
Гистерэктомия + быстрое устранение источника кровотечения и владение этой техникой большинством акушеров-гинекологов. — потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции
Четвертый этап: реабилитация лечение постгеморрагической анемии (эритропоэтин; препараты железа в/в; витамины группы В 12 и фолиевая кислота). профилактика возникновения послеродовой недостаточности гипофиза или развития диэнцефального поражения.
Карта наблюдения ДАТА ВРЕМЯ Т, С 39, 5 39 38, 5 38 37, 5 37 36 35 3 3 3 1 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 3 3 2 2 2 1 1 3 ПОДИТОГ АД, мм. рт. ст. (систол. АД) 1 3 3 3 АД систолическое, ПОДИТОГ АД диастолическое, ПОДИТОГ Ps (уд/мин) 130 120 110 105 100 90 80 75 70 60 50 40 3 2 2 1 1 1 2 2 3
ПОДИТОГ ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ (дых/мин) 35 30 25 20 15 10 5 3 3 2 1 1 2 3 ПОДИТОГ ДИУРЕЗ/ВРЕМЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦНС Sp. O 2, % ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ РАСТВОРЫ ВРЕМЯ НАЧАЛА ВВЕДЕНИЯ РАСТВОРА Общее к-во Окситоцин 5 -10 Ед+физ. р-р 1 л Р-р Хартмана, 1 л Физиологический р-р, 1 л Коллоидные р-ры СЗП Эритроцитарная масса Тромбоцитарная масса, криопреципитат, новосэвен Лекарственные средства Время, дозировка и метод введения Общее к-во Метилэргометрин в/м, в/в Окситоцин 5 Ед в/в струйно Энзапрост Мизопростол Другие Дополнительные комментарии Подпись врача:
Источник
