Профилактика кровотечения в родах проводится

Опубликовала inling в группе Кто рожал и хочет родить естественно.

Кровотечения. Их причины и методы профилактики.

Как и обещала, начну потихоньку выкладывать посты про разные акушерские вопросы.

Начну с кровотечений, т. к. в группе Домашние роды такую тему затронули. Напомню, что я врач вполне себе традиционный, поэтому не всегда смогу ответить на вопрос «а как это делается в домашних родах», могу лишь предположить и рассказать, как это делают домашние акушерки в тех странах, где их работа легальна.

Я сразу же исключу кровотечения при преждевременной отслойке плаценты (не важно, предлежащей или нормально расположенной), т. к. эта ситуация выходит за рамки естественных родов и требует однозначного медицинского вмешательства, чаще всего — кесарева сечения.

И для начала расскажу коротко, зачем вообще кровь в родах и какие механизмы её остановки.

Во время родов область плаценты не сокращается. Специальные гормоны блокируют рецепторы плацентарной площадки: вся матка сокращается, а плацента — нет.

Когда рождается ребёнок, матка начинает сокращаться целиком. Есть теория, что толчком к этому служит «опустошение» плаценты (при перетекании крови из неё в ребёнка) и изменение внутреннего давления в матке.

В результате сокращения плацента начинает отслаиваться от стенки матки.

В идеале она отслаивается из центра (как на рисунках слева).

Кровь начинает капать в это пространство и гидравлически отдавливает плаценту от стенки матки, в результате чего она выходит.

Кровопотеря при этом довольно небольшая, мл 100-200 (до 0,3% массы тела женщины, редко — 0,5).

В худшем случае (но это всё равно вариант нормы) плацента отделяется с краю. Тогда кровь вытекает наружу и нет гидравлического выдавливания, она отделяется только за счёт сокращений матки. И в этом случае может быть небольшая кровопотеря, но чаще она всё-таки больше, чем в первом случае.

А теперь о кровотечениях.

Причины их, для лёгкости запоминания, назвали «правилом 4-х Т»:

Первое «Т» — это «тонус». Знаменитые гипотонические кровотечения.

Матка в родах — это мышца. И гипотония возникает тогда, когда мышца устала.

Почему она может устать:

— длительные роды (длительные — это больше 18-20 часов, а не 6-8 часов, как пишут мамы на форуме).

— крупный плод и относительно узкий таз

— стимуляция окситоцином (когда лошадь хлещут плетьми, она бежит быстрее, но потом в какой-то момент падает и дохнет. Кроме того, при введении окситоцина извне по механизму обратной связи перестаёт вырабатываться собственный окситоцин)

— эпидуральная анестезия (она нарушает обратную связь между маткой и мозгом, в результате чего матка просто «перестаёт понимать», что нужно сокращаться)

— длительные потуги (при первых родах, при неудобной позе роженицы, при дистоции плеч и т. п.)

— многоплодие, многоводие (когда матка перерастягивается и нарушается проведение импульса по нервным волокнам)

— физическое истощение женщины (она голодала, не спала перед родами и т. п.)

— крупная или множественная миома матки (миоматозный узел не сокращается и тем самым нарушает все сокращения остальной матки)

— перерастяжение матки у многорожавших.

Соответственно, когда что-нибудь из этого есть, мы боимся гипотонических кровотечений.

«Спасаются» от них окситоцином. Домашние акушерки Канады и Австралии тоже лечат такие кровотечения окситоцином. И, в принципе, они не видят в кровотечениях особой проблемы, т. к. в нормальных родах риск кровотечения — около 5%, а массированного кровотечения — и того меньше.

Если окситоцин не помог (а не помочь он может, в основном. при использовании его до этого в родах, причину я объяснила выше) — там уже проводят более радикальные меры: массаж матки на кулаке, тампонаду, перевязывание маточных артерий, удаление матки. Естественно, это всё можно сделать только в условиях операционной.

Вторая «Т» — это «ткань», т. е. задержка частей последа.

С какого перепугу плацента и другие плодные оболочки вдруг не захотят выходить?

— рубцы на матке (после кесарева и любых других операций, абортов, любых выскабливаний, выкидышей с выскабливанием)

— нарушение инвазии трофобласта (при гормональной терапии выкидышей)

— насильственное отделение не до конца отделившейся плаценты,

— по моим наблюдениям, у многорожавших женщин плацента отделяется медленнее, поэтому для них особенно важно, если нет кровотечения, дождаться самостоятельного отделения плаценты, иначе у них повышен риск субинволюции матки.

Эту «Т» легче профилактировать. Если же аборты-операции-дёрганье плаценты произошло, то иногда помогает тот же окситоцин (он выдавливает части последа), либо приходится выскабливать матку (или удалять её, если плацента совсем уж глубоко вросла).

Третья «Т» — это «травма». Чаще всего она касается шейки матки и промежности.

Причины травм:

— слишком быстрые роды (в т. ч. и стимулированные)

— слишком крупный ребёнок

— неудобная поза в родах (на спине риск травмы во много раз выше, т. к. выходящий младенец давит на промежность, разрывая её кзади)

— искусственно-вызванные травмы (растягивание шейки матки руками, эпизиотомия, наложение акушерских щипцов).

Тут всё просто: зашиваем место травмы, и кровотечение прекращается. Одна из двух известных мне смертей женщин при домашних родах произошла как раз по причине травмы мягких тканей. Насколько я знаю, там были сольные роды, и зашивать женщину было некому.

И четвётрая «Т» — это «тромбин», т. е. кровотечение, связанное с нарушением свёртываемости крови.

Это нарушение может быть:

— врождённым (и об этом обычно женщина либо знает до беременности, либо узнаёт в процессе беременности, во время обследования),

— ятрогенным (т. е. вызванным медикаментозными вмешательствами: многочисленными гепаринами-аспиринами-курантилами во время беременности).

Лечится оно инъекциями веществ, улучшающих свёртываемость крови, переливанием крови. Но проще выявить эти особенности на обследовании во время беременности и профилактировать их. Иногда вторичная гипокоагуляция возникает при обильном кровотечении, вызванном другими факторами (когда истощаются механизмы борьбы с кровотечением).

Отдельно про «выдёргивание плаценты».

Вообще, если делать его «по уму», то её вытягивают, когда уже появились признаки отделения плаценты. Вытягивают потому, что, вроде как, это позволяет уменьшить кровопотерю (чем быстрее сократится матка, тем меньше сосуды плацентарной площадки останутся открытыми). Однако не стоит забывать про остальные оболочки и всякие добавочные дольки, которые могут остаться незамеченными. А также про владение акушеркой техникой «выдёргивания». При неумелом обращении повышается риск как задержки частей последа (а оная задержка может привести не только к кровотечению, но и к эндометриту в послеродовом периоде) и ущемления последа в шейке матки.

Короче, кровопотеря непосредственно в родах уменьшается, но повышается риск осложнений в послеродовом периоде.

Поэтому лично себе я б не разрешила дёргать плаценту. Но тут личное дело каждого. У нас в роддоме дают подписать согласие на способ ведения третьего периода родов.

Ещё важная на мой взгляд деталь.

Кровопотеря в родах — это норма. Если она в пределах допустимой — это даже хорошо. Потому что если кровь не вытекает наружу, она копится внутри матки и является хорошей средой для развития инфекции. Особенно если был безводный период дольше 12 часов. Кровь нужна, чтобы смыть всех попавших в матку микробов, частички последа, которые неминуемо будут, особенно при активном третьем периоде. Поэтому до определённого момента отношение к ней должно быть спокойное и радостное

Желаю всем лёгких и естественных родов.

Если будете где-нибудь цитировать, упомяните, пожалуйста, что автор статьи — я, Шадрина Нелли Сергеевна, врач акушер-гинеколог.

При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты, которая называется плацентарной площадкой. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра, либо с ее края.

Если вначале отслаивается центральная часть плаценты, то между отделившимися участками и стенкой матки образуется скопление крови — ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки. Окончательно отделившаяся плацента рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки.

Плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка располагается снаружи, децидуальная — внутри). Вывернутые оболочки располагаются на стороне материнской поверхности плаценты. Если отделение начинается с периферии плаценты, обычно с нижнего края, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. С каждой схваткой отслаиваются все новые, расположенные выше участки плаценты.

После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочки, которые тоже отделяются от матки. Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед, расположение оболочек сохраняется в том виде, в котором они находились в матке (водная — внутри, децидуальная — снаружи). Такое отделение плаценты встречается реже.

Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения рецепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома.

Кровопотеря до 0,5% от массы тела считается физиологически допустимой в родах. Объем кровопотери более этого показателя следует считать патологическим, а кровопотеря от 1% и более квалифицируется как массивная. Критическая потеря крови — 30 мл на 1 кг массы тела.

Профилактика акушерских кровотечений:

$Профилактика кровотечений до беременности

$ Выявление беременных группы риска по

развитию кровотечений.

$ Коррекция экстрагенитальной патологии.

$ Профилактика и лечение гестозов.

$ Коагулологический мониторинг беременных с

риском развития хронического ДВС синдрома

$ Госпитализация беременных группы риска по

развитию кровотечений в крупный

акушерский стационар.

$ Снижение частоты КС

Профилактика кровочетений в родах:

аРациональная подготовка организма

беременной к родам

aПрограммированные роды

aАдекватное обезболивание родов и

акушерских операций

aПрофилактика и лечение аномалий

родовой деятельности

a100% профилактика кровотечения в

конце II периода родов

aРациональное ведение III периода родов

aСовершенствование техники кесарева

сечения

Основные принципы предупреждения массивных кровопотерь у родильниц

¾Рациональная акушерская тактика

ведения беременности, родов и раннего

послеродового периода

¾Грамотное проведение инфузионно-транс-

фузионной терапии при начавшемся

кровотечении

¾Совершенствование организации работы

акушерских стационаров в плане профи-

лактики и лечения массивных кровопотерь

Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов Грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20 — 30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения увеличивается. С целью профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно вводят 1 мл 0,02% метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20 — 25 мин после рождения плода внутривенно вводят 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы, если еще через 10—15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).

Билет 22

Планирование семьи. Классификация контрацептивов, механизм действия, показания, противопоказания. Диспансерное наблюдение.

Несмотря на достигнутый прогресс в технологии контрацепции второй половины XX столетия, планирование семьи остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. В 1952 г. была создана Международная Федерация планирования семьи (МФПС), являющаяся крупнейшей неправительственной организацией, имеющей консультативный статус при экономическом и социальном совете ООН. МФПС охватывает своей деятельностью более 134 стран мира, в которых созданы службы планирования семьи.

«Планирование семьи» — в соответствии с определением ВОЗ, включает комплекс мероприятий, способствующих решению одновременно нескольких задач:

· избежать наступления нежелательной беременности;

· иметь только желанных детей;

· регулировать интервал… между беременностями;

· контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей;

· устанавливать число детей в семье.

Практическому решению этих задач служат санитарное просвящение и консультирование по вопросам планирования семьи и брака, медико-генетическое консультирование.

Немаловажная роль принадлежит методам контрацепции, применение которых позволяет регулировать рождаемость, главным образом, путем предупреждения нежелательной беременности, что позволяет снизить материнскую смертность от искусственных абортов на 25-50%.

Существующие в настоящее время контрацептивные средства принято классифицировать следующим образом:

1. традиционные методы контрацепции:

o барьерные (или механические),

o спермициды (или химические),

o ритмические (или биологические),

o прерванное половое сношение;

2. современные методы контрацепции:

o внутриматочная,

o гормональная.

Особым видом регулирования рождаемости является добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), характеризующаяся необратимостью.

Контрацептивные средства должны отвечать изложенным ниже требованиям:

· обладать высокой контрацептивной эффективностью,
· не оказывать патологического воздействия на организм женщины и полового партнера,
· не иметь тератогенного действия на последующее потомство,
· быть простыми в употреблении,
· обладать обратимостью действия (т.е. обеспечивать временную стерильность),
· являться доступными и недорогими, а также эстетичными и конфиденциальными.

Контрацептивную эффективность (надежность) средства принято определять с помощью индекса Перля (коэффициент беременности, R), который расчитывают по формуле:

R = количество зачатий х 1200/время наблюдения (мес)

Данный показатель отражает количество беременностей, наступивших в течение года среди 100 женщин, использующих конкретное контрацептивное средство: чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность средства.

КОК:

Механизм действия оральных контрацептивов заключается в подавлении гонадотропной функции гипоталамо — гипофизарной системы, включая в себя торможение синтеза ЛГ и ФСГ, что приводит к блоку овуляции. Прогестагенный компонент оральных контрацептивов, воздействуя на цервикальную слизь, значительно повышает вязкость последней, делая пассаж сперматозоидов практически невозможным. Одновременно с этим в эндометрии наблюдаются мозаичные изменения, он претерпевает секреторную трансформацию, переходит в состояние «Гранулярной регрессии», что затрудняет оплодотворение.

Противопоказания

§ Беременность или подозрение на беременность

§ Грудное вскармливание считалось противопоказанием в 70х годах 20го века, считалось, что гормональные препараты могут уменьшить количество молока, однако возможен приём мини-пили. В данный момент комбинированные оральные контрацептивы можно принимать после того, как лактация установилась[15]

§ Заболевания печени и сердечно-сосудистой системы (тромбоз, инфаркт, инсульт)

§ КОК противопоказаны курящим женщинам старше 35 лет

§ Диабет

§ При сильных мигренях и повышенном артериальном давлении

§ Рак молочной железы

Внутриматочные:

Механизм контрацептивного действия гормон-содержащей внутриматочной системы достигается следующими путями:

1. Предупреждение пролиферации эндометрия [17]
Внутриматочное введение ЛНГ подавляет рост эндометрия [5]. Через несколько недель после введения Мирены в полость матки, железы эндометрия начинают атрофироваться, строма отекает, слизистая истончается и эпителий становится неактивным. Сосудистые изменения характеризуются истончением стенок артерий, супрессией спиральных артериол и капиллярным тромбозом [17]. Воспалительная реакция характеризуется повышением содержания нейтрофилов, лимфоцитов, плазменных клеток и макрофагов. Может иметь место некроз стромы.

Морфологичекие изменения эндометрия формируются к 3 циклу после введения и остаются постоянными в течение всего периода использования [11]. Как результат супрессии, вызванной локальным действием гестагена, эндометрий становится резистентным к действию эстрогенов. Поэтому менструальная кровопотеря значительно уменьшается или может прекратиться.

После удаления гестаген-содержащей внутриматочной системы, морфологические изменения эндометрия возвращаются к исходным и через месяц менструальный цикл восстанавливается [10].

2. Увеличение вязкости цервикальной слизи [9]
Barbosa et аl. (1990) предположили, что продукция цервикальной слизи под действием ЛНГ уменьшается [5]. Дальнейшие исследования показали, что повышение вязкости цервикальной слизи происходит за счет увеличения содержания в ней муцина, альбумина и IgG. Вследствие чего, пассаж и миграция сперматозоидов через матку и фаллопиевы трубы снижается или становится невозможной [9].

Также есть основания полагать, что ЛНГ или его метаболиты способны оказывать прямое воздействие на сперматозоиды, изменяя их функциональную способность.

3. Подавление овуляции
После введения ВМС происходят изменения функции яичников, хотя через год использования в большинстве случаев (85%) сохраняются овуляторные циклы [3].

Влияние ЛНГ на функцию яичников индивидуально и зависит от уровня гормона в плазме [10]. Так, после введения Мирены 20 мкг ЛНГ ежедневно освобождается. Измерение концентрации эстрадиола и прогестерона показало, что большинство женщин, использующих ВМГС Мирену, имеют нормальные овуляторные циклы.

В случаях ановуляции ингибируется продукция эстрадиола, а при сохраненной овуляции контрацептивный эффект дополняется формированием неполноценной лютеиновой фазы [5].

К уменьшению менструальной кровопотери приводит формирование тонкого эндометрия, резистентного к стимуляции эстрогенами.

Показания:

· контрацепция (предупреждение беременности);

· меноррагия (чрезмерное менструальное кровотечение);

· защита от гиперплазии эндометрия во время проведения заместительной терапии эстрогенами.

· Противопоказания:
Мирену не следует использовать при любом из перечисленных ниже состояний:

· установленная или предполагаемая беременность;

· рак матки или шейки матки или подозрение на него;

· дисплазия шейки матки с атипией (изменения клеток шейки матки);

· аномалии шейки или тела матки, в т.ч. обусловленные фибромиомой, ведущие к деформации полости матки;

· влагалищное кровотечение неясного происхождения;

· воспалительные заболевания органов малого таза;

· инфекции нижних отделов мочеполового тракта;

· цервицит (инфекция шейки матки);

· послеродовый эндометрит (послеродовая инфекция матки);

· инфекция матки после аборта (септический выкидыш) в течение 3 последних месяцев;

· заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к инфекциям;

· острые заболевания или опухоли печени;

· рак молочной железы;

· индивидуальная непереносимость (в т.ч. гиперчувствительность в анамнезе) компонентов ВМС Мирена.

КОК

При пользовании КОК рекомендуется посещать врачебный кабинет ежегодно.
Через 3 месяца после начала приема КОК женщине настоятельно рекомендуется нанести повторный визит к врачу.

Женщине рекомендуется обращаться к врачу в любое время при возникновении каких-либо побочных эффектов или других проблем, связанных с приемом контрацептива, либо если она изъявит желание сменить данный метод контрацепции на другой.

ВМС

Женщине рекомендуется показаться врачу после завершения первого месячного цикла или через 3-6 недель после установки ВМС.

Женщине рекомендуется обращаться к врачу в любое время при возникновении каких-либо побочных эффектов или других проблем, связанных с приемом контрацептива, либо если она изъявит желание сменить данный метод контрацепции на другой.

Если для данного класса ВМС характерна высокая частота самопроизвольного изгнания из полости матки, то в этом случае женщине может потребоваться посещать кабинет врача более часто.
Женщине следует вновь посетить врачебный кабинет по истечении срока службы спирали.